孫碧文，徐江，余芯樂，郁曉丹，李勝男，胡晨凡，武靜

（石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000）

涎腺腫瘤是常見的口腔頜面部腫瘤，近年來有文獻報道其發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢[1-2]。因其術前不宜行活檢，有發(fā)生瘤細胞種植的風險，故術前輔助檢查非常重要。目前涎腺腫瘤的診斷途徑主要包括病史及臨床表現(xiàn)、B 超、CT、腫塊切取活檢、細針吸取細胞學、術中冷凍切片鏡檢、石蠟切片鏡檢。涎腺腫瘤臨床癥狀相似，組織病理學特點復雜且形態(tài)各異，其術前確診仍較為困難。本研究對274 例術后經(jīng)石蠟切片鏡檢明確診斷為涎腺腫瘤的病例進行回顧性研究，分析涎腺腫瘤各個術前輔助檢查的診斷符合率及其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2001年1月—2017年9月就診于石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院的涎腺腫瘤患者274 例。其中包括多形性腺瘤112 例、腺淋巴瘤102 例、基底細胞腺瘤13 例、黏液表皮樣癌17 例、腺樣囊性癌17 例、惡性混合瘤13 例。

1.2 方法

查對病例資料，分析涎腺腫瘤的種類及部位構成比，對照石蠟切片鏡檢分析術前、術中診斷（包括B 超、細針吸取細胞學、冷凍切片鏡檢）的診斷符合率。

1.3 診斷分類

①明確診斷：該輔助檢查與石蠟切片鏡檢診斷完全一致；②定性診斷：該輔助檢查與石蠟切片鏡檢診斷良惡性一致，但未明確診斷出腫瘤病理類型；③誤診：腫瘤的良惡性診斷錯誤。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用例數(shù)及百分比（%）表示，采用χ2一致性檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 涎腺腫瘤的B 超診斷符合率

共有268 例患者行B 超檢查。涎腺腫瘤的B 超區(qū)分良惡性的總符合率為83.2%（223/268），其中良性腫瘤的診斷符合率為85.2%（190/223），惡性腫瘤符合率為73.3%（33/45）。兩者對比提示差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.800，P =0.002），一致性一般（0.4 ≤ Kappa＜0.75）。見表1。

表1 B 超診斷與石蠟病理區(qū)分良惡性診斷結果的比較 例

2.2 涎腺腫瘤的細針吸取細胞學診斷符合率

如表2所示，共有138 例患者行細針吸取細胞學檢查。其中有10 例細針未吸取到病變細胞。本文涎腺腫瘤的細針吸取細胞學定性診斷符合率為87.0%（120/138），明確診斷的符合率為63.8%（88/138）；良性涎腺腫瘤的細針吸取細胞學明確診斷符合率為64.0%（73/114），定性診斷符合率為88.6%（101/114）；惡性涎腺腫瘤細針吸取細胞學明確診斷符合率為62.5%（15/24），定性診斷符合率為79.2%（19/24）。見表2。

表2 冷凍切片及細針吸取細胞學診斷符合率的比較 %

良性腫瘤誤診為惡性腫瘤共2 例，其中多形性腺瘤診斷為黏液表皮樣癌1 例，診斷為惡性腫瘤1 例；惡性腫瘤誤診為良性腫瘤共7 例，其中黏液表皮樣癌診斷為多形性腺瘤3 例，腺樣囊性癌診斷為多形性腺瘤1 例，診斷為良性病變1 例，惡性混合瘤診斷為基底細胞腺瘤2 例。見表3。

2.3 涎腺腫瘤的冷凍切片符合率

274 例涎腺腫瘤中良性腫瘤的冷凍切片定性診斷符合率為97.4%（221/227）（見表2）。其中多形性腺瘤誤診4 例，誤診為惡性腫瘤2 例，為淋巴上皮病變1 例，炎癥性改變1 例；腺淋巴瘤誤診2 例，表皮樣囊腫1 例，炎癥性改變1 例（見表3）。

惡性腫瘤的冷凍切片定性診斷符合率為83.0%（39/47）（見表2）。其中黏液表皮樣癌誤診3 例，均診斷為多形性腺瘤；腺樣囊性癌誤診2 例，多形性腺瘤1 例，診斷良性腫瘤1 例；惡性多形性腺瘤誤診2 例，均為基底細胞腺瘤，余3 例僅提示惡性腫瘤（見表3）。

表3 冷凍切片定性診斷誤診病例

2.4 涎腺腫瘤冷凍切片與細針吸取細胞學的診斷率比較

涎腺腫瘤的冷凍切片與細針吸取細胞學比較，兩者差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.348，P =0.035），一致性差（Kappa＜0.4）。見表4。

表4 冷凍切片及細針吸取細胞學活檢診斷結果的比較

3 討論

3.1 B 超診斷

本研究提示涎腺腫瘤的B 超區(qū)分良惡性診斷符合率較低，但其主要應用于對腫瘤深度、大小、范圍、邊界及血流信號的探查，為快速、低成本的無創(chuàng)性檢查，并且可指導細針吸取細胞學，以明確進針的位置及角度，減少漏診率[3]。

3.2 針穿活檢診斷

文獻報道涎腺良性腫瘤細針吸取細胞學的診斷準確率為84.4%～97.9%，惡性腫瘤的診斷準確率為82.6%～83.3%，總符合率為83.21%～95.5%[4-7]，與本研究定性診斷符合率基本一致，但細針吸取細胞學對涎腺腫瘤明確診斷的符合率為63.8%，與其他研究相比較低，可能由于操作過程中未吸取到足量病變處的典型細胞，使穿刺結果不能幫助診斷，降低了診斷符合率，故在臨床工作中應在取材前了解腫瘤病史、癥狀及腫瘤的外部體征，做好病例分析及查體，操作過程中應吸取足量細胞，盡量減少因取材導致的誤診、漏診情況。

涎腺腫瘤的細針吸取細胞學結果發(fā)現(xiàn)，誤診病例多為多形性腺瘤與黏液表皮樣癌分辨不明，這與趙利等[7]的研究結果一致，主要是由于當多形性腺瘤發(fā)生囊性變時其中的吞噬細胞與黏液表皮樣癌的黏液細胞、中間細胞不易區(qū)分，而當黏液表皮樣癌的惡性程度較低時其中間細胞易被誤診為多形性腺瘤發(fā)生鱗狀細胞化生，這需要進行進一步的病理學檢查。

3.3 冷凍切片診斷

冷凍切片明確診斷的符合率為88%，但考慮術前輔助檢查主要是為手術提供方法，當輔助檢查不能明確腫瘤類型時，可僅診斷腫瘤良惡性為手術提供選擇方案，本研究的冷凍切片總的定性診斷符合率為94.9%，良性腫瘤為97.4%，惡性腫瘤為83.0%，這與KEITH 等[8]的研究比較總診斷符合率為96%，良性腫瘤為98.7%，惡性腫瘤為85.9%的診斷符合率基本一致。本研究中多形性腺瘤誤診為惡性腫瘤共2 例，1 例為黏液表皮樣癌，1 例診斷為上皮源性惡性腫瘤，有研究表明，多形性腺瘤或某些良性腫瘤，有時可出現(xiàn)中央?yún)^(qū)的梗阻性壞死，僅殘留少量的腫瘤性上皮組織，易被誤診為惡變[9]。本文多形性腺瘤誤診為惡性腫瘤的2 例均為多形性腺瘤復發(fā)病例，且均呈多結節(jié)分布，可見腫瘤侵及包膜現(xiàn)象，結節(jié)內(nèi)見大量黏液，故臨床工作中應注意：①涎腺腫瘤的診斷應結合多種輔助檢查，當提示病灶呈多結節(jié)分布、邊界清晰，且冷凍切片提示惡性腫瘤征象時，應懷疑多形性腺瘤復發(fā)可能；②良性腫瘤也可能出現(xiàn)腫瘤侵犯包膜現(xiàn)象，故不能單以此區(qū)分腫瘤良惡性。

本文良性腫瘤誤診為其他病變病例中有2 例將多形性腺瘤誤診為淋巴上皮病變，多形性腺瘤及腺淋巴瘤均有1 例誤診為炎癥性改變，有1 例腺淋巴瘤誤診為表皮樣囊腫，與其他輔助檢查及術后石蠟切片鏡檢對比后，提示這與醫(yī)師經(jīng)驗不足，切片取材時未取及病灶典型病變區(qū)域有關，故在臨床中切片取材應注意完整取及病變區(qū)域，提高切片制作質(zhì)量[10]。

而結合兩種診斷方法，冷凍切片與細針吸取細胞學的符合率有差異，說明涎腺腫瘤中冷凍切片的診斷符合率比細針吸取細胞學符合率高，但冷凍切片的誤診病例中，惡性腫瘤誤診為良性病變的共7 例，細針吸取細胞學均可正確區(qū)分腫瘤良惡性，包括目前仍不易鑒別的多形性腺瘤及黏液表皮樣癌，這說明雖然本研究提示冷凍切片的診斷符合率較細針吸取細胞學高，但細針吸取細胞學可對冷凍切片進行補充，兩種輔助檢查對涎腺腫瘤的診斷均有各自價值，故在臨床工作中應結合多種輔助檢查結果評估腫瘤性質(zhì)。

本研究的不足之處：由于操作等造成的人為因素可能對該研究產(chǎn)生影響，并且本文主要分析幾種常見腫瘤的診斷，未對發(fā)病部位進行分析，故應通過進一步的研究減少該因素造成的影響；本院涎腺腫瘤患者行核磁、CT 等輔助檢查人數(shù)較少，故未將其納入研究，因此應通過進一步研究更加全面的分析與比較涎腺腫瘤的術前診斷符合率。

綜上所述，涎腺腫瘤的診斷方法中，冷凍切片符合率較針穿活檢及B 超高，但前者仍存在一定的誤診率，而針穿活檢及B 超對冷凍切片診斷有很好的補充作用，故臨床中不可僅依賴冷凍切片[11]，需結合多種輔助檢查進行分析。