杜威，李要春，唐銀波，冷屹，陳坤利，周莉

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

血友病是一種X 染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，由于基因突變導(dǎo)致凝血因子Ⅷ（F Ⅷ）或者凝血因子Ⅸ（F Ⅸ）缺乏，分別稱為血友病A 和血友病B[1]。其主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、肌肉及深部組織出血，最終形成慢性滑膜炎及血友病性關(guān)節(jié)病，導(dǎo)致慢性疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能的下降，甚至出現(xiàn)殘疾[2]。相關(guān)研究顯示，慢性劇烈疼痛是影響軀體功能和精神健康的重要因素，而且其與血友病患者生活質(zhì)量有著緊密聯(lián)系[3]。一直以來(lái)，對(duì)慢性疼痛的治療大多以藥物治療為主，而長(zhǎng)期服用對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥及阿片類藥物等止痛藥存在消化系統(tǒng)并發(fā)癥（出血、潰瘍及穿孔等）、成癮等風(fēng)險(xiǎn)。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科應(yīng)用物理療法結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)手段治療血友病性慢性疼痛患者，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月湘雅醫(yī)院9 例血友病A 患者。均為男性，年齡為7 ～24 歲；主訴至少存在≥1 處關(guān)節(jié)疼痛腫脹（單側(cè)或雙側(cè)的膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)），疼痛持續(xù)或間歇性持續(xù)≥3 個(gè)月。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組制訂的血友病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]及國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)對(duì)慢性疼痛的定義[4]。

1.2 治療方法

1.2.1 凝血因子替代治療 25 u/kg，2 次/周。

1.2.2 物理治療方法 包括物理因子治療和運(yùn)動(dòng)療法，其中理療包括無(wú)熱量超短波和磁療：前者采用脈沖輸出模式，運(yùn)行頻率為50 Hz；后者為低熱量，頻率為50 Hz。治療時(shí)間均視具體情況而定，一般小于20 min。運(yùn)動(dòng)療法則包括關(guān)節(jié)周圍肌肉的主、被動(dòng)肌力訓(xùn)練，漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，非負(fù)重狀態(tài)下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練，本體感覺(jué)及平衡功能訓(xùn)練等。訓(xùn)練時(shí)間每次控制≤ 30 min，每周至少2、3 次。

1.2.3 傳統(tǒng)康復(fù)手段 主要為治療性按摩，每次10 ～ 20 min，每周≥2 次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS） 評(píng)估9 例患者治療前后疼痛變化情況。具體方法為劃1 條長(zhǎng)線（約為10 cm），每1 公分為1 格，一端代表無(wú)痛另一端代表劇痛，讓患者根據(jù)自身的疼痛強(qiáng)調(diào)劃出交叉線。根據(jù)患者劃線的距離與位置評(píng)估患者的疼痛程度[5]。

1.3.2 血友病關(guān)節(jié)健康評(píng)分量表（hemophilia joint health score,HJHS） 2.1 版評(píng)估9 例血友病慢性疼痛患者的關(guān)節(jié)健康情況。在該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，評(píng)估內(nèi)容涵蓋關(guān)節(jié)腫脹、腫脹持續(xù)時(shí)間、肌肉萎縮情況、關(guān)節(jié)屈曲度和舒展度改變、關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)摩擦音、肌力及步態(tài)9 個(gè)方面。關(guān)節(jié)健康程度和評(píng)分成反比[6-7]。該標(biāo)準(zhǔn)不僅應(yīng)用于評(píng)估血友病關(guān)節(jié)健康程度，也被推薦于血友病疼痛程度的評(píng)估[8-9]。所有患者接受評(píng)估前要求2 周內(nèi)無(wú)新發(fā)出血。所有評(píng)定均由接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的同一名研究人員進(jìn)行，以減少評(píng)估誤差。

1.3.3 功能獨(dú)立性評(píng)分量表（functional independence score in haemophilia,FISH）日常生活活動(dòng)能力（activity of daily living,ADL），選取具有特異性的血友病FISH 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，該量表評(píng)估內(nèi)容涵蓋自我照顧、轉(zhuǎn)移及運(yùn)動(dòng)3 個(gè)方面，總分32 分。ADL 與評(píng)分呈正比，評(píng)分越高，說(shuō)明患者ADL 能力越好。在評(píng)估過(guò)程中，評(píng)估人員需要參照FISH 量表中的標(biāo)準(zhǔn)，將每項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容示范給被評(píng)估者并觀察其完成情況[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后VAS、FISH 評(píng)分比較

患者治療前后VAS、FISH 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 患者治療前后HJHS 評(píng)分比較

患者治療前后HJHS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 患者治療前后VAS、FISH 評(píng)分比較 （n =9，±s）

表1 患者治療前后VAS、FISH 評(píng)分比較 （n =9，±s）

時(shí)間 VAS 評(píng)分 FISH 評(píng)分治療前 6.44±2.35 17.78±3.90治療后 3.67±1.87 22.11±3.52 t 值 6.934 -6.950 P 值 0.000 0.000

表2 患者治療前后HJHS 評(píng)分比較 （n =9，±s）

表2 患者治療前后HJHS 評(píng)分比較 （n =9，±s）

時(shí)間 腫脹情況 肌肉情況 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 摩擦音 步態(tài)治療前 8.33±1.80 7.22±1.64 13.11±2.26 3.11±0.78 4.11±0.78治療后 6.88±1.05 6.44±1.13 12.22±1.56 2.55±1.51 3.77±0.67 t 值 2.229 2.135 1.955 1.890 2.000 P 值 0.056 0.065 0.086 0.095 0.081

3 討論

大多數(shù)血友病患者經(jīng)歷過(guò)急性或慢性疼痛，因?yàn)檠巡』颊呷菀壮霈F(xiàn)關(guān)節(jié)或肌肉出血。反復(fù)的出血和炎癥將引起滑膜、軟骨及骨的破壞，一旦病因及癥狀未及時(shí)有效控制，最終將導(dǎo)致慢性滑膜炎和血友病性關(guān)節(jié)炎，伴隨而來(lái)的是持續(xù)的慢性疼痛，關(guān)節(jié)僵硬及功能減少。慢性疼痛具有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、疼痛程度不一及定位不明顯等特點(diǎn)，可導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能紊亂、運(yùn)動(dòng)能力下降，并增加焦慮、抑郁及失眠等精神疾病的患病率，嚴(yán)重降低患者日常生活能力、甚至導(dǎo)致殘疾[4]。而長(zhǎng)期服用止痛藥物，存在消化道出血、潰瘍、穿孔及成癮等風(fēng)險(xiǎn)，且極大加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。非藥物療法已逐漸成為血友病慢性疼痛的主要治療手段。

傳統(tǒng)療法如針灸能有效緩解慢性疼痛，但對(duì)血友病控制欠佳的患者需要在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能的基礎(chǔ)上使用，否則存在潛在出血風(fēng)險(xiǎn)可能。而治療性按摩則能改善血液循環(huán)、減少肌肉的緊張或松弛，提高運(yùn)動(dòng)的靈活性和效率，促進(jìn)組織愈合、幫助肢體放松，從而改善疼痛，但運(yùn)動(dòng)處方必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)醫(yī)師和治療師共同制定和實(shí)施，避免進(jìn)一步加重局部損傷或?qū)е滦碌某鲅猍11-14]。新的治療手段如運(yùn)動(dòng)療法，能增強(qiáng)肌肉的力量、減輕關(guān)節(jié)壓力及關(guān)節(jié)損傷風(fēng)險(xiǎn)，而超短波、磁療等物理因子的應(yīng)用則在促進(jìn)局部血腫吸收、減輕炎癥及緩解疼痛等方面有一定的療效，但對(duì)于幼兒而言，物理因子禁用于長(zhǎng)骨的干骺端以免影響其生長(zhǎng)發(fā)育。對(duì)血友病性慢性疼痛患者，在血友病標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上利用物理療法結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)手段進(jìn)行治療，筆者發(fā)現(xiàn)使用超短波和磁療對(duì)血友病慢性疼痛患者進(jìn)行局部治療（小兒干骺端禁用），暫未發(fā)現(xiàn)出血等潛在風(fēng)險(xiǎn)。而治療性按摩和運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)施，一方面能有效緩解疼痛、消除腫脹、恢復(fù)及維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度；另一方面能增強(qiáng)肌肉力量、防止繼發(fā)性損害及提高生活質(zhì)量。盡管如此安全性仍然是血友病患者康復(fù)治療的首要原則，任何不當(dāng)?shù)闹委煼绞蕉即嬖谝l(fā)新的出血的潛在可能。

本研究中，經(jīng)過(guò)3 周綜合治療后，患者VAS 評(píng)分下降，而FISH 評(píng)分有所提高，提示血友病患者疼痛的強(qiáng)度與生活質(zhì)量密切相關(guān)。疼痛不僅會(huì)降低血友病患者的軀體功能，且可導(dǎo)致抑郁等精神問(wèn)題、嚴(yán)重影響患者的日常生活能力，而改善疼痛則可提高患者的生活質(zhì)量[3，15]。幼兒或部分患者依從性欠佳，康復(fù)治療干預(yù)時(shí)機(jī)、訓(xùn)練強(qiáng)度及頻率不合理等因素，將來(lái)可通過(guò)規(guī)范治療時(shí)機(jī)、療程及個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃以進(jìn)一步改善治療效果。盡管如此，筆者仍需將肌力訓(xùn)練作為康復(fù)治療的重點(diǎn)。肌肉具有重要生理功能（靜態(tài)姿勢(shì)控制、保證力線的排列、產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)及向神經(jīng)中樞傳遞本體感覺(jué)[16]），肌力下降或者肌肉萎縮不僅會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性造成威脅，且還會(huì)引起機(jī)體自身位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)及平衡覺(jué)等本體感覺(jué)下降，導(dǎo)致機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能下降或喪失。血友病患者由于肌肉、關(guān)節(jié)反復(fù)出血損傷運(yùn)動(dòng)器官并不斷進(jìn)展從而引起慢性疼痛，加之長(zhǎng)期制動(dòng)或就診不及時(shí)未得到規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練或指導(dǎo)，以上都會(huì)引起肌肉萎縮及運(yùn)動(dòng)能力下降。即使輕微的運(yùn)動(dòng)也會(huì)引起新?lián)p傷導(dǎo)致新的出血，從而陷入“出血-疼痛-運(yùn)動(dòng)能力下降-出血”的惡性循環(huán)。因此，讓血友病慢性疼痛患者跳出這一“惡性循環(huán)”就必須進(jìn)行早期、規(guī)范的肌力訓(xùn)練及指導(dǎo)，通過(guò)改善四肢及軀干的肌肉功能以提高患者的運(yùn)動(dòng)能力和本體感覺(jué)，從而達(dá)到減少出血和減輕疼痛的目的。

綜上所述，對(duì)于反復(fù)出血或慢性疼痛治療欠佳的血友病患者，不能單純依靠止痛藥物進(jìn)行干預(yù)，應(yīng)在綜合評(píng)估患者病情和運(yùn)動(dòng)能力基礎(chǔ)上選擇多模式的康復(fù)治療方法，必要時(shí)予以滑膜切除、關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療。由于患者數(shù)較少，對(duì)血友病患者慢性疼痛的治療方法以經(jīng)驗(yàn)為主、實(shí)用性有限，且缺少循證依據(jù)的治療指南或最佳方法。在將來(lái)的工作中筆者將開展血友病慢性疼痛非藥物治療的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，對(duì)其有效性和安全性進(jìn)行驗(yàn)證，造福更多的血友病慢性疼痛患者。