曹 毅，李 斌，何佳桐，岳 妍，王曉紅，陳 永，賈山移

(重慶市人民醫(yī)院健康管理中心 401121)

卒中是發(fā)病率、病死率、致殘率和復發(fā)率均較高的疾病[1]，嚴重影響人群健康和生存質(zhì)量，其從危險因素的暴露到發(fā)病會經(jīng)過一系列腦血管功能與結(jié)構(gòu)的變化。腦血流動力學指標(cerebral vascular hemodynamic indexes，CVHI)是評估腦血管功能的一組參數(shù)，多項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，CVHI及其積分值能獨立預測卒中的發(fā)病風險[2-3]。因此，研究卒中危險因素與CVHI的關系，對卒中的一級預防具有重要意義。血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是動脈粥樣硬化性血管病(包括卒中)的獨立危險因素，可增加2～3倍的患病風險[1，4]。但Hcy與CVHI的關系卻鮮有報道?；诖?，本研究采用橫斷面研究的方法，分析不同水平Hcy與CVHI及其積分值的關系，為卒中早期預警和防治策略提供思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 連續(xù)收集2015年1月至2017年12月在本院健康管理中心同時進行血清Hcy和CVHI檢測的年齡大于或等于20歲的健康體檢者。排除標準：年齡小于20歲，患有明確診斷的嚴重心、腦血管疾病，惡性腫瘤和嚴重肝、腎疾病患者。

1.2方法

1.2.1基線資料的采集 所有對象均采集個人基本信息(性別、年齡、卒中家族史和既往史等)，進行身體測量(身高、體質(zhì)量和血壓)和常規(guī)體檢項目的檢測(血糖、血脂、尿酸等)。

1.2.2Hcy和CVHI檢測 清晨空腹采集肘靜脈血，采用全自動生化分析儀(BS-2000M型，邁瑞)以循環(huán)酶法進行血清Hcy水平檢測。利用腦血管功能檢測儀(GT-3000型，上海神州高特醫(yī)療器械有限公司)進行CVHI檢測。由經(jīng)培訓的專業(yè)技術(shù)人員操作，分別使用多普勒探頭和脈動壓力探頭在受檢者左右兩側(cè)頸總動脈采集11對CVHI。(1)反映腦血管供血的指標：平均流量、平均流速、最大流速、最小流速，異常提示腦供血不足。(2)反映血管彈性和阻力的指標：脈搏波速、特性阻抗、可擴張度、外周阻力、動態(tài)阻力，異常提示血管彈性下降。(3)反映腦微循環(huán)狀況的指標：臨界壓力、差壓，異常提示大腦末梢循環(huán)差。對以上指標賦予不同權(quán)重，并根據(jù)指標異常程度扣分，獲得CVHI積分(范圍為0～100分)，反映腦血管功能損傷的綜合狀況，最佳截點為75分，分數(shù)越低，腦血管功能損傷越嚴重，卒中風險越高[5]。

1.2.3診斷標準 血清Hcy水平[4，6]：<10 μmol/L為理想范圍，10～15 μmol/L為正常高值，>15 μmol/L為增高。

表1 不同水平Hcy基線資料的比較

*：P<0.05，與理想范圍組比較；#：P<0.05，與正常高值組比較

表2 不同水平Hcy與CVHI的比較

*：P<0.05，與理想范圍組比較；#：P<0.05，與正常高值組比較

2 結(jié) 果

2.1基線資料 納入健康體檢者7 308人，其中男5 218人，女2 090人，平均年齡(51.47±13.27)歲。血清Hcy水平呈正偏態(tài)分布(D=0.18，P<0.01)，中位數(shù)11.00(8.70～13.70)μmol/L。Hcy在理想范圍的受檢者 2 819人(38.57%)，正常高值3 252人(44.50%)，增高1 237人(16.93%)；3組間年齡、男性比例、吸煙率、飲酒率、收縮壓、舒張壓、尿酸均為Hcy增高組>正常高值組>理想范圍組(P<0.05)，見表1。

2.2Hcy與CVHI及其積分值關系 3組平均流量、脈搏波速、特性阻抗、外周阻力的比較，均為增高組>正常高值組>理想范圍組(P<0.05)。3組平均流速、最小流速、可擴張度的比較，均為增高組低于正常高值組或理想范圍組(P<0.05)。最大流速、臨界壓力和差壓3組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。3組總積分值為(93.59±11.91)分，其中大于或等于75分者6 835人(93.53%)，<75分者473人(6.47%)；CVHI積分值隨著Hcy水平的增高而降低(P<0.05)，Hcy增高組的CVHI積分值異常率(<75分)最高為9.38%，明顯高于其他兩組(P<0.05)，見表3。

表3 不同水平Hcy與CVHI積分值的關系

*：P<0.05，與理想范圍組比較；#：P<0.05，與正常高值組比較

2.3Hcy與CVHI積分值異常的相關性 以CVHI積分值<75分和≥75分為因變量，以Hcy在理想范圍為對照組，采用Logistic回歸分析Hcy與CVHI積分值異常的相關性。未校正前，Hcy增高組和正常高值組的CVHI積分值異常率分別是理想范圍組的1.88、1.26倍(P<0.05)。校正年齡、性別、卒中病史、吸煙、飲酒、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、血脂、尿酸等混雜因素后，Hcy增高(>15 μmol /L)仍可增加39%的CVHI積分值異常率，獨立增加卒中風險(P<0.05)，見表4。

表4 不同水平Hcy與卒中風險的關系

模型1：未校正因素；模型2：矯正年齡、性別、卒中病史、吸煙、飲酒、體質(zhì)指數(shù)、血壓、血脂和尿酸；-：無數(shù)據(jù)

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)重慶地區(qū)體檢人群Hcy的中位數(shù)為11.00 μmol /L，高同型半胱氨酸血癥的患病率為16.93%，明顯低于我國北部(34.30%)和中部地區(qū)(21.00%),但高于南部平均水平(16.00%)[7]。造成這種差異可能與地區(qū)的飲食習慣、環(huán)境，以及葉酸和B族維生素補充等因素有關。Hcy是人體細胞代謝的中間產(chǎn)物，增高的Hcy作用于血管壁，改變彈性和膠原纖維比例，促進平滑肌增殖、內(nèi)皮素合成和一氧化氮(NO)降解等，引起血管壁結(jié)構(gòu)和功能改變，大動脈彈性減退，舒縮功能異常，從而加速動脈粥樣硬化的進程。同時，研究還發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥與缺血性卒中可能存在相關性[8-9]。

血流動力學異常變化與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和臨床事件的發(fā)生密切相關，是血管結(jié)構(gòu)和功能損傷的綜合表現(xiàn)[10-11]。大量前瞻性研究顯示，從健康人群到卒中高危人群到患者，CVHI異常程度呈逐漸加重的規(guī)律變化，CVHI積分值也逐漸降低且與卒中風險呈明顯的梯度效應關系，可獨立預測腦卒中[12]。腦血管疾病發(fā)生是各種危險因素長期作用的結(jié)果。從危險因素的暴露到卒中的發(fā)生，必然會發(fā)生腦血管功能的損傷。因此，研究危險因素與CVHI變化的相關關系，對卒中的病因機制、高危人群的篩查等均具有重要意義。已有研究證實，血壓、脈壓、體質(zhì)量指數(shù)、血脂等危險因素與CVHI異常變化密切相關，提示CVHI能反映危險因素對腦血管功能的損傷[13-15]。

本研究選擇年齡大于或等于20歲的健康體檢者，以Hcy為危險因素，以CVHI及其積分值評估腦血管功能和卒中風險，分析Hcy水平與CVHI及其積分值的相關性。研究結(jié)果顯示：(1)隨著Hcy增高，CVHI異常程度加重，積分值降低，腦血管的供血功能，血管彈性和阻力均明顯改變，提示腦血管功能受損程度加重。(2)未校正前，Hcy增高和正常高值可使CVHI積分值異常率增加，分別是理想范圍組人群的1.88、1.26倍。校正年齡、性別、卒中病史、吸煙、飲酒、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、血脂、尿酸等混雜因素后，Hcy增高仍可增加39%的CVHI積分值異常率，但正常高值不能，提示當且僅當Hcy增高(>15 μmol /L)時可獨立增加卒中的發(fā)病風險。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)重慶地區(qū)體檢人群Hcy水平在全國處于中低水平，Hcy增高與CVHI的異常改變密切相關，當且僅當Hcy增高(>15 μmol /L)時可獨立增加卒中的發(fā)病風險。因此在卒中的一級預防中，當Hcy>15 μmol /L時應引起重視，進一步篩查心腦血管相關疾病，改善生活方式，以預防疾病的發(fā)生。此外，本研究采用橫斷面調(diào)查的方式分析Hcy與CVHI指標變化的關系，不能明確因果關系。同時由于條件有限，本研究未能收集到其他影像學資料以觀察腦血管受損情況。