唐建成，黃煥森，徐世元，郭曲練

（1.廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州 510260；2.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州 510280；3.中南大學湘雅醫(yī)院 麻醉科，湖南 長沙 410008）

糖尿病腎病的確切機制至今尚不完全明確，但是高血糖是其發(fā)病的必要條件。腎移植手術(shù)是治療終末期糖尿病腎病的重要方法，并且隨著人們觀念的改變，及醫(yī)學的進步，腎移植手術(shù)已經(jīng)愈發(fā)普遍。糖尿病腎病接受腎臟移植術(shù)后，血糖的不穩(wěn)定會導致機體出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，因此，圍術(shù)期血糖得到良好的控制對患者預后起到積極的作用[1]。另外，右美托咪定對糖尿病腎病患者的遺傳表觀學改變有一定的影響，而其下調(diào)DNA 甲基化可以減少蛋白尿的出現(xiàn)，故而右美托咪定對腎功能有益無害[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月—2016年2月在廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院接受腎移植術(shù)的糖尿病腎病患者60 例，隨機盲法分為右美托咪定組（D 組）和對照組（C 組），每組30 例。年齡20 ～55 歲，ASA Ⅱ、Ⅲ級患者60 例，男∶女為30 ∶30，體重45 ～75 kg。納入標準：左室射血分數(shù)≥50%，住院后無室性心律失常發(fā)作，肝功能正常，無藥物或酒精依賴史，無吸煙史，無癲癇病史，無手術(shù)麻醉史。兩組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均由同一組外科醫(yī)生完成。麻醉前30 min 肌內(nèi)注射氫溴酸東莨菪堿注射液0.3 mg。本研究得到本院道德倫理委員會許可，并由患者本人或其家屬簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法

麻醉誘導采取咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼 5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚1.0 ～ 1.5 mg/kg 的方案，麻醉維持：恒速泵注順式阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）維持肌松、恒速泵注芬太尼4 μg/（kg·h）維持鎮(zhèn)痛。D 組于麻醉誘導前10 min 給予Dex（1 μg/kg），10 min 內(nèi)泵注完畢，麻醉維持階段以0.3 μg/（kg·h）泵注，術(shù)畢前1 h 停止泵注；C 組以同樣的方式、時點給予生理鹽水，兩組麻醉誘導及維持藥物相同。

1.3 監(jiān)測項目

連續(xù)監(jiān)測心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG），局部麻醉下行橈動脈穿刺置管成功后監(jiān)測患者動脈血壓（ABP），心率控制在入室心率的±10%內(nèi)，維持PETCO2在35 ～40 mmHg，平均動脈壓維持50 ～90 mmHg。采用肌松監(jiān)測儀，監(jiān)測肌肉松弛程度。采用Aspect XP 數(shù)量化腦電圖監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測BIS，采用超級終端每5 s 自動記錄腦電波雙頻指數(shù)（BIS）值。觀察并記錄兩組患者給藥前（T0），給予負荷量后（T1）、插管即刻（T2）、停用右美托咪定30 min（T3）、在PACU 拔管前（T4）、拔管后（T5）各時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、SpO2、血糖及BIS。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS l7.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料均進行正態(tài)性和Levene 方差齊性檢驗。組內(nèi)采樣點前后，組間采樣點比較采用重復測量設計的方差分析，P＜0.05 差異有為統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖變化情況

兩組患者不同時間點血糖監(jiān)測結(jié)果比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的血糖有差異（F=147.043，P=0.000）；②D 組與C 組的T1～T5血糖有差異（F=125.429，P=0.000），D 組與C 組比較血糖比較高。③D 組與C 組的血糖變化趨勢有差異（F=8.848，P=0.004）。見表1。

2.2 兩組患者MAP、HR 及BIS 變化情況

兩組患者不同時間點MAP、HR 及BIS 值的比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①兩組不同時間點的MAP、HR 及BIS 值有差異（F=99.558、88.115 和92.251，均P=0.000）；②兩組MAP、HR 有差異（F=101.212 和121.326，均P=0.000），BIS 值無差異（F=1.476，P=0.102）；③兩組MAP、HR 變化趨勢有差異（F=98.848 和101.212，均P=0.000），兩組BIS 值變化趨勢無差異（F=0.974，P=0.328）。兩組SpO2在整個監(jiān)測期值均為100%。見表2。

表1 兩組患者各時間點的血糖監(jiān)測結(jié)果 （mmol/L，x±s）

表2 兩組患者各時間點生命體征及BIS 值 （x±s）

3 討論

腎移植手術(shù)可以引發(fā)內(nèi)分泌、代謝和免疫反應等各種臨床癥狀。手術(shù)傷害程度決定機體應激反應的強弱。糖尿病腎病終末期的患者進行腎臟移植手術(shù)已經(jīng)變得越來越多。由于免疫抑制技術(shù)的進步、血糖控制手段的增強和血壓良好的控制，在糖尿病腎病和非糖尿病腎病患者中，接受腎移植手術(shù)患者的生存率無明顯差異[3]。最新的研究表明，治療劑量的右美托咪對腎臟有一定的保護作用[4-5]，比如右美托咪定通過P38-MAPK/TXNIP 等信號通路減輕糖尿病腎臟的缺血再灌注損傷、炎癥反應、細胞凋亡及氧應激損害[6-10]。

糖尿病腎病導致的高血糖本身對細胞有直接的毒性作用，影響膠原、纖維素的合成，使腎小球細胞外基質(zhì)生成增多，最后導致腎小球硬化。因血糖增高導致的腎臟損害的原因可能有：氧化應激增強、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）激活、TNF-α 引發(fā)的凋亡等。

右美托咪定可以降低交感神經(jīng)的緊張性，減輕圍術(shù)期應激反應的強度，降低RAS 系統(tǒng)的活化程度，維持穩(wěn)定的血流動力學，減少蛋白尿的生成。本研究過程中，右美托咪定在麻醉誘導、維持和蘇醒期都維持患者良好的血流動力學，尤其在移植腎開放灌注需要提高血壓時，并不會對升壓起到明顯的抑制作用，從而使血壓及時得到提高，增強新腎的血液灌注。

雖然右美托咪定是一種選擇性α2 腎上腺素受體激動劑，能夠激動胰島B 細胞α2 腎上腺素受體，抑制胰島素分泌導致血糖升高，但是，右美托咪定伍用于全身麻醉中，可以有效的抑制機體的應激反應[11-12]，從而減輕應激反應導致的血糖升高。另有研究表明右美托咪定在術(shù)后24 h 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮可以保證患者血糖的穩(wěn)定性[13]。因此，在圍術(shù)期使用右美托咪定可以維持血糖于一個相對可靠的水平，右美托咪定對患者的血糖影響并不會增加圍術(shù)期的風險。另外，糖尿病腎病患者圍術(shù)期使用右美托咪定可以有效的維持穩(wěn)定的血流動力學及減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。

因此，右美托咪定可以安全有效地使用于糖尿病腎病患者同種異體腎移植術(shù)中。