溫宗玉，于彤彤，武佳科，宋佳，何東旭，焦云娣，孫志軍，孫兆青

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110022）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）作為臨床常見急重癥之一，存在極高的病死率。近年來，隨著器械的改進(jìn)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention,PCI）已經(jīng)成為治療AMI 患者的有效手段之一，但AMI 患者預(yù)后仍受多方面因素影響。D-二聚體作為特異性的纖溶過程標(biāo)志物，是評估體內(nèi)有無血栓形成及纖溶亢進(jìn)的指標(biāo)[1]。有研究表明，D-二聚體與冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┐嬖谙嚓P(guān)[2]，并且D-二聚體是穩(wěn)定型冠心病患者預(yù)后的危險因素[3]。但國內(nèi)對D-二聚體對急性非ST 段抬高型心肌梗死患者預(yù)后預(yù)測價值相關(guān)研究較少。因此，本文通過分析急性非ST 段抬高型心肌梗死并進(jìn)行PCI 的患者的臨床資料及預(yù)后情況，研究D-二聚體對急性非ST 段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻隊(duì)列研究，選取2015年1月—2016年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院診斷為急性非ST 段抬高型心肌梗死并擇期完善PCI 的患者648 例。其中，男性440 例，女性208 例?？紤]急診手術(shù)中使用肝素對血漿D-二聚體水平產(chǎn)生影響，故排除診斷急性非ST段抬高型心肌梗死并行急診PCI 的患者。同時排除主動脈夾層、已知惡性腫瘤、靜脈血栓栓塞、肺栓塞、慢性肝、腎功能不全、正在進(jìn)行促紅細(xì)胞生成素治療、正在進(jìn)行抗凝治療、患有免疫結(jié)締組織病、感染的患者。根據(jù)所有患者入院次日清晨血漿D-二聚體水平繪制受試者操作特征（ROC）曲線，確定血漿D-二聚體水平分組界點(diǎn)值為291μg/L，并分成兩組（低D-二聚體組535 例：D-二聚體≤291μg/L；高D-二聚體組113 例：D-二聚體＞291μg/L）。

1.2 研究方法

收集所有患者入院后臨床資料，包括年齡、性別、既往病史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、冠狀動脈病變情況、冠狀動脈介入治療情況以及出院后用藥情況。其中，血漿D-二聚體水平為入院次日清晨空腹抽取外周靜脈血通過乳膠免疫比濁法進(jìn)行檢測的結(jié)果。術(shù)中處置由術(shù)者決定，所有患者均置入第2 代藥物涂層支架，冠狀動脈血流TIMI 分級的計(jì)算依據(jù)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)[4-6]。

1.3 隨訪

以患者出院為研究起點(diǎn)，通過電話（包括出院后1、3、6 及12 個月）詢問其用藥方案及進(jìn)行規(guī)范正確的用藥指導(dǎo)，所有患者都在隨訪期間堅(jiān)持抗血小板、β 受體阻滯劑和ACEI 治療等藥物治療。同時收集所有患者門急診住院病歷，記錄1年臨床終點(diǎn)事件。終點(diǎn)事件為主要全因死亡和心血管不良事件（心源性死亡、非致死性心肌梗死、非計(jì)劃再次血運(yùn)重建），存活患者隨訪終點(diǎn)時間為2017年12月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組間生存分析比較采用多因素Cox 回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ROC 曲線結(jié)果

D-二聚體水平預(yù)測患者1年全因死亡的最佳分組界點(diǎn)值為291μg/L，曲線下面積為0.736，[H^R=0.736（95%CI：0.623，0.848），P＜0.05]。敏感性為61.5%，特異性為83.9%。見圖1。

2.2 兩組患者入院基本情況比較

與低D-二聚體組比較，高D-二聚體組患者中男性比例更低、心率更快、肌酐水平更高。而其他既往史及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組患者冠狀動脈病變情況、介入治療情況及出院用藥情況比較

與低D-二聚體組患者比較，高D-二聚體組患者出院后使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療比例更高，使用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛抗血小板治療比例更低。而在介入治療方面，兩組患者指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、3。

圖1 血漿D-二聚體水平ROC 曲線

2.4 兩組患者1年隨訪不良事件發(fā)生情況比較

同低D-二聚體組患者比較，高D-二聚體組患者全因死亡率更高（14.2% VS 1.9%）、心源性病死率更高（11.5% VS 1.3%）。而兩組患者非計(jì)劃血運(yùn)重建率以及非致死性心肌梗死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表1 兩組患者入院基本情況比較

表2 兩組患者介入治療情況比較 例（%）

表3 兩組患者出院用藥情況比較 例（%）

表4 兩組患者隨訪1年不良事件比較 例（%）

2.5 全因死亡率和心源性病死率Cox 多因素分析

血漿D-二聚體水平影響急性非ST 段抬高型心肌梗死患者全因死亡率和心源性病死率，通過Cox 多因素分析調(diào)整性別、年齡、心率、總膽固醇水平、肌酐水平、血紅蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、左主干病變、主動脈球囊反搏術(shù)植入情況、術(shù)后欣維寧使用情況、出院氯吡格雷使用情況、出院替格瑞洛使用情況等變量，得出血漿D-二聚體水平影響急性非ST 段抬高型心肌梗死患者全因死亡率及心源性病死率（P＜0.05）。見表5、6。

表5 急性非ST 段抬高型心肌梗死患者術(shù)后1年全因死亡Cox 多因素分析

表6 急性非ST 段抬高型心肌梗死患者術(shù)后1年心源性心源性死亡Cox 多因素分析

3 討論

AMI 是臨床公認(rèn)的危癥之一，急性非ST 段抬高型心肌梗死作為其主要發(fā)病形式之一，盡管醫(yī)療水平不斷發(fā)展，其病死率仍高于其他疾病。因此，對急性非ST 段抬高型心肌梗死患者通過簡單、準(zhǔn)確的心血管危險分層，識別高?；颊唢@得尤為重要。本研究基于急性非ST 段抬高型心肌梗死患者，探討入院血漿D-二聚體水平對急性非ST 段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響。本文發(fā)現(xiàn)血漿D-二聚體水平較高患者中男性比例更低、心率更快、肌酐水平更高，并且全因死亡率、心源性病死率更高。通過單因素分析發(fā)現(xiàn)血漿D-二聚體水平對急性非ST 段抬高型心肌梗死患者預(yù)后預(yù)測具有重要價值，在調(diào)整性別、年齡、心率、總膽固醇水平、肌酐水平、血紅蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等變量后，發(fā)現(xiàn)血漿D-二聚體影響急性非ST 段抬高型心肌梗死患者預(yù)后，因此在臨床工作中應(yīng)予以重視。

大量前瞻研究表明，在一般人群[5-6]和患有房顫患者[7]中血漿D-二聚體水平升高可能與血栓形成事件、特別是卒中風(fēng)險相關(guān)。同時有研究證明，D-二聚體是心血管患者預(yù)后獨(dú)立的危險因素[5，8-9]。MA 等[10]對選取的行非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)治療的急性非ST 段抬高型心肌梗死患者203 例進(jìn)行回顧性隊(duì)列分析，發(fā)現(xiàn)D-二聚體可以敏感反應(yīng)急性非ST 段抬高型心肌梗死患者非體外循環(huán)旁路移植術(shù)手術(shù)術(shù)后90 d 病情變化，檢測D-二聚體水平對臨床的及時診斷及臨床干預(yù)具有積極作用。MUHAMMET 等[11]對234 例急性非ST 段抬高型心肌梗死患者隨訪14.8 個月后發(fā)現(xiàn)，死亡患者的血漿D-二聚體水平明顯高于存活患者。同時有研究證明，血漿D-二聚體和eGFR 組合可以提高全因和心血管死亡的預(yù)測價值[5]。

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)志物[12]。急性非ST 段抬高型心肌梗死患者中D-二聚體水平升高與遠(yuǎn)期預(yù)后之間關(guān)系的機(jī)制目前尚不清楚。近年來研究顯示，血漿D-二聚體水平較高導(dǎo)致高凝狀態(tài)可能是潛在內(nèi)皮功能失調(diào)，從而促進(jìn)動脈粥樣硬化疾病的發(fā)展[13]內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致心血管事件風(fēng)險增加及心源性病死的機(jī)制[14]。同時較高的D-二聚體水平可能與多支冠狀動脈血管病變患病率相關(guān)[15]。因此，血漿D-二聚體水平較高可能反應(yīng)廣泛的動脈粥樣硬化，導(dǎo)致預(yù)后不良。冠心病患者心源性死亡主要?dú)w因于動脈粥樣硬化斑塊破裂部位急性血栓形成所致的疾病[16]。在MOSS 等[17]研究中，對心 肌梗死患者2 個月后D-二聚體復(fù)查發(fā)現(xiàn)，血漿D-二聚 體水平與26 個月隨訪期間的復(fù)發(fā)冠狀動脈事件有關(guān)。

本研究仍存在如下局限性：首先，本研究中屬于單中心研究，樣本例數(shù)較少，隨訪時間有待延長。其次，所有患者在12 個月的隨訪期間內(nèi)可能已經(jīng)改變的生活習(xí)慣未被考慮進(jìn)去。

綜上所述，本研究顯示，血漿D-二聚體水平較高的急性非ST 段抬高型心肌梗死患者全因死亡率和心源性病死率更高，血漿D-二聚體水平可以作為急性非ST 段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的預(yù)測因素。