母麗媛，李 娟，曠凌寒，周 偉，蘇 敏，戴 維△

(1.四川大學華西第二醫(yī)院：1.臨床檢驗科；2.感染管理科/婦兒疾病與出生缺陷教育部重點實驗室，成都 610041)

金黃色葡萄球菌屬于葡萄球菌屬，在大自然中廣泛分布，是引起人類化膿性感染最常見的病原菌[1]，可引起如膿皰瘡、敗血癥等皮膚及器官多部位化膿性感染及全身感染，還可見于嬰幼兒和免疫力低下人群出現的燙傷樣皮膚綜合征。其中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA) 逐漸流行于全世界，耐藥范圍日益擴大，耐藥程度也日益加重，成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一[2-4]。本研究回顧性分析成都地區(qū)2011-2017年兒童金黃色葡萄球菌分離情況及耐藥變遷情況，以期能為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1標本來源 收集2011年1月至2017年12月來本院就診的兒童患者(門診和住院)送至檢驗科進行細菌培養(yǎng)的各類標本，包括痰液、肺泡灌洗液、全血、臍部分泌物、膿液、腦脊液等，分離出金黃色葡萄球菌同時剔除同一患者相同取材部位3 d內分離出的重復菌株。

1.2方法

1.2.1質控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌ATCC29213、金黃色葡萄球菌ATCC-BAA976、金黃色葡萄球菌ATCC-BAA977，質控均在控。

1.2.2細菌鑒定及藥敏試驗 用正確方法采集患者的各類標本，并在規(guī)定時間內送至檢驗科微生物室，標本的采集及培養(yǎng)步驟按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版進行，送至實驗室后盡快接種于哥倫比亞血瓊脂平板，然后放置于35 ℃孵箱孵育18～24 h后，根據菌落形態(tài)及產生的溶血環(huán)挑取疑似金黃色葡萄球菌菌落進行細菌鑒定和藥敏試驗，使用的儀器為法國生物梅里埃公司的VITEK2 Compact全自動細菌鑒定藥敏分析儀，鑒定和藥敏試劑分別是VITEK2 Compact配套的GP鑒定卡和GP67藥敏卡。藥敏試驗的判讀標準參考美國國家臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)文件2017版，判斷藥敏結果為敏感(S) 、中介(I)或耐藥(R)。

1.3統(tǒng)計學處理 用世界衛(wèi)生組織(WHO)細菌耐藥檢測網提供的WHONET5.4軟件進行數據分析,采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，采用趨勢χ2檢驗分析百分率隨年份變化的趨勢。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1一般情況 共分離出2 016株金黃色葡萄球菌，標本來源：1 248株(61.9%)分離自男性患者，768株(38.1%)分離自女性患者，男女患者比例為1.6∶1.0；分離自住院患者1 487株(73.8%)，門診患者529株(26.2%)，住院門診患者比例為2.8∶1.0。住院患者包括支氣管肺炎、化膿性腦膜炎、膿毒血癥、尿路感染、臍炎等，多為院內感染；門診患者均為社區(qū)感染，包括肺炎、臍炎、蜂窩織炎、尿路感染、皮膚膿皰瘡等。分離出金黃色葡萄球菌的患者年齡：<1個月561例(27.8%)，1個月至小于1歲980例(48.6%)，1～<4歲234例(11.6%)，4～<7歲69例(3.4%)，7～14歲172例(8.5%)。不同年齡段患者金黃色葡萄球菌構成及MRSA檢出率見表1。

表1 2016株金黃色葡萄球菌年齡段的構成比及MRSA檢出率

2.2金黃色葡萄球菌檢出情況 檢出的2 016株金黃色葡萄球菌占本院2011-2017年兒童患者送檢標本總陽性分離數的16.2%(2 016/12 447)，2011-2017年的分離率分別為9.4%(117/1 249)、13.6%(181/1 334)、14.5%(239/1 643)、15.2%(295/1 943)、16.1%(371/2 308)、22.9%(433/1 889)及18.3%(380/2 081)，2011-2017年間金黃色葡萄球菌陽性檢出率有逐年上升的趨勢(P<0.05)。2 016株金黃色葡萄球菌的分布來源前5位的科室是門診、新生兒科、心血管兒科、消化兒科及兒科重癥監(jiān)護病房(ICU),分別占26.3%、19.8%、16.7%、13.9%及13.2%，見表2。標本來源主要為痰液(78.6%)，其次分離自全血、咽拭子、膿液、分泌物等標本，見表3。

表2 2 016株金黃色葡萄球菌科室分布的構成比及MRSA檢出率

2.3MRSA的分布情況及檢出率變遷情況 2011-2017年本院兒童患者MRSA總檢出率為25.7%(518/2 016)，其中住院患者MRSA檢出率為26.2%(390/1 486)，門診患者MRSA檢出率為24.2%(128/530)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ICU患者MRSA檢出率為29.2%(78/267)，非ICU患者MRSA檢出率為25.2%(440/1 749)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2011-2017年各年度MRSA檢出率有逐年遞增的趨勢(P<0.05)，見表4。

表3 2016株金黃色葡萄球菌標本來源的構成比及MRSA檢出率

表4 2011-2017年各年度MRSA檢出率

2.4金黃色葡萄球菌的耐藥變遷情況 分離的2 016株金黃色葡萄球菌對16種臨床常用抗菌藥物的耐藥情況見表5，青霉素連續(xù)7年耐藥率大于90%，克林霉素和紅霉素連續(xù)7年耐藥率大于50%，耐藥率小于30%的抗菌藥物有萬古霉素、利奈唑胺、苯唑西林、慶大霉素、左旋氧氟沙星、莫西沙星、奎奴普丁/達福普汀、替加環(huán)素、復方磺胺甲噁唑、利福平和四環(huán)素，尚未發(fā)現對替加環(huán)素、利奈唑胺和萬古霉素耐藥的菌株。2011-2017年金黃色葡萄球菌對苯唑西林、克林霉素、紅霉素的耐藥率呈逐年上升趨勢(P<0.05)，對環(huán)丙沙星的耐藥率呈逐年下降趨勢(P<0.05)。

2.52011-2017年金黃色葡萄球菌及甲氧西林耐藥與敏感菌株的耐藥情況 MRSA菌株對常見抗菌藥物青霉素、克林霉素、紅霉素的耐藥率達80%以上，MRSA對青霉素、克林霉素、利福平、四環(huán)素、紅霉素的耐藥率均高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)，但對慶大霉素和復方磺胺甲噁唑的耐藥率低于MSSA，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表5 2011-2017年金黃色葡萄球菌的耐藥率(%)

表6 2011-2017年金黃色葡萄球菌、MRSA及MSSA的耐藥率

3 討 論

金黃色葡萄球菌在自然界分布廣泛，是臨床上最重要的革蘭陽性球菌之一，也是醫(yī)院感染的重要病原菌，主要引起創(chuàng)面?zhèn)?、皮膚和軟組織等部位的化膿性感染，當人體免疫力低下時，則可能進一步引起呼吸道和血流等全身性感染。本次研究納入了本院2011-2017年兒童患者送檢標本中分離出的2 016株金黃色葡萄球菌,科室分布來源主要為門診、新生兒科、心血管兒科、消化兒科以及兒科ICU,分別占26.3%、19.8%、16.7%、13.9%及13.2%。與以往報道[5-6]存在差異,這主要是因為本院未設置小兒外科，以及兒科ICU成立時間較晚，導致ICU病房金黃色葡萄球菌檢出率不高。本研究顯示，2011-2017年間SA占本院兒童患者送檢標本總陽性分離數的檢出率分別為9.4%、13.6%、14.5%、15.2%、16.1%、22.9%及18.3%,總體呈逐年上升的趨勢，這需要引起高度重視，應嚴格執(zhí)行消毒措施，通過有效的防護措施防止金黃色葡萄球菌的醫(yī)院內傳播。

本研究顯示，本院2011-2017年分離的金黃色葡萄球菌主要來自痰液標本(78.6%),其次為全血(4.4%)、咽拭子(3.5%)、臍分泌物(2.6%)、肺泡灌洗液(2.3%)和膿液(2.1%)，說明本院分離出的金黃色葡萄球菌主要引起兒童的呼吸道感染，而膿及臍分泌物等常見的傷口創(chuàng)面和皮膚軟組織感染較少，與肖玉玲等[5]和盛以泉等[6]報道的金黃色葡萄球菌主要來源為分泌物標本的結論不一樣。分析原因是本院兒科科室設置是以小兒內科為主，沒有小兒外科，膿液、分泌物等皮膚來源的標本送檢數量本來就較少，再加之兒童患者年齡較小，對廣泛存在于日常生活環(huán)境中的金黃色葡萄球菌抵抗力不強，從而引起多種臨床感染性疾病如兒童常見的肺炎、支氣管炎、扁桃體炎等呼吸道感染。

本研究資料顯示，醫(yī)院兒童患者金黃色葡萄球菌檢出年齡段主要集中在小于1個月和1個月至小于1歲兩個年齡段,分別占27.8%和48.6%,這與來本院就診的兒童患者多集中在1歲以下嬰幼兒有關，也與1歲以下的患者免疫功能尚未健全,抵抗力低下,對環(huán)境中的金黃色葡萄球菌易感性強有關系。本院2011-2017年兒童患者MRSA檢出率為25.7%，明顯低于2015年CHINET細菌耐藥性檢測中報道的20所綜合性醫(yī)院MRSA的平均檢出率42.2%[7]，與2015年CHINET中報道的一家兒童醫(yī)院的MRSA檢出率(24.8%)持平，低于其報道中另一家兒童醫(yī)院(43.2%)，比吳健寧等[8]報道的8.9%高，略高于夏小榮等[9]報道的22.3%，這可能與不同地區(qū)間的用藥差異及標本來源有關。2011-2017年本院兒童患者中MRSA檢出率總體呈上升趨勢，從2011年的10.2%升至2017年的37.4%，這對本院的醫(yī)院感染控制工作提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。

通過分析2011-2017年本院兒童患者分離金黃色葡萄球菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥性結果顯示，金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率最高，其次為克林霉素、紅霉素和四環(huán)素，對其他常用抗菌藥物的耐藥率明顯低于成年患者中分離的金黃色葡萄球菌[5-6]，與其他兒童醫(yī)院報道的耐藥率接近[10-14]。對耐藥率分析顯示，本院兒童患者分離出的金黃色葡萄球菌對苯唑西林、克林霉素、紅霉素的耐藥率，MRSA檢出率在2011-2017年間呈逐年上升趨勢，且金黃色葡萄球菌檢出率也呈增高趨勢，因此提示需加強對金黃色葡萄球菌的耐藥監(jiān)控。此外本研究結果提示本院兒童患者標本分離的金黃色葡萄球菌以MSSA為主，除了對青霉素、克林霉素、紅霉素3種抗菌藥物耐藥率較高外，對其他抗菌藥物的耐藥率則較低，提示對MSSA的經驗治療可選藥物較多。而MRSA菌株對常用抗菌藥物青霉素、克林霉素、紅霉素的耐藥率均在80%以上，對青霉素、克林霉素、利福平、四環(huán)素、紅霉素的耐藥率均高于MSSA，本研究未發(fā)現對萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌。

綜上所述，本院兒童患者分離出的金黃色葡萄球菌大多來自呼吸道感染的患者，檢出年齡段集中在1歲以下的嬰幼兒患者，以MSSA為主，MRSA檢出率低于成年人，金黃色葡萄球菌總體耐藥率控制較好。但本院兒童金黃色葡萄球菌分離率和MRSA檢出率在2011-2017年有上升的趨勢，應引起足夠的重視，臨床醫(yī)師應重視微生物培養(yǎng)結果并根據藥敏報告合理用藥，加強對MRSA的耐藥監(jiān)控，以有效預防控制醫(yī)院感染并減少和延緩耐藥菌株的出現。