黃欣慰 徐文健 魯景元 汪 劍 史愛武 王永梅

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)(210004)

兇險(xiǎn)性前置胎盤是產(chǎn)后出血的重要原因，也是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，若處理不當(dāng)易導(dǎo)致術(shù)中孕產(chǎn)婦大出血危及母嬰生命[1-2]。臨床常用非子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵治療獲得較好療效[3]，但多數(shù)人認(rèn)為與非子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)比，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵能夠降低患者子宮內(nèi)動(dòng)脈壓，進(jìn)一步控制出血，且栓塞后不會(huì)造成子宮壞死，不影響再次妊娠[4]。有研究顯示，甲胎蛋白(AFP)和人絨毛膜促性腺激素(HCG)在兇險(xiǎn)性前置胎盤中表達(dá)異常[5]。臨床上關(guān)于髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者AFP、HCG水平影響報(bào)道較少。因此，本研究探討非子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)與髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵治療兇險(xiǎn)性前置胎盤效果及對(duì)AFP、HCG水平影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月-2018年7月本院收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者70例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)妊娠期高血壓；②無(wú)長(zhǎng)期服用影響檢測(cè)結(jié)果的藥物；③對(duì)本次研究藥物無(wú)過敏；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤性疾?。虎趪?yán)重肺部及心臟病變者；③血液感染性疾??；④不能接受髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)者。研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

通過隨機(jī)數(shù)表法分組。對(duì)照組常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩后處理胎盤，依據(jù)術(shù)中情況行子宮按摩、使用縮宮劑、宮腔填塞紗條壓迫、子宮局部捆綁等方法止血。觀察組行剖宮產(chǎn)術(shù)，經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈預(yù)置雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊，取子宮下段切口，盡量避開胎盤，胎兒娩出后充盈雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊，根據(jù)產(chǎn)時(shí)失血量決定是否行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，處理胎盤殘留并止血。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組手術(shù)情況；采用容積法、稱重法和血色素法綜合計(jì)算兩組術(shù)中出血量、產(chǎn)后24h出血；采集患者術(shù)前、術(shù)后2d靜脈血清，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定AFP、HCG、雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)水平；記錄兩組并發(fā)癥情況；術(shù)后通過復(fù)診、電話隨訪記錄月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

觀察組36例，年齡(25.7±5.2)歲(20～36歲)，孕周(38.2±1.3)周(37～40周)。對(duì)照組34例，年齡(25.7±5.3)歲(20～34歲)，孕周(38.3±1.4)(38～41周)。兩組年齡、孕周比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間(65.34±6.34 min)、陰道流血時(shí)間(4.95±1.21 d)及住院時(shí)間(7.41±2.45 d)均低于對(duì)照組(93.14±8.41 min、6.78±1.94d、13.54±2.64d)(t=15.673、4.764、10.076，均P=0.000)。

2.3兩組AFP、HCG和月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較

治療前，兩組AFP、HCG水平無(wú)差異(P>0.05)；治療后兩組AFP、HCG水平均降低且觀察組低于對(duì)照組，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

2.4 兩組出血情況比較

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及產(chǎn)后24h出血量均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后激素水平及月經(jīng)恢復(fù)比較

表2 兩組術(shù)中術(shù)后出血量比較

2.5 兩組性激素水平比較

治療前，兩組性激素水平無(wú)差異(P>0.05)；治療后，兩組性激素水平均顯著性改善，且觀察組E2水平高于對(duì)照組，LH、FSH水平低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后性激素水平比較

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組產(chǎn)后出血1例、產(chǎn)褥感染3例；對(duì)照組產(chǎn)后出血3例、產(chǎn)褥感染4例，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率(13.9%、44.1%)有差異(χ2=7.829，P=0.005)。

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，胎盤植入是其中最嚴(yán)重類型，常導(dǎo)致術(shù)中大出血[4-6]。較多學(xué)者認(rèn)為胎盤絨毛組織侵蝕能力及蛻膜組織的平衡狀態(tài)失調(diào)在發(fā)生過程中起重要作用[7-8]。非子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療兇險(xiǎn)性前置胎盤的常用方法，但絨毛組織活性較強(qiáng)，術(shù)中出血量較大。如本研究結(jié)果顯示，非子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的術(shù)中出血量超過髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵出血的10倍，提示非子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血效果有限，潛在風(fēng)險(xiǎn)較大[9-10]。近年來(lái)，較多學(xué)者提出用介入治療減少出血[11]。髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵在兇險(xiǎn)性前置胎盤中效果良好，可阻斷胚胎血供發(fā)揮殺胚作用，保留患者生育能力，有效改善患者術(shù)中出血量[12]。本研究使用髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵治療組的手術(shù)時(shí)間、陰道流血時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及產(chǎn)后24h出血量及住院時(shí)間均低于非子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，且并發(fā)癥更低。梁媛等[13]研究也顯示，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵在介入血管科的幫助下，復(fù)通栓塞的血管，可有效阻斷子宮動(dòng)脈血供，使子宮動(dòng)脈復(fù)通后得到保全。因?yàn)轺膬?nèi)動(dòng)脈球囊封堵在手術(shù)時(shí)已清除了植入的胎盤組織，阻斷了子宮血供，且可對(duì)殘留胎盤行局部縫合止血，避免子宮下段收縮力差導(dǎo)致的子宮大量出血、殘留導(dǎo)致的感染及產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。Nair等[14]研究顯示，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵可有效阻斷子宮動(dòng)脈血供，利于術(shù)者檢查胎盤附著部位及侵入肌層程度，保證了子宮的完整性。分析認(rèn)為：介入治療通過球囊阻斷動(dòng)脈血，避免術(shù)中大量出血導(dǎo)致的產(chǎn)婦體征不穩(wěn)，根據(jù)出血量調(diào)整球囊充盈大小，同時(shí)在胎兒娩出前立即擴(kuò)張球囊，從而減少患者出血量。

AFP已被臨床廣泛用于檢測(cè)異常妊娠胎盤植入，兇險(xiǎn)性前置胎盤中表達(dá)異常增高。本文中，與使用非子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)相比，使用髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵的患者外周血AFP降低，提示髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵在改善兇險(xiǎn)性前置胎盤患者AFP水平具有明顯優(yōu)勢(shì)。HCG在兇險(xiǎn)性前置胎盤中呈高表達(dá)，與疾病的發(fā)生有密切關(guān)系[13]。當(dāng)手術(shù)清除不徹底，可引發(fā)外周血HCG水平異常，加之HCG半衰期較長(zhǎng)，因此治療后檢測(cè)HCG以評(píng)估手術(shù)療效。一般術(shù)后2d、1周、2周呈階梯性降低，本研究術(shù)后2d，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)患者外周血HCG較治療前降低99%，降低程度高于對(duì)照組，同時(shí)可明顯縮短月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。Nair等[14]研究結(jié)果示，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵可有效阻斷子宮動(dòng)脈血供，有利于術(shù)者檢查胎盤附著部位及侵入肌層程度，保證了子宮完整性。本文治療后患者E2、LH、FSH水平明顯改善，且髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)患者的改善情況更明顯。分析認(rèn)為：髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵過程中避免了對(duì)卵巢表面直接干擾，減少了對(duì)卵巢附件和血供的影響。

綜上所述，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵在治療兇險(xiǎn)性前置胎盤效果顯著，可有效改善患者出血情況，降低AFP、HCG水平，縮短月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，改善性激素水平。