孟茹晗，劉模榮

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州遵義 563000)

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤是一種異質(zhì)性腫瘤，有其獨(dú)特性，具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，臨床癥狀復(fù)雜，且臨床并不多見(jiàn)，生長(zhǎng)速度緩慢，具有潛在的侵襲、轉(zhuǎn)移和產(chǎn)生生物活性物質(zhì)的能力，被認(rèn)為是惡性腫瘤。目前，胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷技術(shù)以內(nèi)鏡為主，但神經(jīng)內(nèi)分泌瘤在內(nèi)鏡下缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，容易與息肉混淆導(dǎo)致誤診，且同時(shí)合并其他病理表現(xiàn)者較為少見(jiàn)。本院現(xiàn)有胃體神經(jīng)內(nèi)分泌瘤合并胃竇早癌1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，因“反復(fù)上腹部疼痛10+年，再發(fā)加重2周”入院，10+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷上腹部疼痛，無(wú)發(fā)熱、大汗、惡心。于本院行胃鏡檢查提示“膽汁反流性胃炎”，10+年來(lái)上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多次于本院及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查提示“胃息肉、胃食管反流病”，對(duì)其進(jìn)行抑酸治療后取得較好效果。2周前上述癥狀復(fù)發(fā)加重，性質(zhì)同前，現(xiàn)為進(jìn)一步治療入院。查體：體溫36.7 ℃，脈搏79次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓123/67 mm Hg。神志清晰，皮膚、口唇蒼白。心肺等檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常。腹平軟，輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞4.87×109/L，紅細(xì)胞3.88×1012/L，血紅蛋白112 g/L，血小板175×109/L。14C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性。胃鏡結(jié)果(圖1)：(1)胃體黏膜下隆起性質(zhì)，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤；(2)胃竇早癌；(3)慢性非萎縮性胃炎(A型)。入院后予以制酸護(hù)胃、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，并擇期于不插管全身麻醉下行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)。術(shù)后病理報(bào)告示：(1) 胃體神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1)，能浸潤(rùn)黏膜肌。免疫組織化學(xué)(圖2)：CD56(弱+)，嗜鉻顆粒蛋白A(CgA)陽(yáng)性，細(xì)胞角蛋白(CK)陽(yáng)性，Ki-67(<1%+)，突出素(Syn)陽(yáng)性。(2)胃竇小彎黏膜中度慢性炎癥，活動(dòng)(++)，腸化(++)，高分化管狀腺癌(腸型)，M，浸潤(rùn)模式：INFa；免疫組織化學(xué)：CD10陰性，CD31陰性,CDX2陽(yáng)性，D2-40陰性，Ki-67(60%+)，Mucin2陽(yáng)性，Mucin5陰性，P504s陽(yáng)性，P53陽(yáng)性。患者術(shù)后當(dāng)天一切體征正常。次日產(chǎn)生畏寒癥狀，體溫有所增加，達(dá)到38.5 ℃，同時(shí)患者感覺(jué)到明顯的上腹部疼痛，血檢結(jié)果白細(xì)胞達(dá)14.64×109/L，顯著高于正常水平。綜合分析認(rèn)為可能為術(shù)后引發(fā)的感染。故通過(guò)哌拉西林舒巴坦進(jìn)行靜脈輸注抗感染治療。3 d后復(fù)查胃鏡提示：(1)胃體多發(fā)潰瘍，胃體多發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤ESD術(shù)后改變；(2)胃竇潰瘍，胃竇高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變ESD術(shù)后改變。因復(fù)查胃鏡提示術(shù)后創(chuàng)面潰瘍形成，故予以規(guī)律服用康復(fù)新液、硫糖鋁修復(fù)胃黏膜，同時(shí)靜脈應(yīng)用抑酸藥物，泵注適量的艾司奧美拉唑，以便抑制胃酸，起到保護(hù)作用，用藥之后癥狀有一定減輕，3 d后病情平穩(wěn)出院。術(shù)后隨訪4個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

A：胃體黏膜下隆起；B：胃竇平坦隆起病變；C：超聲內(nèi)鏡下胃體黏膜下隆起；D、E：ESD術(shù)后改變

圖1 患者胃鏡檢查圖

A：胃體組織；B：胃竇組織

圖2 患者免疫組織化學(xué)染色(×200)

2 討 論

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤屬于一類發(fā)病率不高的異質(zhì)性腫瘤，其病癥復(fù)雜，臨床并不多見(jiàn)，具有惡性腫瘤特性，但惡性程度不高，謂之類癌。后來(lái)認(rèn)識(shí)到它具有潛在的侵襲、轉(zhuǎn)移和產(chǎn)生生物活性物質(zhì)的能力，因此被認(rèn)為是惡性腫瘤。這種細(xì)胞在全身各組織中廣泛存在，其中胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(GI-NET)占總神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的55%[1-2]，以胃腸道癥狀為主，但缺乏明顯特征，主要以消化系統(tǒng)表現(xiàn)為主，如出現(xiàn)腹痛、包塊、明顯消瘦等，且臨床發(fā)病率不高，因此診斷較為困難，發(fā)病初期常被誤診為其他消化系統(tǒng)疾病，采取常規(guī)治療方法，容易導(dǎo)致病情延誤。故討論GI-NET 的臨床特點(diǎn)，加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，可以減少誤診率及漏診率，對(duì)疾病的發(fā)現(xiàn)和治療水平都能有所提高。CT是定位原發(fā)腫瘤、腸系膜播散和胸部病灶較好的方法，但靈敏度較低，可發(fā)現(xiàn)直徑1～3 cm的腫塊，而對(duì)于較小的腫瘤其檢查意義不大，但對(duì)于判斷GI-NET的侵犯范圍及轉(zhuǎn)移情況可以起到重要作用[3]。目前，GI-NET的診斷技術(shù)仍以內(nèi)鏡為主[4]。但由于GI-NET內(nèi)鏡下缺乏特異性臨床表現(xiàn)，僅呈灰白色、質(zhì)硬表現(xiàn)，以息肉樣隆起、黏膜糜爛、黏膜下腫物形式居多，容易與息肉混淆導(dǎo)致誤診，故需依靠病理學(xué)檢查結(jié)合免疫學(xué)檢查，病理學(xué)檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。世界衛(wèi)生組織(WHO)在2010年提出消化系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，即神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET)G1、NET G2、NEC G3級(jí)和混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(MANEC)。其中G1、G2屬于高分化低級(jí)別的NEN，核異型性輕至中度，核分裂象數(shù)低；G3則屬于低分化高度惡性腫瘤，核異型性顯著、分裂象數(shù)高[5-7]。本病例反復(fù)腹痛10+年，且多次行胃鏡檢查均未明確診斷，誤診為息肉，即是因?yàn)閮?nèi)鏡下未進(jìn)一步行病理活檢，導(dǎo)致病情延誤。另外，本病例胃鏡結(jié)果提示胃體神經(jīng)內(nèi)分泌瘤同時(shí)合并胃竇早癌，故應(yīng)與MANEC鑒別。MANEC為上皮性腫瘤，具有多種特征，一方面與腺癌相類似，另一方面形態(tài)又類似NENs，各自所占比例較高，均超過(guò)30%，且均為惡性，根據(jù)本次患者病變部位與病理活檢結(jié)果，均不符合該診斷。目前將手術(shù)、內(nèi)鏡下切除作為GI-NET主要的治療手段，相關(guān)研究表明核醫(yī)學(xué)、靶向藥物[8]也在治療中發(fā)揮著重要作用。在本次病例中患者病灶內(nèi)鏡下切除完整，隨訪中未發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，整體預(yù)后較好。

綜上所述，GI-NET臨床癥狀并不典型，主要以消化道癥狀為主，行內(nèi)鏡下檢查，其形態(tài)與息肉相似，故容易誤診。因此要對(duì)該疾病有充分的認(rèn)識(shí)，當(dāng)內(nèi)鏡下見(jiàn)息肉樣隆起時(shí)需考慮該疾病的可能，必要時(shí)取病理活檢明確性質(zhì)，才能減少漏診誤診，并及早進(jìn)行治療。如果患者患有不同消化系統(tǒng)腫瘤，如GI-NET合并早癌，那么病理檢查有可能存在兩種不同組織表現(xiàn)，需要全面觀察，進(jìn)行準(zhǔn)確區(qū)分。此外，本病例于ESD術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱并形成潰瘍，是否與內(nèi)鏡侵入性操作或神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者本身易合并感染相關(guān)，應(yīng)用抗菌藥物的適用性還不明確。后續(xù)仍需收集相關(guān)資料，給予進(jìn)一步證實(shí)。