鄧仲存 王勇 邱志鋒 馬瑞芳 康崇梅 付明華

【摘要】目的：探討白眉蛇毒凝血酶和咪一瑞合劑防治高血壓腦出血微創(chuàng)穿顱術(shù)后二次出血的臨床應(yīng)用價值。方法：選取2012年12月-2017年12月入住我院具有高血壓患者234例，隨機(jī)分為兩組：治療組117例，術(shù)中用生理鹽水做為沖洗液，術(shù)后用烏拉地爾100mg以生理鹽水稀釋到50ml微量泵注射，控制血壓于140～160/90～100mmHg的范圍;對照組117例，術(shù)中用生理鹽水100ml+白眉蛇毒凝血酶2kU配置沖洗液，術(shù)后用咪達(dá)唑侖100mg+瑞芬太尼0.5mg以生理鹽水配制成50ml，微量泵注射給藥，根據(jù)把血壓控制于90～120/60～90mmHg的范圍為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整泵藥速度。結(jié)果：治療組術(shù)后24h內(nèi)二次出血33例（28.2%），死亡37（31.6%）;對照組二次出血10例（8.5%），死亡15（12.8%）。對照組對比治療組，二次出血和死亡率明顯降低，差異有統(tǒng)計血意義（p<0.01）。結(jié)論：白眉蛇毒凝血酶和咪一瑞合劑防治高血壓腦出血微創(chuàng)穿顱術(shù)后二次出血的，臨床效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】白眉蛇毒凝血酶;咪一瑞合劑;微創(chuàng)穿顱術(shù);高血壓腦出血

高血壓腦出血在是中老年人群發(fā)病率特別高的一種常見疾病，并且在腦中風(fēng)患者中約占80%-85%，發(fā)病后高達(dá)40%～50%的病死率為其特點(diǎn)。目前治療高血壓腦出血的方法中，清除腦葉內(nèi)血腫的微創(chuàng)穿顱手術(shù)治療是降低腦細(xì)胞的繼發(fā)性損傷和改善腦出血預(yù)后的良好手段，但微創(chuàng)穿顱手術(shù)的第一個缺點(diǎn)是術(shù)中無法直視下明確的處理血腫腔內(nèi)的出血點(diǎn)，術(shù)中清除部分血腫后，血腫腔內(nèi)存在低壓和空位引發(fā)二次出血;第二個缺點(diǎn)是手術(shù)時間短，麻醉師用藥量少，患者體內(nèi)藥物代謝快，術(shù)后躁動導(dǎo)致血壓波動較大，二者均是術(shù)后二次出血的風(fēng)險因素，并且直接影響對患者的治療和預(yù)后。因此，控制高血壓腦出血微創(chuàng)穿顱術(shù)術(shù)中出血和控制術(shù)后躁動以維護(hù)血壓安全平穩(wěn)成為首要問題。我院自2012年以來，對收治的117例高血壓腦出血患者，應(yīng)用白眉蛇毒凝血酶和咪一瑞合劑聯(lián)合防治微創(chuàng)穿顱術(shù)后二次出血，效果顯著，方法安全，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年12月2017年12月入住我院具有高血壓患者234例，隨機(jī)分為兩組：治療組117例，男70例，女47例;平均（69.5±5.49）歲;腦葉出血98例（83.7%），平均（50±12.4）m1小腦出血2例（1.7%），平均（13±2.3）ml，腦室出血17例（14.5%）;對照組117例，男68例，女49例;平均（68.1±5.3）歲;腦葉出血96例（82.1%），平均（48±14.3）m1，小腦出血3例（2.5%），平均（12±2.0）m1，腦室出血18例（15.5%）。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義平均（p>0.05）。

1.2方法

1.2.1術(shù)中處理方法

根據(jù)患者頭顱CT片上血腫最厚層面為穿刺平面，血腫中心為穿刺靶點(diǎn)，并在同一層面確定頭皮穿刺點(diǎn)，由穿刺靶點(diǎn)到頭皮穿刺點(diǎn)的距離確定穿刺深度。全麻成功，術(shù)區(qū)消毒，以頭皮穿刺點(diǎn)為中心，頭皮切口約2.5cm，顱骨鉆給顱骨鉆孔，電灼切開硬膜，為避免醫(yī)源性腦損傷，用軟質(zhì)腦室引流管植入穿刺靶點(diǎn)。治療組以生理鹽水做為沖洗液，用注射器每次3-5ml生理鹽水緩慢沖洗血腫腔，等量置換血腫區(qū)血液，一般置換為1/3-1/2的量，沖洗完畢，留置腦室引流管于血腫腔引流;對照組用生理鹽水100ml+白眉蛇毒凝血酶2kU配置沖洗液，用注射器每次3-5ml沖洗液緩慢沖洗血腫腔，等量置換血腫區(qū)血液，一般置換為1/3-1/2的量，沖洗完畢，再把白眉蛇毒凝血酶2kU用生理鹽水稀釋成3ml，從引流管注入血腫腔，關(guān)閉引流管，2小時后開放。

1.2.2術(shù)后處理方法

兩組患者術(shù)后均給予暢通呼吸道，吸氧吸痰，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，應(yīng)用防治感染及保護(hù)腦細(xì)胞藥物等對癥治療。治療組手術(shù)結(jié)束即用烏拉地爾100mg以生理鹽水稀釋到50ml微量泵注射，控制血壓于140～160/90～100mmHg的范圍。對照組手術(shù)結(jié)束即用咪達(dá)唑侖100mg+瑞芬太尼0.5mg以生理鹽水配制成50ml，微量泵注射給藥，把血壓控制于90～120/60～90mmHg的范圍為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整泵藥速度。兩組患者24h后均鼻飼降壓藥物，逐漸減少微量泵注射給藥直至停止，術(shù)后根據(jù)自主呼吸能力決定拔除氣管插管的時機(jī)，術(shù)后24h以內(nèi)復(fù)查頭顱CT，觀察引流管位置和殘余血腫的關(guān)系。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組間采用樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率進(jìn)行比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

治療組術(shù)后24h內(nèi)二次出血33例（28.2%），死亡37（31.6%）;對照組二次出血10例（8.5%），死亡15（12餾%）。對照組對比治療組，二次出血和死亡率明顯降低，差異有統(tǒng)計血意義（p<0.01），見表1。

3討論

我國為高血壓腦出血發(fā)病率較高的國家，降低高血壓腦出血的病殘率和死亡率，是醫(yī)學(xué)界需要解決的首要問題，但目前，臨床在治療措施和預(yù)防方法上，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識。臨床實(shí)踐證明，微創(chuàng)穿顱術(shù)治療高血壓腦出血總有效率為95.5%，手術(shù)操作簡便、時間短、對腦組織創(chuàng)傷小、術(shù)后生活質(zhì)量較高為其優(yōu)點(diǎn)，是治療高血壓腦出血相對簡便有效的優(yōu)先選擇。但微創(chuàng)穿顱術(shù)術(shù)中無法有效對出血血管止血，術(shù)中清除血腫后的殘腔低壓和穿刺管對腦組織的騷擾，均會導(dǎo)致術(shù)中腦內(nèi)二次出血。術(shù)后隨著患者體內(nèi)麻醉藥物的逐漸衰減，氣管插管的刺激、高顱壓和手術(shù)切口疼痛以及尿管留置引起的不適等原因，都會導(dǎo)致患者躁動不安，心率變化，血壓波動升高。有文獻(xiàn)顯示波動的血壓大于160/110mmHg，易引起術(shù)后二次出血，導(dǎo)致病死率增加，并且舒張壓大于90mmHg是術(shù)后二次出血的致命因素，因此術(shù)中有效的清除血腫并且不再引起顱內(nèi)二次出血的手術(shù)操作方法，以及術(shù)后保持患者處于平靜狀態(tài)，維護(hù)恰當(dāng)?shù)钠椒€(wěn)血壓至關(guān)重要。

治療組在術(shù)中用生理鹽水沖洗血腫腔，雖然置換出等量的血腫，但生理鹽水無法對損傷血管止血;術(shù)后應(yīng)用烏拉地爾降低血壓，但患者體內(nèi)麻醉藥品代謝完畢之后，意識恢復(fù)過程中對疼痛刺激、對氣管插管和尿管的不適，致使患者躁動不安，即使加大烏拉地爾用量，血壓仍是上下波動較大，難以達(dá)到安全的目標(biāo)血壓，因此，治療組術(shù)中術(shù)后二次出血及死亡率均高于對照組。對照組在血腫腔內(nèi)局部應(yīng)用白眉蛇毒凝血酶，直接作用于血腫腔內(nèi)血小板達(dá)到血腫腔止血的目的;手術(shù)結(jié)束即用咪達(dá)唑侖100mg+瑞芬太尼0.5mg以生理鹽水配制成50ml，微量泵注射給藥，與麻醉藥衰減過程形成無縫銜接，避免了病人意識恢復(fù)所產(chǎn)生各種不適引起的血壓波動，提高了患者對疼痛和各種管道刺激的耐受性，消除了精神和情緒不穩(wěn)定因素，將血壓平穩(wěn)的維持在90～120/60～90mmHg的安全范圍。

對照組術(shù)中血腫腔局部用白眉蛇毒凝血酶灌注促凝，術(shù)后保持患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，以及維持血壓在90～120/60～90mmHg安全范圍的方法，能夠保持血腫殘腔在低壓狀態(tài)下形成充分的凝血塊避免二次出血。白眉蛇毒凝血酶作為凝血劑，可以局部應(yīng)用于血腫腔，5-30分鐘即可活化凝血因子，并刺激血小板形成凝集止血的作用，效果可靠。咪達(dá)唑倫是一種短效苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，能快速作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、肌松和抗焦慮作用。瑞芬太尼為新型短效阿片類鎮(zhèn)痛劑，具有應(yīng)用后起效快、代謝無殘留的優(yōu)點(diǎn)，并且鎮(zhèn)靜作用明顯;苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥與阿片受體激動劑在臨床配伍應(yīng)用，協(xié)同發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，可以減少單一藥物的用藥劑量和毒副作用，安全有效。瑞芬太尼在人體內(nèi)1min即可達(dá)到血一腦平衡，消除半衰期為6min，咪達(dá)唑倫2-4min發(fā)揮作用，消除半衰期為1.5-2.5h，連續(xù)緩慢泵入的方式給藥，并無藥物蓄積作用，因此咪一瑞合劑能使患者快速鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，又能使術(shù)前清醒患者短時間內(nèi)恢復(fù)意識，平穩(wěn)的度過高顱壓所致的Cushing反應(yīng)期、術(shù)后疼痛及各種管道導(dǎo)致的不適，避免了血壓高低波動所致的二次出血，為血腫腔殘留血腫的外引流創(chuàng)造了時間。郭國際認(rèn)為，低血壓易使高血壓腦出血患者出現(xiàn)腦缺血性病變。對照組117例患者術(shù)后維持血壓在90～120/60～90mmHg的范圍，并沒有患者出現(xiàn)腦缺血改變。腦出血患者顱內(nèi)血腫很快清除之后，高顱壓反應(yīng)解除，90～120/60～90mmHg的血壓范圍足以維持腦組織灌注壓。綜上所述，高血壓腦出血術(shù)中應(yīng)用白眉蛇毒凝血酶灌注促凝止血，術(shù)后應(yīng)用咪一瑞合劑維護(hù)患者于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，并控制血壓于90～120/60～90mmHg的范圍是安全可靠的，能夠明顯降低術(shù)中和術(shù)后的二次出血率和死亡率。白眉蛇毒凝血酶聯(lián)合咪一瑞合劑防治高血壓腦出血微創(chuàng)穿顱術(shù)術(shù)中術(shù)后二次出血的臨床效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。