龔菁菁 周毓青 薛盛林 白 博

上海市長寧區(qū)婦幼保健院(200051)

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，臨床巨大兒的發(fā)生率也越來越高。統(tǒng)計顯示[1]，我國巨大兒的發(fā)生率高達7%，已成為臨床剖宮產(chǎn)的一個重要因素。在排除病理因素情況下，孕期營養(yǎng)過剩和活動量不足是巨大兒發(fā)生的主要原因。有研究指出[2]，在孕期進行營養(yǎng)干預，并指導孕婦適量活動，有助于控制孕期體重增長，降低巨大兒發(fā)生率。因此，準確估算孕期胎兒體重，對預測巨大兒的發(fā)生有重要意義。臨床預測胎兒體質量的方法較多，但目前還缺乏簡易準確的預測方法，且多數(shù)方法都僅限于臨產(chǎn)前，不利于孕期體重干預。為探討超聲檢測對巨大兒的早期預測價值，本研究對256例足月新生兒晚孕早期的超聲檢測資料進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月-2018年8月在本院產(chǎn)科規(guī)范體檢并住院分娩的256例足月新生兒資料。納入標準：產(chǎn)婦月經(jīng)規(guī)律，孕周以末次月經(jīng)時間為準；單胎妊娠；年齡20～40歲；身體狀況良好，無營養(yǎng)不良疾病；無飲酒、吸煙史。排除標準：嚴重早期孕吐者；合并妊娠高血壓、妊娠糖尿病者；胎兒本身存在影響生長發(fā)育疾病(如宮內窘迫、發(fā)育遲緩等)者。根據(jù)出生體重分為巨大兒組(21例)和正常組(235例)。巨大兒診斷標準：新生兒體質量≥4000g。

1.2 方法

對兩組胎兒在晚孕早期(孕28～32周)的超聲檢查指標進行對比分析。儀器選用GE公司生產(chǎn)的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3～5MHz。所有超聲檢查均由5年以上胎兒超聲檢查經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師負責實施。按照標準徑線測量法，對胎兒的雙頂徑(BPD)、頭圍(HC)、腹圍(AC)、股骨長(FL)進行測量。選擇與胎兒體質量關系最密切的AC，將其轉換為腹圍的Z-評分值：(AC實際測量值-相應胎齡AC平均值)/相應胎齡AC的標準差，腹圍的Z-評分值越接近0，說明胎兒的體重越接近相應胎齡的平均水平。各胎齡相應的AC值參考相關標準[3]。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況比較

巨大兒組與正常組產(chǎn)婦年齡、分娩孕周比較無差異(P>0.05)；但巨大兒組產(chǎn)婦的孕期體重增加高于正常組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 超聲檢測指標比較

巨大兒組的BPD、HC、AC、FL、腹圍的Z-評分值均高于正常組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組超聲檢測指標比較

2.3 相關分析

相關分析顯示：晚孕期胎兒BPD、HC、AC、FL、腹圍的Z-評分值均與胎兒體重呈正相關，相關系數(shù)r=0.411、0.502、0.757、0.682、0.802。腹圍的Z-評分值與胎兒體重的關系最密切，AC次之，再次為FL，BPD、HC與胎兒體重的關系相對較弱。

2.4 超聲檢測指標預測巨大兒的ROC曲線

選取存在統(tǒng)計學差異的超聲檢測參數(shù)繪制預測巨大兒發(fā)生風險的ROC曲線。根據(jù)ROC曲線顯示，腹圍的Z-評分值和AC的曲線下面積(AUC)較大，約登指數(shù)較高，腹圍的Z-評分值的靈敏度最高，F(xiàn)L的特異度最高，相比AC，腹圍的Z-評分值的靈敏度、特異度更好。見表3。

表3 晚孕早期各超聲檢測參數(shù)對巨大兒發(fā)生的預測效能

3 討論

一直以來，巨大兒都是世界性的醫(yī)學難題。由于巨大兒分娩難度較大，分娩過程中易停留較長時間，從而增加新生兒窒息、死亡發(fā)生風險；發(fā)生的延長產(chǎn)程，導致后期子宮收縮乏力，增加產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥發(fā)生風險。有報道指出，相比正常新生兒，巨大兒出生后的代謝性疾病發(fā)生概率更高[4]。如何盡早預測巨大兒的風險趨勢，并積極干預成為婦產(chǎn)科領域一大熱點。

臨床關于胎兒體質量預測的研究較多，“宮高+腹圍≥140cm”是臨床常用的巨大兒預測指標，具有方法簡單、易于操作等優(yōu)點，但易受孕婦身高、體重、腹部脂肪厚度、羊水過多、胎兒顯露高低等因素影響[5]。超聲檢查是產(chǎn)前評估胎兒生長發(fā)育的重要手段，在巨大兒發(fā)生風險預測中有較高應用價值。超聲主要通過測量胎兒的雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長來估算胎兒體重。但臨床為準確估算胎兒體重，普遍在產(chǎn)前1周行超聲檢測和胎兒體重估算[6]。臨產(chǎn)前檢查雖能更為準確地評估胎兒是否為巨大兒，為臨床選擇分娩方式提供可靠的參考信息，但由于評估時間已臨近分娩，并不利于巨大兒的早期識別與干預[7]。國內有報道顯示[8]，在孕中期通過超聲測量胎兒腹圍對預測胎兒出生體重有較高的參考價值，并有助于孕期制定干預措施，降低巨大兒發(fā)生。還有研究指出[9]，在孕30周超聲檢查，可通過測量胎兒的頭圍、腹圍、雙頂徑來預測巨大兒的發(fā)生。

本次研究在現(xiàn)有研究基礎上，嘗試在晚孕早期(孕28～32周)通過超聲測量胎兒生長發(fā)育相關指標(頭圍、腹圍、雙頂徑、股骨長)，評估其預測巨大兒價值。結果顯示，相比正常新生兒，巨大兒的BPD、HC、AC、FL水平更高；相關分析顯示，幾項指標與胎兒體重均呈正相關。說明晚孕早期超聲檢測BPD、HC、AC、FL水平越高，預示著胎兒體重越重，巨大兒發(fā)生風險越高。經(jīng)ROC曲線分析顯示，各項指標中，AC的AUC值最大，其與巨大兒發(fā)生的關系最密切，對巨大兒的預測靈敏度最高，與Parikh等[10]報道結論相符。

Z-評分是近年來提出的一種規(guī)范化的數(shù)據(jù)處理方式，參考值范圍的準確度更高，以標準差作為偏離程度的度量標準，能更準確表示原始數(shù)據(jù)偏離參照人群平均水平的程度[11]。在胎兒超聲領域引入Z-評分，能夠同時考慮孕期中相關參數(shù)平均值與標準差的變化，可更直觀和準確地反映參數(shù)的異常程度及變化情況。精確程度優(yōu)于百分位數(shù)法[12]。本研究超聲檢查的各項指標中，腹圍是與胎兒體重相關性最強的一項指標，腹圍恰好能反映胎兒內臟器官發(fā)育及脂肪堆積情況。因此，本次研究選用了腹圍的腹圍的Z-評分值進行觀察，結果顯示巨大兒組的腹圍的Z-評分值明顯高于正常組，腹圍的Z-評分值與胎兒體重呈正相關，其對巨大兒的預測靈敏度高達83.4%，特異度為80.7%，高于AC和其他超聲參數(shù)，與相關報道[13]結論相符，說明晚孕早期的腹圍腹圍的Z-評分值對巨大兒有較高的預測價值。

綜上所述，晚孕早期超聲測得的胎兒腹圍、頭圍、股骨長與巨大兒的發(fā)生密切相關，腹圍的腹圍的Z-評分值≥1.241、腹圍≥269.42mm、股骨長>57.04mm對巨大兒的發(fā)生有較高的預測價值，臨床可在孕28～32周進行胎兒超聲檢查，以評估巨大兒發(fā)生風險，從而指導臨床干預，降低巨大兒發(fā)生。