王玉才 王會(huì)

[摘要] 目的 探討表現(xiàn)為孤立性眩暈的急性腦梗死患者臨床特點(diǎn)。 方法 選擇2016年9月～2018年9月在北京市順義區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診、急診及住院部的262例孤立性眩暈患者，根據(jù)頭顱CT或核磁共振有無腦梗死，分為腦梗死組及非腦梗死組，腦梗死組53例，非腦梗死組209例，分析兩組的臨床癥狀體征及腦血管病危險(xiǎn)因素，進(jìn)行Logistic回歸分析。 結(jié)果 在臨床癥狀體征方面，與腦梗死組相比，非腦梗死組體位誘發(fā)眩暈、耳鳴、聽力減退及水平甩頭試驗(yàn)陽性更常見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與非腦梗死組相比，腦梗死組中的扭轉(zhuǎn)偏斜的變向性眼球震顫更常見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。在腦血管病危險(xiǎn)因素方面，與非腦梗死組相比，腦梗死組年齡、高血壓、糖尿病、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作史、ESRS>3分更常見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。以腦梗死為因變量，以年齡、高血壓、糖尿病、卒中/TIA史、ESRS>3分為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，ESRS>3分為表現(xiàn)為孤立性眩暈?zāi)X梗死患者的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素（P<0.01）。 結(jié)論 在非腦梗死組體位誘發(fā)眩暈、耳鳴、聽力減退及水平甩頭試驗(yàn)陽性更常見，而在腦梗死組扭轉(zhuǎn)偏斜的變向性眼球震顫、年齡、高血壓、糖尿病、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作史、ESRS>3分更常見。ESRS>3分是表現(xiàn)為孤立性眩暈?zāi)X梗死患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 孤立性眩暈;腦梗死;頭脈沖;眼震;扭轉(zhuǎn)偏斜

孤立性眩暈[1]是指患者具有典型的發(fā)作性或持續(xù)性眩暈，不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀及體征，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂如惡心、嘔吐、多汗、心慌、腹瀉等。孤立性眩暈多由于前庭周圍性疾病如良性陣發(fā)性位置性眩暈等所致。但也有研究發(fā)現(xiàn)，0.7%～3%的孤立性眩暈為小腦梗死所致，11%的小腦梗死表現(xiàn)為孤立性眩暈，其中大部分是小腦后下動(dòng)脈分支供血區(qū)[2]。因后循環(huán)腦梗死引起的孤立性眩暈病情危重，預(yù)后差，早期將其與周圍性眩暈等鑒別開來至關(guān)重要，6 h內(nèi)靜脈溶栓及24 h影像學(xué)評估下動(dòng)脈取栓極大地提高后循環(huán)患者生存和生活質(zhì)量，不然將會(huì)錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)[3]。本研究主要收集6 h內(nèi)孤立性眩暈患者的腦梗死危險(xiǎn)因素、臨床查體、影像學(xué)檢查資料，分析腦梗死組孤立性眩暈和非腦梗死組孤立性眩暈的異同。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年9月～2018年9月在北京市順義區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門急診及住院部因急性頭暈、眩暈就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病年齡18～80歲;（2）所有患者行頭顱核磁彌散加權(quán)成像（Diffusion weighted imaging，DWI）或顱腦CT確診;（3）發(fā)病至就診時(shí)間≤6 h;（4）臨床表現(xiàn)為眩暈，無局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀及體征，如肢體無力、感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、言語障礙、吞咽困難等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有因腦血管疾病導(dǎo)致的明顯后遺癥癥狀;（2）嚴(yán)重軀體或器質(zhì)性疾病無法配合檢查者;（3）由系統(tǒng)性疾病所致眩暈，如心功能不全、發(fā)熱及貧血等。根據(jù)頭顱核磁彌散加權(quán)成像或顱腦CT，將入組患者分為腦梗死組及非腦梗死組。

1.2 方法

由神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師連續(xù)登記所有入組患者的臨床資料，記錄患者年齡、性別、伴發(fā)癥狀（惡心嘔吐、耳鳴及聽力下降）、體位誘發(fā)眩暈、缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素等。缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素包括：高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（Transient ischemic attack，TIA）史、吸煙史、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥（Hyperhomocysteinemia，Hcy）、既往眩暈史。所有患者經(jīng)詳細(xì)詢問病史及查體，按照Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評分量表（Essen stroke risk score，ESRS）對腦血管病危險(xiǎn)因素分級。對所有患者進(jìn)行仔細(xì)的床旁查體：神經(jīng)系統(tǒng)查體和前庭功能查體，包括頭脈沖、眼震、扭轉(zhuǎn)偏斜（head impulse，nystagmus，test of skew，HINTS）檢查法[4]，將水平甩頭試驗(yàn)、眼震方向觀察和扭轉(zhuǎn)偏斜這3個(gè)眼球運(yùn)動(dòng)體征結(jié)合，構(gòu)成床旁HINTS檢查法，其中水平甩頭試驗(yàn)出現(xiàn)矯正性掃視眼球運(yùn)動(dòng)提示前庭周圍性病變（陽性征象）;陰性提示前庭中樞性病變;扭轉(zhuǎn)偏斜和凝視誘發(fā)的變向性眼球震顫提示前庭中樞性病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用絕對數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。以腦梗死為因變量，自變量依據(jù)變量在單因素中的檢驗(yàn)水平（P<0.05）選擇，采用Logistic回歸逐步向前法分析孤立性眩暈?zāi)X梗死組的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間臨床表現(xiàn)及體征比較

本研究共納入262例孤立性眩暈患者，男162例，女100例，年齡31～80歲。其中腦梗死組53例，男32例，女21例;非腦梗死組209例，男130例，女79例。與腦梗死組相比，非腦梗死組體位誘發(fā)眩暈、耳鳴、聽力減退及水平甩頭試驗(yàn)陽性更常見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與非腦梗死組相比，腦梗死組中的扭轉(zhuǎn)偏斜的變向性眼球震顫更常見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組間腦血管病危險(xiǎn)因素比較

腦梗死組平均年齡（56.91±12.44）歲;非腦梗死組平均年齡（53.92±14.60）歲，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與非腦梗死組相比，腦梗死組高血壓、糖尿病、卒中/TIA史、ESRS>3分更常見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。兩組間性別、高脂血癥、冠心病、吸煙史、高尿酸血癥、Hcy及既往眩暈史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3多因素Logistic回歸分析

根據(jù)表2，與非腦梗死組相比，腦梗死組在年齡、高血壓、糖尿病、卒中/TIA史、ESRS>3分方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此以腦梗死為因變量，以年齡、高血壓、糖尿病、卒中/TIA史、ESRS>3分為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果ESRS>3分為孤立性眩暈?zāi)X梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中B值為1.373，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.388，OR值為12.495，95%可信區(qū)間為1.844～8.452，P值為0.000，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

眩暈是一種自身或外界物體的運(yùn)動(dòng)性幻覺，是對自身的平衡覺和空間位置覺的自我體會(huì)錯(cuò)誤。眩暈可發(fā)生于各個(gè)年齡段，有報(bào)道人群中眩暈的患病率高達(dá)20%～30%[5-6]，而11%的急診患者主訴是頭暈不適[7]。孤立性眩暈本身不是獨(dú)立的疾病，與耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)外科、精神科、眼科的多學(xué)科有交叉，早期診斷有時(shí)較困難。尤其在基層及地方醫(yī)院，對眩暈認(rèn)知不足，診斷存在一定誤區(qū)，仍拘泥于腦供血不足、頸性眩暈、梅尼埃病等幾種疾病。本研究中，表現(xiàn)為孤立性眩暈的腦梗死患者占20.22%，Doijiri R等[8]研究表明腦血管病組的眩暈比例為19%，國內(nèi)上海學(xué)者Zuo L等[9]研究表現(xiàn)為孤立性眩暈的腦梗死患者占16.8%，其存在的差異考慮與納入標(biāo)準(zhǔn)、選擇人群不同相關(guān)。

周圍性眩暈多為呈發(fā)作性，持續(xù)時(shí)間相對較短，多伴有耳鳴及聽力下降，而中樞性眩暈多為持續(xù)時(shí)間長，多伴有共濟(jì)失調(diào)、錐體束、構(gòu)音障礙和感覺障礙等。本研究發(fā)現(xiàn)，非腦梗死組體位誘發(fā)眩暈、耳鳴及聽力減退更常見。臨床中孤立的眩暈常見于良性陣發(fā)性位置性眩暈[3]，占32%，而腦梗死組患者病灶累及前庭神經(jīng)核及其聯(lián)系纖維的容易出現(xiàn)眩暈。耳鳴及聽力減退多為周圍性眩暈，但部分中樞性眩暈亦可出現(xiàn)，Lee H等[10]研究在出現(xiàn)永久梗死前1～10 d，小腦前下動(dòng)脈梗死可以出現(xiàn)類似梅尼埃病癥狀，如孤立性復(fù)發(fā)性眩暈、波動(dòng)性聽力損傷和（或）耳鳴，同時(shí)Kroenke K等[11]研究中樞性眩暈占11%。雖然眼球震顫的分布在兩組患者中無差異，但臨床工作中，眼球震顫的表現(xiàn)形式在腦梗死組與非腦梗死組患者中卻有差異，腦梗死組患者的眼震可為垂直眼震、旋轉(zhuǎn)眼震或水平眼震，而非腦梗死組患者的眼震多為水平眼震。

近幾年將水平甩頭試驗(yàn)、眼球震顫方向和扭轉(zhuǎn)偏斜3個(gè)體征聯(lián)合應(yīng)用，組成HINTS床旁檢查法，此方法對于早期鑒別中樞性眩暈患者帶來很大幫助。本研究中腦梗死組甩頭試驗(yàn)陽性率為9.4%，非腦梗死組甩頭試驗(yàn)陽性率為70.8%，腦梗死組扭轉(zhuǎn)偏斜的變向性眼球震顫陽性率為84.9%，非腦梗死組扭轉(zhuǎn)偏斜的變向性眼球震顫陽性率為12.0%，HINTS檢查法對于鑒別腦梗死患者與非腦梗死患者有重要的意義。Kattah JC等[12]研究發(fā)現(xiàn)HINTS檢查法用于早期診斷前庭中樞源性AVS敏感性為100%，而顱腦MRI-DWI像的敏感性僅為88%。但也有研究報(bào)道[13]床旁9%～39%HINTS檢查為陽性的患者，結(jié)果為小腦和腦干卒中，考慮常與操作者方法不當(dāng)有關(guān)，而小腦前下動(dòng)脈供血區(qū)域的小腦、前庭神經(jīng)核或前庭神經(jīng)入口處的腦干梗死HINTS也可能為陽性，容易誤診為前庭周圍性疾病，因此需進(jìn)一步聯(lián)合雙溫試驗(yàn)、踏步試驗(yàn)綜合評估患者外周前庭功能是否受損。

本研究發(fā)現(xiàn)，與非腦梗死組相比，腦梗死組年齡、高血壓、糖尿病、卒中/TIA史、ESRS>3分更常見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文采用Logistic回歸分析顯示ESRS>3分為孤立性眩暈?zāi)X梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Lee CC等[14]研究發(fā)現(xiàn)，孤立性眩暈與遠(yuǎn)期卒中預(yù)后相關(guān)，尤以具有多種腦血管病危險(xiǎn)因素的患者，更易發(fā)生卒中事件。何育生等[15]發(fā)現(xiàn)，ESRS>3分是預(yù)測孤立性眩暈患者發(fā)生急性小腦梗死的重要因子。Lee CC[14]研究對急性孤立性眩暈入院患者進(jìn)行4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)有3個(gè)及以上危險(xiǎn)因素的眩暈患者較無危險(xiǎn)因素者，發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)高5.51倍。

綜上所述，孤立性眩暈的病因較復(fù)雜，應(yīng)仔細(xì)詢問病史、進(jìn)行全面細(xì)致的床旁檢查，若頭暈癥狀較重、眼震明顯，且ESRS評分>3分，應(yīng)盡早行頭顱DWI 排外中樞性眩暈，對于原因不明的患者應(yīng)密切觀察及隨訪。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lee JO，Park SH，Kim HJ，et al.Vulnerability of the vestibular organs to transient ischemia： implications for isolated vascular vertigo[J].Neurosci Lett，2014，558：180-185.

[2] Lee H，Sohn SI，Cho YW，et al.Cerebellar infarction presenting isolated vertigo：frequency and vascular topographical patterns[J].Neurology，2006，67（7）：1178-1183.

[3] Venhovens J，Meulstee J，Verhagen WI.Acute vestibular syndrome：a critical review and diagnostic algorithm concerning the clinical differentiation of peripheral versus central aetiologies in the emergency department[J]. J Neurol，2016，263（11）：2151-2157.

[4] Edlow JA，Newman-Toker DE，Savitz SI. Diagnosis and initial management of cerebellar infarction[J]. Lancet Neurol，2008，7（10）：951-964.

[5] Wang Y，Liu J，Cui Z，et al.Analysis of Risk Factors in Patients With Peripheral Vertigo or Central Vertigo[J]. Neurologist，2018，23（3）：75-78.

[6] Karatas M.Central vertigo and dizziness：epidemiology，differential diagnosis，and common causes[J]. Neurologist，2008，14（6）：355-364.

[7] Lammers W，F(xiàn)olmer W，Van Lieshout EM，et al.Demographic analysis of emergency department patients at the ruijin hospital，shanghai[J].Emerg Med Int，2011，2011：748274.

[8] Doijiri R，Uno H，Miyashita K，et al.How Commonly Is Stroke Found in Patients with Isolated Vertigo or Dizziness Attack？[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25（10）：2549-2552.

[9] Zuo L，Zhan Y，Liu F，et al.Clinical and laboratory factors related to acute isolated vertigo or dizziness and cerebral infarction[J].Brain Behav，2018，8（9）：e01092.

[10] Lee H，Cho YW.Auditory disturbance as a prodrome of anterior inferior cerebellar artery infarction[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74（12）：1644-1648.

[11] Kroenke K，Hoffman RM，Einstadter D.How common are various causes of dizziness？ A critical review[J]. South Med J，2000，93（2）：160-167.

[12] Kattah JC，Talkad AV，Wang DZ，et al.HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome： Three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging[J]. Stroke，2009， 40（11）：3504-3510.

[13] Chen L，Lee W，Chambers BR，et al.Diagnostic accuracy of acute vestibular syndrome at the bedside in a stroke unit[J].J Neurol，2011，258（5）：855-861.

[14] Lee CC，Su YC，Ho HC，et al.Risk of stroke in patients hospitalized for isolated vertigo：a four-year follow-up study[J].Stroke，2011，42（1）：48-52.

[15] 何育生，李云霞，韓紅杰，等.孤立性眩暈型小腦梗死的誤診分析與早期識(shí)別[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013， 30（6）：531-534.