李筆鋒 王思燦 藍國建 胡日鶴 黃嘉升

在脊柱外科領域，脊柱壓縮性骨折占較高發(fā)病比例。其中，臨床將病位在胸腰段，后柱未受明顯波及，無神經(jīng)及椎管占位癥狀的脊柱骨折定義為單純胸腰椎壓縮性骨折，多由屈曲壓縮暴力誘導所致。近年隨著公眾活動日趨多元，促使交通事故和建筑事故等意外事件頻發(fā)，明顯增加了此類型骨折的發(fā)生比例。在創(chuàng)傷早期，因骨折區(qū)域軟組織受損，誘導血腫形成，進而加重腰背部疼痛，引發(fā)椎體活動受限，極大阻礙了康復進程[1]。中醫(yī)認為，上述癥狀的發(fā)生與骨折后脈絡受損，造成血溢脈外、阻礙氣機相關，不通則痛，且津液化水化痰，引發(fā)腫脹。故以脈絡不通、氣滯血瘀為基本病機，治宜舒筋活絡、散熱疏風、行氣止痛、活血化瘀。中藥外用法為中醫(yī)對骨傷腫痛治療的重要技術，雙柏膏為常用中藥外用制劑，在各種術后腫痛、輸液后滲出、急性軟組織損傷等疾病治療中效果均較為突出。但傳統(tǒng)雙柏膏多為油膏和水蜜劑型，性狀有明顯缺陷，影響了藥效的發(fā)揮。中藥鮮藥技術近年有顯著的發(fā)展，可有效規(guī)避傳統(tǒng)劑型的不足，起到更為顯著的止痛、消腫等治療成效。本次以單純胸腰椎壓縮性骨折患者為研究對象，取鮮藥雙柏膏外敷治療，回顧其臨床資料，旨在指導臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇單純胸腰椎壓縮性骨折患者80例，均為我院脊柱外科2015年11月—2017年12月收治。隨機分組，觀察組40例中，男17例，女23例；年齡19～59歲，平均(46.80±11.46)歲；發(fā)病節(jié)段：L1-4 27例，T4-9 2例，T10-12 11例。對照組40例中，男16例，女24例；年齡19～59歲，平均(45.70±9.48)歲；發(fā)病節(jié)段：L1-4 25例，T4-9 3例，T10-12 12例。組間基線資料可比(P>0.05)。

1.2 診斷標準符合依據(jù)《現(xiàn)代脊柱外科學》[2]、《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]擬定的診斷標準：1)創(chuàng)傷史明確；2)傳導痛及棘突壓痛具定位和診斷作用；3)骨折部位腫脹；4)腰部活動受限，功能障礙；5)采用X線檢查示骨皮質連線呈斷裂顯示，椎體發(fā)生壓縮性改變，有骨密度增高影檢出。

1.3 納入與排除標準納入標準：1)與上述診斷標準符合；2)近期未并發(fā)炎癥感染性疾?。?)患者均對本試驗內(nèi)容、目的知情、理解 ，并自愿簽署知情同意書；4)臨床資料完整。排除標準：1)合并嚴重內(nèi)臟損傷或神經(jīng)損傷；2)經(jīng)影像學檢查，存在椎管內(nèi)占位；3)損傷處有張力性水泡、皮膚破損；4)有惡性腫瘤、血液病、自身免疫性疾病合并；5)對本次試驗用藥過敏。

1.4 治療方法2組入科后，基礎治療方案相同，即牽引復位，墊枕過伸臥床，行腰背肌功能鍛煉。對照組：采取傳統(tǒng)雙柏膏外敷方案治療。制備：將黃柏、大黃、薄荷、側柏葉、澤蘭按2∶2∶2∶2∶1比例研為細粉，于軟膏基質即加熱至溶融狀態(tài)的白凡士林中加入，同軟膏基質比例為1∶2，充分攪拌，靜置2 h后，再行攪拌處理，促膏質均勻，依據(jù)創(chuàng)傷區(qū)域大小，將膏劑于面積適宜的醫(yī)用敷料上均勻攤涂，于患處敷貼，每日1次，每次貼敷時間控制在6 h，連續(xù)用藥1周，若此過程中有過敏現(xiàn)象，貼敷治療立即停止，并用繃帶固定。觀察組：采取鮮藥雙柏膏外敷方案治療。制備：將大黃、薄荷、側柏葉調整為鮮藥后，作有效的清潔消毒處理，再行搗為漿汁操作(因澤蘭取自于地瓜苗地上生長的干燥部分，黃柏取自黃皮樹干燥樹皮，二藥均較難采集鮮藥，故取干藥沿用)，再同澤蘭、黃柏細粉混合，依據(jù)上述比例，加入軟膏基質中，充分攪拌，靜置2 h后，再作攪拌處理，促膏質均勻，于容器內(nèi)盛放裝存，于規(guī)定期限內(nèi)完成使用，具體外敷操作同上。

1.5 觀察指標1)疼痛評估：在治療前后，應用疼痛視覺模擬評分法(VAS)對疼痛程度予以評估，以0～10分為分值范圍，0分為無痛，10分為劇痛。2)壓痛評估：在治療前后，依據(jù)壓痛6級評分表，對壓痛程度予以評估，0分：無壓痛；2分：有壓痛癥狀，但尚可耐受；4分：明顯壓痛，壓之皺眉；6分：拒絕觸摸，略壓即痛。3)瘀斑評估：在治療前后，應用瘀斑6級評分表，對瘀斑程度予以評估，0分：無瘀斑；2分：瘀斑<3 cm×3 cm；4分：3 cm×3 cm≤面積<6 cm×6 cm，觀之為紫色；6分：面積≥6 cm×6 cm。4)腫脹評估：在治療前后，應用腫脹評分標準，對腫脹程度予以評估：3分：重度，明顯腫痛，皮膚緊張發(fā)亮，紋理腫脹，甚至有張力性水泡出現(xiàn)；2分：中度，明顯腫脹，皮膚紋理平順，行指壓凹陷明顯；1分：輕度，腫脹較輕，指壓無明顯凹陷；0分：無腫。

2 結果

2.1 疼痛評分治療前2組疼痛VAS評分無差異(P>0.05)，治療后2組均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者疼痛評分對比 (例，

2.2 壓痛評分治療前2組壓痛評分無差異(P>0.05)，治療后2組均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者壓痛評分對比 (例，

2.3 瘀斑評分治療前2組瘀斑評分無差異(P>0.05)，治療后2組均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 腫脹評分治療前2組腫脹評分無差異(P>0.05)，治療后2組均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者瘀斑評分對比 (例，

表4 2組患者腫脹評分對比 (例，

3 討論

單純胸腰椎壓縮性骨折多由高能量創(chuàng)傷所致，近年發(fā)病率呈上升趨勢。臨床治療時，除壓縮嚴重的病例需采用手術治療外，多應用保守療法[4]。臨床應用保守療法時，以對脊椎的生理曲度和穩(wěn)定性維持為主，并輔以藥物應用，以促進急性期病例不適感和疼痛迅速緩解。多項報道指出，單純胸腰椎壓縮性骨折發(fā)生后，周邊軟組織極易出現(xiàn)粘連和水腫癥狀，將生理層面的動態(tài)平衡打破，誘導腰椎功能活動受限、椎間隙變窄等不良事件發(fā)生。故在常規(guī)治療的同時，運用針對性中醫(yī)療法，如中藥外敷等，可有效緩解患者痛苦，加快康復進程。

依據(jù)中醫(yī)辨證、整體理論，臨床在對骨折治療時，需兼局部和整體，除通過外固定，以控制病情的發(fā)展外，還需內(nèi)外用藥，以消腫止痛、祛瘀壯筋[5，6]。雙柏散為《中醫(yī)傷科學講義》經(jīng)典處方，由中藥薄荷、大黃、澤蘭、黃柏、側柏葉制成，其中大黃可消腫毒、清血熱、祛血瘀，側柏葉可斂瘡散結、涼血止血、清熱行氣，二者共為君藥；黃柏可散結祛瘀、療瘡解毒、清熱燥濕，為臣藥；澤蘭可消腫行水，化瘀活血，為佐藥；薄荷止痛癢、消腫痛、疏風熱，為使藥。諸藥共用，共起散結消炎、止痛消腫之功[7，8]?，F(xiàn)代藥理學研究也表明，全方中蒽醌衍生物、小襞堿、薄荷醇等有效藥物成分含量較為豐富，具保護血小板、抑菌、改善微循環(huán)、促血管擴張等多種效果，將其用于單純胸腰椎壓縮性骨折治療，可對炎癥反應進行有效抑制，使局部血瘀得以消除。

目前，將雙柏散處方按比例研為細粉，加入于軟膏基質凡士林或蜂蜜中，調制而成的傳統(tǒng)雙柏膏在臨床已有較為廣泛的應用，作用已被證實。另外，其經(jīng)皮膚給藥，操作方便，患者不易產(chǎn)生過敏反應，故有較高的治療依從性。但是，雖雙柏膏作用理想，所常用的油膏和水蜜2種劑型，在性狀上尚有不足，易影響到藥效的發(fā)揮，且制備過程中，炮制為干藥的環(huán)節(jié)易致藥物有效成分流失，故對制備方式的選擇，直接關乎疾病的預后。中藥鮮用是指將新鮮中藥材直接在治療中應用，而不需加工或干燥等處理環(huán)節(jié)的一種給藥方式，中醫(yī)采取鮮藥對疾病治療歷史較為悠久，鮮藥因性寒涼，多汁液，具較強的化瘀消腫、解毒清熱作用，經(jīng)搗爛可在病處直接外敷，藥效可直接且迅速發(fā)揮，故廣泛應用于臨床外科[9]。本次研究中，觀察組采用鮮藥雙柏膏對單純胸腰椎壓縮性骨折患者處理，其所用處方藥物同傳統(tǒng)雙柏膏，但將主要藥味薄荷、側柏葉、大黃調整為鮮用的形式，首先，無干藥炮制過程，避免了藥物有效成分流失，如處方中取鮮薄荷應用，相較干薄荷，因薄荷油含量更高，故疏散清熱藥效更佳；其次，依據(jù)現(xiàn)代藥理學研究，薄荷有效成分薄荷醇，側柏葉有效成分黃酮類物質，大黃有效成分蒽醌類物質均具降低毛細血管通透性、改善血運、抗炎之效，是處方消腫散瘀、鎮(zhèn)痛抗炎的基礎，采用鮮藥形式給藥，有更為理想的促透皮作用，為有效成分被機體吸收打下了良好的基礎；再次，薄荷、側柏葉、大黃主要藥物成分性質多屬揮發(fā)油，穩(wěn)定性較差，經(jīng)鮮藥給藥，可使藥效更好保存[10，11]。本次研究結果示，2組VAS量表評分、壓痛評分、瘀斑評分、腫脹評分在治療后均低于治療前，但觀察組降低程度均優(yōu)于對照組，差異均具統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示鮮藥雙柏膏外敷的治療方案，在緩解疼痛，祛腫消斑方面作用較傳統(tǒng)雙柏膏外敷方案更為突出。

綜上，應用鮮藥雙柏膏外敷方案治療單純胸腰椎壓縮性骨折，可有效緩解疼痛及壓痛，減輕瘀斑及腫脹癥狀，具有非常重要的應用價值。