張琰 王曉彩 孫曉

[摘要] 目的 通過對妊娠期糖尿病女性產后哺乳情況探討母乳喂養(yǎng)是否可以減輕糖耐量異常、胰島素抵抗及改善心理狀態(tài)。 方法 選擇2016年1月～2017年1月在我院產檢的妊娠期糖尿病的單胎妊娠女性，于產后6～12周，12個月分別行75 g可糖耐量檢查。根據是否母乳喂養(yǎng)分為純母乳喂養(yǎng)組、人工喂養(yǎng)組和混合喂養(yǎng)組，分析母乳喂養(yǎng)對妊娠期糖尿病患者產后的糖代謝及心理變化的影響。 結果 290例曾患妊娠期糖尿病的女性，產后6～12周及12個月時分別有75例、31例為糖耐量異常。母乳喂養(yǎng)組發(fā)生糖耐量異常及心理問題的幾率明顯下降，且在產后1年時胰島素抵抗明顯下降。 結論 對于既往患妊娠期糖尿病的女性，母乳喂養(yǎng)對其產后1年間糖耐量及心理狀態(tài)均起到保護作用。

[關鍵詞] 妊娠期糖尿病;母乳喂養(yǎng);產后;糖耐量異常;心理問題

[中圖分類號] R714.25? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）07-0070-04

[Abstract] Objective To explore whether breastfeeding can reduce impaired glucose tolerance， insulin resistance and improve mental state in postpartum patients with gestational diabetes. Methods Patients with gestational diabetes inspected in our hospital from Jan. 2016 to Jan 2017 were selected. The patients were given sugar tolerance test of 75 g at 6-12 weeks and 12 months after delivery. The patients were divided into breastfeeding group， bottle-feeding group， and combined-feeding group. The effect of breastfeeding on postpartum glycometabolism and mental status was analyzed. Results Among the 290 patients with gestational diabetes， the glucose tolerance was still abnormal in 75 and 31 patients at 6-12 weeks and 12 months after delivery， respectively. The incidence rates of abnormal glucose tolerance and mental problem were significantly lower in the breastfeeding group， and the rate of insulin resistance was significantly reduced after 1 year of delivery. Conclusion For patients with gestational diabetes， breastfeeding plays a protective role of their glucose tolerance and mental status in one year after delivery.

[Key words] Gestational diabetes; Breastfeeding; Postpartum; Abnormal glucose tolerance; Mental problem

妊娠期糖尿病（gestaional diabetes mellius，GDM）是妊娠期所特有的一種疾病，目前多數學者均認為GDM 與2型糖尿病的發(fā)病密切相關[1]。研究表明妊娠期糖尿病的女性產后5～10年罹患2型糖尿病的風險是正常孕婦的7.34倍[2]。隨著生活方式的改變，2型糖尿病已經成為一個全球的問題。

母乳喂養(yǎng)平均每天額外消耗能量約480 kcal，同時動物模型發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)可以通過降低體重、增強胰島素敏感性、改善葡萄糖代謝情況[3]。一個大樣本的回顧性研究發(fā)現(xiàn)較長時間的母乳喂養(yǎng)可以減少發(fā)生2型糖尿病的風險[4]。美國、德國均有報道發(fā)現(xiàn)[5，6]妊娠期糖尿病婦女在產后持續(xù)哺乳可以有效預防發(fā)展成糖尿病前期甚至糖尿病的風險。

目前國內外對母乳喂養(yǎng)與心理之間尤其是合并其他疾病的產婦心理關系研究甚少，其中的機制尚不明了，但可以肯定的是二者的確存在聯(lián)系，且互為促進作用[7]。因此應當更加大力倡導母乳喂養(yǎng)，同時產婦的心理狀態(tài)應當得到越來越多的產科醫(yī)生及心理醫(yī)生所重視。

本研究通過對290例妊娠期糖尿病患者產后1年中胰島素及血糖水平、BMI、腰/臀以及心理狀態(tài)分析母乳喂養(yǎng)的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年1月在我院生產的單胎妊娠期糖尿病產婦290例作為研究對象，年齡（29.0±3.2）歲。所有患者均簽署知情同意書，并經我院倫理委員會討論通過。排除標準：（1）孕前糖尿病;（2）合并內分泌疾病;（3）合并精神和神經性疾病;（4）語言表達障礙。根據喂養(yǎng)情況分為三組：（1）純母乳喂養(yǎng)組：胎兒出生6個月內純母乳喂養(yǎng)，6個月后以母乳為主適當添加輔食者;（2）胎兒出生開始人工喂養(yǎng)者;（3）混合喂養(yǎng)組：除上述兩組外的喂養(yǎng)方式喂養(yǎng)者。

1.2 方法

三組患者產后均恢復正常飲食及運動，并告知日常生活中少糖、少油、少鹽飲食。

1.2.1 糖耐量試驗? 對所有入組對象分別在產后6～12周及12個月行75 g OGTT試驗及胰島素水平，分別測定空腹及服糖后1 h、2 h血糖和胰島素值，采用中國糖尿病診治指南（2017）標準，空腹血糖>7.0 mmol/L或服糖2 h>11.1 mmol/L即診斷糖尿病，內分泌就診并退出研究?？崭寡窃冢?.0～7.0） mmol/L或服糖后2 h血糖（7.8～11.1）mmol/L，診斷為糖耐量受損。計算胰島素抵抗指數（HOMA-IR）=空腹胰島素×空腹血糖÷22.5。

1.2.2 腰、臀圍測量? 經臍部中心的水平圍長為腰圍，在呼氣之末、吸氣未開始時測量。臀部向后最突出部位的水平圍長為臀。均由同一人用軟尺測量，測量三次取平均值。

1.2.3 心理狀態(tài)評估? 分別于產后糖耐量試驗時進行SAS、SDS評分[8]判斷其心理狀態(tài)。按照中國常模結果，SAS標準分的分界值為50分，≥50分為焦慮，SDS標準分的分界值為53分，≥53分為抑郁。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件分析，其中計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組一般資料比較

隨機選取320例妊娠期糖尿病產婦納入研究，因各種原因（失訪、OGTT診斷為2型糖尿病等）退出30例。290例產婦分娩年齡、孕周、孕前BMI及孕期應用胰島素例數等情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 不同喂養(yǎng)方式對產婦身體、心理的影響

產后6～12周時糖耐量異常者75例，產后12周時人數31例，分別占比25.9%和10.7%，人數明顯下降，且三種喂養(yǎng)方式中母乳喂養(yǎng)組較少發(fā)生糖耐量異常，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。產后6～12周和12個月時母乳喂養(yǎng)組身體恢復情況（BMI、腰/臀）均較混合喂養(yǎng)組及人工喂養(yǎng)組好，且在產后12個月差異更明顯。在產后6～12周胰島素抵抗情況三組無差異，但在產后12個月時存在顯著差異。心理問題主要在產后6～12周、產后12個月均有差異。

3 討論

母乳喂養(yǎng)有很多好處并已經得到各個國家的普遍認可，如促進子宮復舊、增進母子感情、滿足6個月以內嬰兒生長發(fā)育所必需的各種營養(yǎng)，同時可以使乳母更放松、心態(tài)更平和。Dennis等[9]研究表明，母乳喂養(yǎng)的產婦抑郁發(fā)生率較低，可以促進母親角色成就水平的提升。在普通人群中母乳喂養(yǎng)率隨著文化、社會及家庭等多因素變化，在澳大利亞母乳喂養(yǎng)率為96%，英國為83%，美國為79%，而在產后6個月后母乳喂養(yǎng)率明顯下降，下降程度與產后開始母乳喂養(yǎng)比率不成比例，澳大利亞下降15%，英國1%，而美國49%[10]。納入本研究的290例孕婦，母乳喂養(yǎng)率為55.9%，低于上述水平，考慮其原因可能為：（1）妊娠期糖尿病婦女擔心母乳喂養(yǎng)會增加母子兩代糖耐量異常的風險，從而選擇人工喂養(yǎng);（2）文化水平的差異，對母乳喂養(yǎng)的認識不足;（3）中國的實際情況是女性最晚在產后6個月恢復工作，而工作場所對哺乳女性提供便利較發(fā)達國家差很多。

3.1 母乳喂養(yǎng)與糖代謝的關系

國內外對妊娠糖尿病婦女分娩后糖代謝異常的發(fā)生率報道不一致，但妊娠糖尿病婦女分娩后轉變?yōu)?2 型糖尿病的發(fā)病率越來越高，且其與無妊娠糖尿病病史婦女相比相對危險度增加7.43倍[2]。我們發(fā)現(xiàn)排除孕前體重和孕期體重變化等因素，產后6個月的純母乳喂養(yǎng)起到防止乳母發(fā)展為糖耐量受損的作用，同時也可以減輕胰島素抵抗。這種正向的影響歸因于哺乳過程中能量的消耗，哺乳本身可以通過增強胰島素敏感性、保護胰島B細胞功能來改善糖耐量受損情況[11]。直到最近幾年，人們才開始進行對母乳喂養(yǎng)和2型糖尿病發(fā)病風險的研究。Stuebe等[12]進行一項超過8萬名產婦的大樣本研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)可以降低2型糖尿病的發(fā)病率。但最近Schwarz[13]卻得出一個相反的結論，他發(fā)現(xiàn)比起沒生育過的女性，如果母乳喂養(yǎng)時間少于1個月，發(fā)生2型糖尿病的風險就會顯著增加。但這兩項研究存在一定問題，一方面母乳喂養(yǎng)情況是通過調查問卷形式發(fā)放，研究人群的哺乳問題都是30年前甚至更久，回憶是否正確不好判定;另一方面研究指標沒有葡萄糖耐量情況。Diniz和Da Costa[14]二者對產后12～18個月的健康成年女性研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)對OGTT結果有影響，對胰島功能有較長時間的保護作用。但關于妊娠期糖尿病和母乳喂養(yǎng)的研究卻很少，Gundeson等[15]認為母乳喂養(yǎng)可以預防產后6～8周的糖尿病發(fā)生，發(fā)現(xiàn)頻繁的哺乳可以降低HOMA-IR值，這項持續(xù)到產后兩年的研究也指出比起人工喂養(yǎng)的產婦，產后至少哺乳6～8周的患者發(fā)生2型糖尿病的幾率明顯降低（OR=0.46，95%CI：0.24～0.88）。Ziegler等[16]發(fā)現(xiàn)對于胰島細胞自身抗體陰性妊娠期糖尿病患者而言母乳喂養(yǎng)超過3個月可以降低產后2型糖尿病的發(fā)生（OR=0.54，95%CI：0.34～0.85），這一作用可以持續(xù)產后19年之久。日本的一項研究[17]顯示排除一些可變因素（年齡、孕前體重、糖尿病家族史、診斷妊娠期糖尿病時的血糖水平、孕期體重增長及產后體重變化等）至少持續(xù)6個月的母乳喂養(yǎng)能減少糖耐量異常情況，其可以作為糖尿病前期甚至糖尿病的保護因素。他和Zigler的觀點一致，認為少于3個月的母乳喂養(yǎng)對2型糖尿病的發(fā)生不起到保護作用。

本研究發(fā)現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)6個月并持續(xù)喂養(yǎng)12個月患者的胰島素抵抗指數明顯下降，而其在產后6～12周時腰/臀數值呈下降趨勢，但三組中胰島素抵抗指數未見差異。這與McManus等[3]研究一致，認為是否哺乳在產后3個月時胰島素的敏感性沒有區(qū)別，但發(fā)現(xiàn)哺乳的女性胰島b細胞功能較人工喂養(yǎng)者明顯改善，即使是進行短時間母乳喂養(yǎng)。

3.2 母乳喂養(yǎng)與心理狀態(tài)的關系

本研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)的產婦較少出現(xiàn)焦慮等心理問題，這與Mezzacappa[18]的研究一致，認為產后抑郁的發(fā)生多傾向于斷奶較早的產婦。Mezzacappa等對母乳喂養(yǎng)與心理狀態(tài)的關系做了大量研究，在排除可能的混在因素（乳母年齡、子女數量、工作收入和吸煙等行為）后發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)可以降低日常生活的應激，母乳喂養(yǎng)可降低乳母的精神狀態(tài)，緩解不良情緒，促進乳母的心理健康。有學者認為緊張、焦慮等不良情緒可以直接影響下丘腦和垂體功能，使催乳素分泌不足，從而引起泌乳量減少，而這又加重產婦的心理負擔，由此形成惡性循環(huán)，加重抑郁的發(fā)生。本研究同時發(fā)現(xiàn)產婦焦慮和抑郁情況多發(fā)于產后6～12周之內，在產后一年時三組無顯著性差異，但可以看出隨著產后時間延長，發(fā)生心理問題的機會減少，且母乳喂養(yǎng)組最少。從產后心理和生理特點分析其原因如下：（1）產后雌孕激素水平降至低點是產后心理改變的生理學基礎，隨著產后時間延長，激素水平逐漸恢復正常水平從而使得心理狀態(tài)得到改善;（2）母親角色轉變已經適應，妊娠合并癥、并發(fā)癥好轉甚至已完全緩解;（3）多數女性已經回歸社會，重新開始工作并得到社會的認可。

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（收稿日期：2018-11-20）