郝旭曼 石芳x 郭珊珊 李念 王志坤 孫建慧 劉陽(yáng) 李浩

摘要：目的? 分析劉啟泉教授治療消化性潰瘍的用藥特點(diǎn)及規(guī)律，為該病臨床治療提供參考。方法? 整理劉教授2016年10月-2017年10月于河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脾胃病科門診治療的消化性潰瘍有效醫(yī)案。將方藥錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5），對(duì)藥物頻次、性味、歸經(jīng)、關(guān)聯(lián)規(guī)則及熵聚類的新處方進(jìn)行分析。結(jié)果? 納入處方158首，涉及藥物214味，其中使用頻次≥20次的藥物33味，包括延胡索、白芍、地榆、三七粉、蒲公英等。處方藥物以溫、寒、平性及辛、甘味為主，主歸脾、肝、胃經(jīng)。挖掘得到高頻藥物組合69組、關(guān)聯(lián)規(guī)則40條、核心藥物組合16組、新處方8首。常用藥物配伍有延胡索-白芍、地榆-三七粉、蒲公英-預(yù)知子。結(jié)論? 劉教授治療消化性潰瘍以疏肝理氣、清熱化瘀、和胃止痛為主要治法;“調(diào)氣之通，理氣行氣，謹(jǐn)防傷陰”“清熱之通，慎用苦寒，巧施甘寒”“祛瘀之通，疏氣散瘀，氣血并調(diào)”為其主要用藥特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：消化性潰瘍;劉啟泉;用藥規(guī)律;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)

中圖分類號(hào)：R259.731;R2-05? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1005-5304（2019）04-0111-04

消化性潰瘍是胃腸黏膜的局限性組織缺損、炎癥和壞死性病變，可以深達(dá)黏膜肌層，病變主要與黏膜被胃蛋白酶、胃酸自身消化有關(guān)。根據(jù)消化性潰瘍有上腹部疼痛、反酸、噯氣等表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“嘈雜”“胃瘍”等范疇。

劉啟泉，首屆全國(guó)名中醫(yī)，河北省名中醫(yī)，首屆優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，躬身臨床40余年，對(duì)消化性潰瘍有獨(dú)到見(jiàn)解。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法分析劉教授治療消化性潰瘍的遣方用藥特點(diǎn)及規(guī)律，為該病臨床治療提供參考。

1? 資料與方法

1.1? 數(shù)據(jù)來(lái)源

劉教授2016年10月-2017年10月于河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脾胃病科門診治療的消化性潰瘍有效醫(yī)案。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合臨床診療共識(shí)意見(jiàn)（2017年）》[1]擬定。本病臨床以上腹痛具有慢性、周期性、節(jié)律性等特點(diǎn)為典型表現(xiàn)，但目前臨床診斷主要依賴內(nèi)鏡檢查證實(shí)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《消化性潰瘍中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[2]及相關(guān)文獻(xiàn)擬定。②患者簽署知情同意書者。③基本信息和診療信息資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)確切診斷依據(jù)。②妊娠期或哺乳期婦女。③合并心、肝、腦、腎等系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病或精神病患者。④對(duì)多種藥物過(guò)敏者或易過(guò)敏體質(zhì)。⑤未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效者。

1.3? 數(shù)據(jù)規(guī)范

參考《中藥大辭典》[3]、《中藥學(xué)》[4]對(duì)藥物名稱及分類進(jìn)行規(guī)范，如“八月札”規(guī)范為“預(yù)知子”，“首烏藤”規(guī)范為“夜交藤”。

1.4? 數(shù)據(jù)錄入

將篩選后數(shù)據(jù)錄入軟件，建立方藥數(shù)據(jù)庫(kù)。錄入過(guò)程中雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)，保證原始醫(yī)案中方藥的準(zhǔn)確性和統(tǒng)一性，確認(rèn)信息準(zhǔn)確無(wú)誤后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5? 數(shù)據(jù)分析

采用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供的中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）集成功能進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，包括用藥頻次、性味、歸經(jīng)、關(guān)聯(lián)規(guī)則及熵聚類分析等[5-6]。

2? 結(jié)果

2.1? 高頻藥物

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的方劑158首，包含藥物214味，用藥總頻次1382次。其中頻次≥20的有33味，包括延胡索、白芍、地榆、三七粉、蒲公英、預(yù)知子、茯苓、白豆蔻、枳實(shí)、柴胡、薏苡仁等，見(jiàn)表1。

2.2? 藥物藥性、歸經(jīng)及分類

藥物頻次前3位的藥性分別是溫、寒、平性，苦、辛、甘味;主要?dú)w脾、肝、胃、肺經(jīng);功效主要涉及理氣藥、清熱藥、活血化瘀藥等。見(jiàn)表2～表4。

2.3? 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律

應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則的挖掘方法，設(shè)置支持度為30%、置信度為0.95，得到高頻藥物組合69組，按藥物組合出現(xiàn)頻次從高到低排序，頻次較高的有延胡索-白芍、地榆-三七粉、地榆-白芍、地榆-延胡索、延胡索-蒲公英，見(jiàn)表5。

設(shè)置支持度為50%、置信度為0.95，分析所得藥對(duì)和藥物組合的用藥規(guī)則，其中置信度為1的有“延胡索→白芍”“地榆→三七粉”“蒲公英→地榆”，見(jiàn)表6。網(wǎng)絡(luò)圖見(jiàn)圖1。

2.4? 基于熵層次聚類的組方規(guī)律

2.4.1? 藥物核心組合

以改進(jìn)互信息法的藥物關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果為基礎(chǔ)，設(shè)置相關(guān)度為9、懲罰度為4，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，演化出3～5味藥，得到16個(gè)核心組合，見(jiàn)表7。

2.4.2? 新處方

在以上核心組合提取的基礎(chǔ)上，運(yùn)用無(wú)監(jiān)督熵層次聚類方法，得到8首新處方，見(jiàn)表8。

3? 討論

3.1? 治療原則

劉教授認(rèn)為，消化性潰瘍病位在胃，與肝、脾關(guān)系密切，病機(jī)主要為脾胃功能失調(diào)、氣機(jī)壅滯，郁而化熱、化瘀，最終灼傷胃黏膜。藥物分類結(jié)果表明，治療藥物主要包括理氣藥、清熱藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥、止血藥、化濕藥等，其中理氣藥使用頻次最高。藥味統(tǒng)計(jì)表明，辛、苦味藥物使用頻次最高。辛能散、能行，可行氣活血;苦能泄、能下，可清熱解毒。辛苦并用，一宣一降，調(diào)暢胃腸氣機(jī)，改善胃腸動(dòng)力[7]，均體現(xiàn)了劉教授治療本病以疏肝理氣、清熱化瘀、和胃止痛為主的治法。

3.2? 用藥特色

藥物核心組合及新處方分析顯示，理氣藥、清熱藥、祛瘀藥使用頻率較高，如木香、預(yù)知子、冬凌草、蒲公英、當(dāng)歸、莪術(shù)等。劉教授認(rèn)為，本病形成多與氣機(jī)不暢，郁而化熱、化瘀有關(guān)，故其用藥有以下特點(diǎn)：①調(diào)氣之通，理氣行氣，謹(jǐn)防傷陰。劉教授遣方用藥以不礙胃、不傷陰、不破氣為原則，避免應(yīng)用溫燥之品，謹(jǐn)慎選用開(kāi)破之藥[8]。理氣藥多用預(yù)知子、木香等理氣不傷陰之品。②清熱之通，慎用苦寒，巧施甘寒。劉教授認(rèn)為苦寒之藥雖清熱效果佳，但極易傷陰，換用甘寒之品既能達(dá)到清熱之效，又無(wú)傷陰之虞。常用清熱之品有蒲公英、石膏等。③祛瘀之通，疏氣散瘀，氣血并調(diào)。本病反復(fù)發(fā)作日久不愈，長(zhǎng)期氣血不暢，則造成脾胃受納、運(yùn)化、升降功能失常，即“不通則痛”[9]。劉教授臨證常加莪術(shù)、當(dāng)歸等，終能行血滯、消血瘀、氣血暢、納運(yùn)復(fù)、其病愈。

3.3? 常用藥物配伍

延胡索配伍白芍。延胡索活血、行氣、止痛?！侗静菥V目》言：“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛。”白芍酸甘養(yǎng)陰，柔肝緩急止痛。延胡索得白芍，活血行氣不傷陰;白芍得延胡索，養(yǎng)陰止痛不斂邪。一動(dòng)一靜，動(dòng)靜結(jié)合，對(duì)于本病氣滯絡(luò)瘀導(dǎo)致的胃脘疼痛有較好療效。

地榆配伍三七粉。地榆，味苦、性微寒，有清熱解毒、涼血止血、消腫止痛的作用?！侗静萸笳妗费裕骸暗赜堋湫灾魇諗?，既能清降，又能收澀，則清不慮其過(guò)泄，澀亦不慮其或滯，實(shí)為解熱止血藥也?！比叻?，甘溫，歸肝、胃經(jīng)，有散瘀止血、消腫定痛之功效。《玉楸藥解》言：“三七行瘀血而斂新血?！倍幘兄寡煰彽淖饔?，但地榆味酸有澀滯之弊，而三七溫通防其凝;三七性溫有助熱之虞，而地榆苦寒防其加重?zé)釀?shì)[10]?；钛鏊幙筛纳莆葛つさ难鲃?dòng)力，從而促進(jìn)潰瘍愈合。

蒲公英配伍預(yù)知子。蒲公英味苦甘，性寒，入肝胃二經(jīng)，尤擅清熱解毒?！锻饪谱C治全生集》載其“療胃脘痛”。蒲公英花發(fā)甚早，得初春少陽(yáng)之氣，饒有開(kāi)發(fā)之性。《本草衍義補(bǔ)遺》言其“散滯氣”。預(yù)知子，氣香，性寒，香能行散開(kāi)結(jié)，寒能泄降郁熱，甘能和中緩急，入肝經(jīng)而行散郁滯，走胃經(jīng)而清泄積聚，有疏肝理氣、和胃消積之功。二者相配伍，既能疏肝理氣解郁，又能清泄胃中積熱，對(duì)消化性潰瘍引起胃脘部疼痛效果明顯。

綜上，劉教授治療消化性潰瘍以疏肝理氣、清熱化瘀、和胃止痛為主要治則;“調(diào)氣之通、理氣行氣、謹(jǐn)防傷陰”“清熱之通、慎用苦寒、巧施甘寒”“祛瘀之通、疏氣散瘀、氣血并調(diào)”為其主要用藥特點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李軍祥，陳誩，肖冰.消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017年）[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2018，26（2）：112-120.

[2] 張聲生，王垂杰，李玉鋒，等.消化性潰瘍中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（9）：4089-4093.

[3] 南京中醫(yī)藥大學(xué).中藥大辭典[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006.

[4] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007.

[5] 郭建波，何慶勇，王階，等.基于國(guó)家專利的中藥復(fù)方治療心力衰竭用藥規(guī)律研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2018，25（8）：98-101.

[6] 王鏡輝，楊柱，唐東昕，等.國(guó)醫(yī)大師劉尚義治療肝癌用藥規(guī)律研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2018，25（11）：92-94.

[7] 劉啟泉，王志坤.劉啟泉胃病臨證錄[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：88.

[8] 張紈.劉啟泉醫(yī)案醫(yī)話集[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2016.79.

[9] 張娜娜，劉啟泉，石芳，等.節(jié)點(diǎn)辨證治療消化性潰瘍臨床觀察[J].河南中醫(yī)，2017，37（12）：2151-2153.

[10] 劉啟泉，李博林，王天家，等.基于濁毒類證分型論治慢性胃炎[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2016，23（3）：104-106.

（收稿日期：2018-04-25）

（修回日期：2018-12-28;編輯：向宇雁）