陳宣蘭，江 華，許衛(wèi)江，龍 鼎，楊軍輝，李 駿，

汪毓君1，武曉靈1，李艷芳1，喻 莉1△

(1.湖北省武漢市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 430000；2.武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科，武漢 430000)

急性心肌梗死血運(yùn)重建后心功能不全是冠心病患者再住院率和病死率高的主要因素，如何延緩急性心肌梗死血運(yùn)重建后心力衰竭的發(fā)展，提高急性心肌梗死血運(yùn)重建后心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量和改善其生活質(zhì)量是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。越來(lái)越多的研究認(rèn)為慢性心力衰竭患者應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉[1-2]。但對(duì)于急性心肌梗死血運(yùn)重建后心功能不全的患者是否應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉存在爭(zhēng)議。過(guò)去一直認(rèn)為急性心肌梗死的患者應(yīng)避免體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)，盡量臥床休息，防止增加心肌氧耗而誘發(fā)缺血加重病情。但近期也有研究證實(shí)冠心病心力衰竭早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善臨床癥狀和心功能[3]。本研究旨在探討急性心肌梗死介入血運(yùn)重建后合并心功能不全的患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)是否能改善其臨床癥狀。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：2018年1～6月在武漢市中心醫(yī)院住院確診為急性心肌梗死并且介入血運(yùn)重建后36～48 h行心臟彩超提示射血分?jǐn)?shù)(EF)<50%的心功能不全患者50例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組25例，其中男14例，女11例，平均年齡(54.3±9.9)歲；運(yùn)動(dòng)組25例，其中男15例，女10例，平均年齡(58.7±11.4)歲。所有患者常規(guī)行心電圖、X線胸片和超聲心動(dòng)圖檢查，以及心肌酶、生物化學(xué)檢測(cè)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心包中-大量積液、未控制的高血壓、心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病及先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、急性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥等。

1.2研究方法 急性心肌梗死患者在介入血運(yùn)重建(均按臨床指南行血運(yùn)重建處理罪犯血管，術(shù)后規(guī)律服用治療急性心肌梗死的基礎(chǔ)藥物，包括抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑、β- 受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、他汀類藥物等)后36～48 h行心臟彩超提示EF<50%的心功能不全患者入組,同時(shí)測(cè)量主動(dòng)脈收縮期前向血流速度。入組時(shí)采血檢測(cè)N末端腦利鈉肽(NT-proBNP)，排空膀胱，測(cè)量右上肢血壓。對(duì)照組服用基礎(chǔ)藥物+臥床休息，運(yùn)動(dòng)組在服用基礎(chǔ)藥物基礎(chǔ)上輔以康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

康復(fù)運(yùn)動(dòng)方法：被動(dòng)活動(dòng)雙下肢運(yùn)動(dòng)。由同一名醫(yī)師指導(dǎo)患者家屬幫助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)雙下肢?；颊呷⊙雠P位，雙下肢伸直，患者家屬輔助患者一側(cè)下肢屈髖屈膝，均成直角，經(jīng)培訓(xùn)后患者家屬在急性心肌梗死介入血運(yùn)重建后36～48 h一手托住患者膝關(guān)節(jié)下方，另一手拖住足跟部，并向上抬舉使膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展至大腿與小腿成角大于135°。運(yùn)動(dòng)5 min后活動(dòng)另一側(cè)下肢，反復(fù)交替運(yùn)動(dòng)半小時(shí)。運(yùn)動(dòng)停止后靜脈推注呋塞米20 mg,3 h后復(fù)查NT-proBNP，復(fù)測(cè)右上肢血壓以及心臟彩超主動(dòng)脈收縮期前向血流速度，以及3 h總尿量。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)前兩組患者基線資料對(duì)比(包括患者性別、年齡、心臟左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末徑、主動(dòng)脈收縮期前向血流速度、運(yùn)動(dòng)前NT-proBNP、心率及血壓等)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2兩組患者運(yùn)動(dòng)前后相對(duì)指標(biāo)對(duì)比 運(yùn)動(dòng)2 h后兩組患者NT-proBNP、血壓、心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但運(yùn)動(dòng)前后NT-proBNP的差值(運(yùn)動(dòng)后2 h NT-proBNP減運(yùn)動(dòng)前NT-proBNP)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同樣運(yùn)動(dòng)后主動(dòng)脈收縮期前向血流速度較運(yùn)動(dòng)前快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02),運(yùn)動(dòng)后2 h內(nèi)尿量差異也有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

以往不建議慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)會(huì)增加患者心肌氧耗，惡化心功能。自20世紀(jì)80年代，這種觀念逐漸改變，越來(lái)越多的研究表明，運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善心肌致密化不全心力衰竭患者的癥狀[4]，提高其運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量；體力活動(dòng)不但沒(méi)有增加因心肌耗氧量所致的身體的不適，反而會(huì)增加患者運(yùn)動(dòng)耐量[5]。其可能機(jī)制為運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張，提高骨骼肌代謝，提高運(yùn)動(dòng)耐力[6-8]。6 min步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練同樣可以增強(qiáng)LVEF ≥ 50% 的心力衰竭(即射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭)患者的運(yùn)動(dòng)耐力、改善運(yùn)動(dòng)功能[9]。其機(jī)制可能與運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善機(jī)體微血管內(nèi)皮功能和(或)骨骼肌功能有關(guān)[10-11]。運(yùn)動(dòng)鍛煉可提高骨骼肌肌力和耐力，改善骨骼肌氧化酶活性，改變骨骼肌組織學(xué)特點(diǎn)并提高機(jī)體抗炎能力[12-13]，并且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也有報(bào)道類似的結(jié)論，如運(yùn)動(dòng)預(yù)處理能改善壓力超負(fù)荷誘導(dǎo)大鼠病理性心肌肥厚，且在早期的保護(hù)作用明顯，能夠延緩心力衰竭的進(jìn)程[14]。

筆者前期研究證實(shí)冠心病心力衰竭常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以6 min步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可顯著提高心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量，有利于其心功能的恢復(fù)。應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)冠心病心力衰竭患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，以改善其生活質(zhì)量，且對(duì)心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度提供參考[15]。而本研究選取急性心肌梗死介入血運(yùn)重建后36～48 h行心臟彩超提示EF<50%心功能不全患者，研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)組患者血漿NT-proBNP降低的幅度較對(duì)照組大，運(yùn)動(dòng)組主動(dòng)脈收縮期前向血流速度與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，運(yùn)動(dòng)組2 h尿量較對(duì)照組多，筆者推測(cè)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)大腿早可能通過(guò)增加靜脈回心血量，增加心輸出量從而增強(qiáng)患者對(duì)利尿劑的敏感性。本研究從另一方面闡述了康復(fù)運(yùn)動(dòng)改善心力衰竭另一可能機(jī)制，且提供了急性心肌梗死血運(yùn)重建后心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)。但本研究樣本量較少，需大型臨床研究予以證實(shí)，本研究時(shí)限較短，遠(yuǎn)期臨床效果亦需進(jìn)一步證實(shí)。