西安市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（西安710003） 劉艷蕊 王延輝 劉童軍

在關于單溫試驗臨床價值的討論中，多數(shù)文獻將自發(fā)性眼震作為干擾因素之一予以排除［1－2］。但冷熱試驗是唯一一項可以評定單側半規(guī)管功能的試驗項目［3］。本文通過對63例存在前庭末梢性自發(fā)性眼震受檢者雙耳單溫試驗結果的回顧性分析，探討適合伴有自發(fā)性眼震受檢者溫度試驗的合理路徑?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

1 對 象 以2011年2～11月在我院行視頻眼震圖檢查，消除固視條件下存在Ⅱ度前庭末梢性自發(fā)性眼震受檢者63例為觀察組，其中男25例，女38例，年齡18～78歲，平均47．7歲。以同期無自發(fā)性眼震受檢者65例為對照組，其中男28例，女37例，年齡15～79歲，平均46．6歲（存在Ⅰ度自發(fā)性眼震者、行冷熱氣及單溫試驗者均不包括在內）。

2 方 法 應用國產(chǎn)寶潤通眼震視圖儀。受檢者端坐于暗室，睜眼，戴眼罩目視前方，描記視頻眼震圖30s，存在自發(fā)性眼震者記錄60s。冷熱水試驗：受檢者仰臥于檢查床上，戴眼罩，墊斜枕使頭前傾與水平面呈30°。冷熱刺激順序為左冷、右冷、左熱、右熱；刺激溫度分別為冷水30℃，熱水44℃；刺激時間40s，間隔時間≥5 min。

3 判斷標準 選取冷、熱水刺激誘發(fā)之眼震的極盛期10s的慢相角速度（SPV）值，單位為d/s，按Jongkee公式［4］計算得左、右半規(guī)管輕癱（CP）及眼震優(yōu)勢偏向（DP），以 DP≥30d/s，CP＞25d/s為陽性結果標準。再分別計算單溫不對稱性指標CP冷、CP熱，計算公式為CP冷（CP熱）＝［（R－L）/（R＋L）］×100%，R、L分別為右、左側單溫刺激時的SPV峰值。

4 統(tǒng)計學處理 應用臨床流行病學［5］方法，以傳統(tǒng)公認的冷熱試驗為標準對前庭單溫試驗的有效性進行評價。同時應用SPSS10．0統(tǒng)計學軟件與不伴自發(fā)性眼震者進行χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

觀察組63例中冷熱試驗CP陽性者31例，陽性率49．2%。其中自發(fā)性眼震快相向左者右側前庭功能減退16例，雙側減退2例，左側減退3例；自發(fā)性眼震快相向右者左側前庭功能減退8例，雙側減退1例，右側減退1例。以雙耳冷熱試驗結果作為標準，CP冷假陽性14例，假陽性率22．22%，CP冷假陰性10例，假陰性率15．87%；CP熱假陽性17例，假陽性率26．98%，CP熱假陰性1例，假陰性率1．59%。對照組65例中CP陽性者21例，陽性率32．3%。以雙耳冷熱試驗結果作為標準，CP冷假陽性8例，假陽性率12．31%，CP冷假陰性4例，假陰性率6．15%；CP熱假陽性6例，假陽性率9．23%，CP熱假陰性4例，假陰性率6．15%。按自發(fā)性眼震的強度將觀察組63例分為4組，其與DP的關系見表1。不同自發(fā)性眼震快相方向對單溫試驗的影響見表2。觀察組CP冷的假陰性率和CP冷的假陽性率大于對照組，CP熱的假陽性率大于對照組，CP熱的假陰性率小于對照組，行χ2檢驗差異有顯著性（P＜0．05）。

表1 自發(fā)性眼震強度與DP的關系

表2 不同自發(fā)性眼震快相方向對單溫試驗的影響

討 論

分析以上結果可知：觀察組CP陽性率（49．2﹪）大于對照組（32．3﹪），顯示前庭功能減退者伴有自發(fā)性眼震多見。自發(fā)性眼震快相向左者右側前庭功能減退居多，自發(fā)性眼震快相向右者左側前庭功能減退居多，自發(fā)性眼震快相與病變側方向相反，即自發(fā)性眼震的快相指向前庭功能強的一側。由于單溫試驗陽性者常規(guī)要求繼續(xù)測試直至完成冷熱試驗，而假陰性則可能導致漏診，因此，降低假陰性率可以提高單溫試驗的臨床應用價值。本組CP熱的假陰性率小于對照組，提示單熱試驗可以用于自發(fā)性眼震患者的前庭功能篩查，這與文獻認為用單熱試驗做前庭功能評價效果較好相吻合［6］

自發(fā)性眼震（SN）屬前庭自發(fā)性反應，可分為生理性和病理性，視頻眼震圖下≥6d/s屬病理性眼震［7］，是在無外源誘發(fā)刺激情形下前庭系統(tǒng)內部病理刺激使兩側前庭失衡所致。由于自發(fā)性眼震與冷熱試驗的測試條件最相接近（暗室睜眼戴眼罩目視前方），故自發(fā)性眼震對冷熱試驗檢查結果的干擾最大，無論生理性抑或病理性眼震，冷熱試驗時均可疊加在冷、熱刺激誘發(fā)的眼震反應上，同方向時使眼震加強，反方向時使眼震減弱（通過觀察自發(fā)性眼震強度與DP的關系可知，此種疊加的強度隨自發(fā)性眼震強度的加大而加大，但二者之間并無確切的函數(shù)關系）。由于冷熱試驗屬于雙耳等量刺激－雙耳等量反應的比較，故能夠較好地排除自發(fā)性眼震對CP的干擾，而單溫試驗則無法做到這一點，因而出現(xiàn)假陽性和假陰性是不可避免的。在本組病例中，何以會出現(xiàn)CP熱的假陰性率降低呢？我們認為，這與自發(fā)性眼震快相的方向與病變側別相反有關。

冷熱試驗通過分別向兩側外耳道灌注冷水（氣）和熱水（氣）誘發(fā)眼震，通過比較兩側的反應來判斷前庭功能的狀態(tài)，其誘發(fā)眼震的規(guī)律是“冷對熱同”。熱刺激誘發(fā)向同側的眼震，表現(xiàn)為刺激健側誘發(fā)的向健側的眼震強于刺激患側誘發(fā)的向患側的眼震。此時若存在快相向健側的自發(fā)性眼震，可使健側的眼震更強，患側的眼震更弱，二者差值加大，假陽性率提高，假陰性率降低。若存在快相向患側的自發(fā)性眼震，則使健側的眼震減弱，患側的眼震增強，二者差值減小，假陽性率降低，假陰性率提高。與熱刺激相反，冷刺激誘發(fā)向對側的眼震，表現(xiàn)為刺激健側誘發(fā)的向患側的眼震強于刺激患側誘發(fā)的向健側的眼震。此時若存在快相向健側的自發(fā)性眼震，可使健側的眼震減弱，患側的眼震增強，二者差值減小，假陽性率降低，假陰性率提高。若存在快相向患側的自發(fā)性眼震，則使健側的眼震更強，患側的眼震更弱，二者差值加大，假陽性率提高，假陰性率降低。也就是說，自發(fā)性眼震慢相側病變者熱刺激時假陰性率降低，自發(fā)性眼震快相側病變者冷刺激時假陰性率降低。我們已經(jīng)知道，絕大多數(shù)前庭病變的患者，其病變側與自發(fā)性眼震快相的方向相反，故總體來看，在伴有自發(fā)性眼震的患者中，只有熱刺激可以降低假陰性率，其靈敏度超過了不伴有自發(fā)性眼震者。與本組病例統(tǒng)計完全吻合，也與孫士平等觀察到的現(xiàn)象一致［1］。

據(jù)此，我們提出如下建議。對于自發(fā)性眼震快相向左者，可先做右耳熱，次做左耳熱，如患者能夠耐受，再做右耳冷、左耳冷；對于自發(fā)性眼震快相向右者，可先做左耳熱，次做右耳熱，如患者能夠耐受，再做左耳冷、右耳冷。即“有自發(fā)性眼震者先刺激眼震慢相側之耳”［8］。如不能耐受，則依據(jù)單熱試驗可做出大致判斷。首先選擇刺激自發(fā)性眼震慢相側之耳，是因為眼震慢相側耳熱刺激誘發(fā)的眼震快相方向與自發(fā)性眼震相反，患者的反應較弱，有利于進行下一步的檢查。首先選擇熱刺激是因為CP熱的假陰性率最低，如果CP熱的結果為陰性，可大致判定患者水平半規(guī)管功能正常。

從以上分析我們還可以知道，當自發(fā)性眼震方向與病變側別相同時，CP熱的假陽性率降低，假陰性率提高，本組病例中，自發(fā)性眼震快相向左者右側前庭功能減退16例，雙側減退2例（右側減退，左側鉗制），左側減退3例，而單熱試驗假陰性1例，恰是左側前庭功能減退者。也就是說，當按照上述路徑對伴有自發(fā)性眼震患者用CP熱判斷前庭功能時，仍可能有少數(shù)漏診，漏診的病例主要是自發(fā)性眼震快相側前庭功能減退者，這一點在臨床上應引起注意。

［1］孫士平，林 鵬，陳太生，等．前庭單溫試驗的篩選價值分析［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，5（01）：113－115．

［2］文 真．前庭單溫試驗在眼震圖中的應用［J］．山東大學基礎醫(yī)學院學報，2005，12（4）：127－129．

［3］李小璐，卜行寬，Barin K．實用眼震電圖和眼震視圖檢查［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：56－58．

［4］黃選兆，汪吉寶．實用耳鼻咽喉科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：821－824．

［5］王建華．流行病學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：160－163．

［6］王丹妮，劉 博．單溫篩查試驗的效果：相關工作特征曲線分析［J］．聽力學及言語疾病雜志，2010，10（1）：132－138．

［7］吳子明，張素珍，周 娜，等．偏頭痛性眩暈的神經(jīng)耳科學表現(xiàn)［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，9（10）：156－157．

［8］張素珍．眩暈癥的診斷及治療［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：121．