趙 靜，張 椿，胡文剛，馮 韜，任 謙

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，重慶 400037)

醫(yī)學(xué)作為一門實(shí)踐性學(xué)科,臨床技能扎實(shí)是醫(yī)學(xué)生成才和發(fā)展的最基本要求,這一特性決定了臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)必須以臨床技能訓(xùn)練為核心[1]。傳統(tǒng)的臨床技能教學(xué)是通過在臨床醫(yī)療中“師帶徒”的教學(xué)方法，但隨著20世紀(jì)末我國醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的擴(kuò)大及醫(yī)患關(guān)系越發(fā)緊張，這種臨床實(shí)踐教學(xué)方式受到了嚴(yán)重沖擊，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)因此快速登上了我國醫(yī)學(xué)教育的歷史舞臺[2]。競爭性比賽獨(dú)具的挑戰(zhàn)性、競技性、專項(xiàng)性、刺激性、現(xiàn)場性、操作性、逼真性都是傳統(tǒng)技能教學(xué)模式無法比擬的[3]，同時(shí)以競賽為載體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)我國臨床技能培養(yǎng)過程中的共性問題，共同探討，逐步達(dá)成共識，可為規(guī)范我國醫(yī)學(xué)教有的臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)起到推動作用[4]。秉承全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽辦賽宗旨，本院成功承辦學(xué)校首屆本科生臨床技能操作競賽，在承辦該次競賽過程中，積累了較為豐富的以賽促教的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，受此啟發(fā)，本院之后將該次競賽的流程和經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用到本院本科學(xué)員技能教學(xué)，對教學(xué)方法進(jìn)行了改革，并對其教學(xué)效能進(jìn)行了論證。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2013級臨床醫(yī)學(xué)本科5年制1個(gè)班全體實(shí)習(xí)學(xué)員納入技能教學(xué)，共127人，其中男117人，女10人，年齡23～25歲。首先進(jìn)行了技能操作理論考評，考評的試卷滿分為100分，包括100個(gè)單項(xiàng)選擇題，每答對1題得1分，答錯(cuò)或不答不得分。

1.2方法

1.2.1分組 利用隨機(jī)數(shù)字表將127人分為2組，對照組63人，觀察組64人。對照組接受傳統(tǒng)的技能教學(xué)，即教師示教+自行訓(xùn)練操作；觀察組借鑒技能競賽的形式和流程。

1.2.2培訓(xùn)內(nèi)容 以原衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《內(nèi)科學(xué)》《外科學(xué)》《診斷學(xué)》《婦產(chǎn)科學(xué)》《兒科學(xué)》《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》《眼科學(xué)(第8版)》等課程所涉及的臨床基本技能，以及相關(guān)的基本知識和基本理論進(jìn)行，重點(diǎn)考核學(xué)員臨床基本操作技能和臨床思維能力等。

1.2.3培訓(xùn)及考核方法 各組之間進(jìn)行比賽，比賽分初賽、決賽。初賽為賽站式，共9站，每站8 min，涉及內(nèi)科、外科等常規(guī)操作和基礎(chǔ)理論考查項(xiàng)目18項(xiàng)，根據(jù)成績排名，前6支隊(duì)進(jìn)入決賽；決賽為賽道式，共3個(gè)賽道，每個(gè)賽道3站，總賽時(shí)為25～30 min；以抗震救災(zāi)病例為牽引，結(jié)合現(xiàn)場急救、搬運(yùn)、后送治療等操作項(xiàng)目6項(xiàng)。兩組學(xué)習(xí)訓(xùn)練周期相同，均為2周，學(xué)習(xí)訓(xùn)練的內(nèi)容相同，由相同的兩名教員開展。學(xué)習(xí)訓(xùn)練結(jié)束后的第2天，由兩名教員對所有學(xué)員的技能進(jìn)行考核，并對操作質(zhì)量進(jìn)行單獨(dú)打分，每名學(xué)員的最終成績，取兩名考官評分的平均分。

表1 兩組學(xué)員技能及理論考核成績比較

表2 兩組學(xué)員各站點(diǎn)成績比較

2 結(jié) 果

2.1兩組理論與技能總成績比較 兩組理論成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.279，P=0.781)；觀察組技能成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.572，P<0.001)，見表1。兩組的理論成績區(qū)分度很好，技能成績區(qū)分度較好。

2.2兩組各站點(diǎn)評價(jià)比較 兩組急救技能站、護(hù)理技能站、?？萍寄苷尽?nèi)科技能站得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組外科技能站、病史采集站、體格檢查站、醫(yī)學(xué)人文、輔助檢查成績、病例分析得分均高于對照組(P<0.05)，見表2。對照組中病史采集站、輔助檢查2個(gè)站點(diǎn)區(qū)分度不好，其余7個(gè)站點(diǎn)區(qū)分度很好；觀察組中外科技能站、醫(yī)學(xué)人文2個(gè)站點(diǎn)區(qū)分度較好，其余8個(gè)站點(diǎn)區(qū)分度很好。

3 討 論

3.1規(guī)范化技能培訓(xùn)方案，構(gòu)建系統(tǒng)化技能教學(xué)課程建設(shè) 臨床技能大賽不僅是人才培養(yǎng)的載體，還是一種人才培養(yǎng)質(zhì)量檢測的有效手段[5]。其回歸競賽目的，根據(jù)能力為重、全面發(fā)展育人要求，建立與臨床理論并重的臨床技能教學(xué)體系[6]。院校過早地將住院醫(yī)師甚至?？漆t(yī)師培養(yǎng)階段的操作提前至本科階段進(jìn)行培訓(xùn)，而忽略了本科階段最為核心的基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能的培養(yǎng)，脫離了本科臨床醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)[7]。醫(yī)學(xué)生臨床技能學(xué)習(xí)大多是在臨床實(shí)習(xí)階段完成的，但在一項(xiàng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，臨床實(shí)習(xí)階段22.6%的學(xué)生潛心考研，71.6%的學(xué)生忙于找工作，說明醫(yī)學(xué)生對臨床技能學(xué)習(xí)普遍缺乏主動性[8]。在總結(jié)以往技能帶教及競賽經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，緊貼本科生培養(yǎng)方案，探索、構(gòu)建涵蓋醫(yī)學(xué)教育全過程的“以勝任力為導(dǎo)向”的階段性、系統(tǒng)化、規(guī)范化臨床技能教學(xué)體系顯得尤為迫切。

3.2標(biāo)準(zhǔn)化技能教學(xué)設(shè)計(jì)，完善技能教學(xué)形成性評價(jià)體系 提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量最根本在于提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量[9]。傳統(tǒng)教學(xué)評價(jià)中評價(jià)方法往往是終結(jié)性評價(jià)，應(yīng)用于實(shí)踐為主的技能教學(xué)，不能全面反映學(xué)員操作過程中的實(shí)際能力水平。筆者結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)行器官系統(tǒng)化教學(xué)課程設(shè)置，技能教學(xué)試行功能模塊化教學(xué)設(shè)計(jì)，按類別、分層次進(jìn)行培訓(xùn)及考核，包括科室考核和院、校級層面統(tǒng)一考核。讓學(xué)生在專項(xiàng)技能技術(shù)學(xué)習(xí)與訓(xùn)練中獲得成功，親身體驗(yàn)“優(yōu)勝劣汰”的競爭機(jī)制，從而產(chǎn)生主動學(xué)習(xí)的心理源動力，重塑勤學(xué)苦練的學(xué)風(fēng)[10]。通過競賽排名及考核評分機(jī)制，使學(xué)生及教員均參與評價(jià)過程，形成過程式、互動式互評體系，從被動接受評價(jià)轉(zhuǎn)變成為評價(jià)的主體和積極參與者，充分調(diào)動學(xué)員對教學(xué)參與的主觀能動性，不斷促進(jìn)各教研科室及教員對教學(xué)方法的探索和改進(jìn)，更能促進(jìn)教學(xué)人員梯隊(duì)的形成。同時(shí)，通過統(tǒng)計(jì)圖表、即時(shí)評價(jià)、迷你臨床演練評估(mini-cex)等反饋形式，讓學(xué)員能夠第一時(shí)間了解自身優(yōu)點(diǎn)及不足，使教員能夠更及時(shí)地掌握教學(xué)進(jìn)度，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)教學(xué)過程中存在的問題，便于總結(jié)及改進(jìn)。這點(diǎn)通過后期回訪及學(xué)員訪談也得以證實(shí)。

3.3信息化技能教學(xué)方法，推動技能教學(xué)及管理的創(chuàng)新發(fā)展 臨床技能學(xué)是一門綜合性、技術(shù)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科[11]。在大數(shù)據(jù)背景下的今天，信息化人工智能技術(shù)高速發(fā)展，推動醫(yī)學(xué)技能教學(xué)的重大變革。對接教學(xué)目標(biāo)，采用信息化技能教學(xué)方法，充分利用如模擬纖維支氣管鏡、模擬肺、虛擬綜合穿刺系統(tǒng)等先進(jìn)教學(xué)手段及方法，在教學(xué)過程中積極設(shè)計(jì)操作的模擬情景，讓學(xué)生有身臨醫(yī)院的真實(shí)情境，既最大限度保障了患者安全，也對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了系統(tǒng)化規(guī)范化的訓(xùn)練，并且能夠滿足部分罕見病例的訓(xùn)練，一定程度上提高了學(xué)員培訓(xùn)質(zhì)量。同時(shí)，運(yùn)用信息化手段進(jìn)行中心訓(xùn)練、考核及競賽管理，簡化人工流程，減少失誤比例，很大程度上節(jié)約管理成本，提高了工作效率。

綜上所述，臨床教學(xué)改革是一所醫(yī)學(xué)院校教學(xué)發(fā)展永恒的焦點(diǎn)，必須按照實(shí)事求是、因地制宜、解放思想的原則進(jìn)行教學(xué)改革，才能實(shí)現(xiàn)不斷提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的發(fā)展目標(biāo)，也才能體現(xiàn)出以人為本的社會主題[12]。近年來，醫(yī)學(xué)教育理念和教學(xué)方法發(fā)展迅速，能力導(dǎo)向的教育教學(xué)改革成為各國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的主流[13]。競賽教學(xué)法的整個(gè)過程也正是增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動性，實(shí)現(xiàn)學(xué)生“要我學(xué)”向“我要學(xué)”轉(zhuǎn)變的過程[14]，醫(yī)學(xué)院校也可以通過臨床技能競賽以賽促教，以賽促學(xué)，以賽促改[15]，以競賽的形式進(jìn)行技能教學(xué)在促進(jìn)本科生技能學(xué)習(xí)興趣及基礎(chǔ)技能，提高教員教學(xué)能力，推動醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式和臨床實(shí)踐教學(xué)的改革，促進(jìn)教學(xué)評價(jià)等方面發(fā)揮積極作用。