龍鳳艷 黃波貞 劉華奇 黃瑩靜 鄧艷麗 嚴(yán) 莉 韋佳汝

(廣西防城港市中醫(yī)醫(yī)院兒科，防城港市 538021，電子郵箱：602759545@qq.com)

兒童單純性肥胖是兒童最常見的一種營養(yǎng)代謝疾病，與先天性肥胖和神經(jīng)、內(nèi)分泌疾病所引起的病理性肥胖不同，其主要是由生活行為因素引起。目前，高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥及脂肪肝等許多成人階段的慢性病正呈低齡化趨勢，成為兒童及青少年健康的隱形殺手。而兒童及青少年所罹患的這些慢性病絕大多數(shù)繼發(fā)于單純性肥胖。因此，早期積極治療對維護(hù)單純性肥胖患兒的身心健康具有重要的臨床意義。我院在飲食、運(yùn)動及心理干預(yù)相結(jié)合的綜合治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用經(jīng)穴按摩輔助治療兒童單純性肥胖癥，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年4月至2018年2月期間在我院兒科門診就診的100例肥胖癥患兒。按隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對照組及觀察組，每組50例。觀察組最終納入47例，男26例、女21例，年齡7～12(10.03±2.15)歲，病程1～5(2.73±0.77)年；輕度肥胖者9例，中度肥胖者28例，重度肥胖者10例；小學(xué)生45例，中學(xué)(初中)生2例。對照組最終納入48例，男29例、女19例，年齡7～12(9.82±2.30)歲，病程6個月至5年[(2.75±0.93)年]；輕度肥胖者8例，中度肥胖者31例，重度肥胖者9例；小學(xué)生44例，中學(xué)(初中)生4例。兩組患兒的性別、年齡、病程、肥胖程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 疾病診斷：參照《單純性肥胖病的診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[1]中的兒童體重標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，即實測體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)>26 kg/m2者，且經(jīng)理化檢查排除繼發(fā)性肥胖者，診斷為兒童單純性肥胖癥。其中26 kg/m2

1.2.2 證候診斷：參照《單純性肥胖病的診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[1]中單純性肥胖癥的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。(1)脾虛濕阻型：肥胖，浮腫，疲乏無力，肢體困重，尿少，納差，腹?jié)M，脈沉細(xì)，舌苔薄膩，舌質(zhì)淡紅。(2)胃熱濕阻型：肥胖，頭脹，眩暈，消谷善饑，肢體困重，困楚怠惰，口渴，喜飲，脈滑數(shù)，舌苔膩微黃，舌質(zhì)紅。(3)肝瘀氣滯型：肥胖，胸脅苦滿，胃脘痞滿，月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)，失眠多夢，脈細(xì)弦，苔白或薄膩，舌質(zhì)暗紅。(4)脾腎兩虛型(腎脾陽虛)：肥胖，疲乏，無力，腰腿軟，陽痿，陰寒，脈沉細(xì)無力，苔白，舌質(zhì)淡紅。(5)陰虛內(nèi)熱型：肥胖，頭昏眼花，頭脹頭痛，腰痛酸軟，五心煩熱，低熱，脈細(xì)數(shù)微弦，苔薄，舌尖紅。符合相應(yīng)證候2～3項以上，舌、脈象基本符合者，即可診斷為該型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)年齡在7～12歲，男女不限；(3)無肥胖癥家族遺傳傾向；(4)除肥胖外無其他明確疾病診斷；(5)患兒及其家庭成員愿意配合本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)由于間腦性、垂體性等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、內(nèi)分泌紊亂和自主神經(jīng)功能紊亂等原因所引起的繼發(fā)性肥胖者；(2)因服用激素藥物或含有激素食物引起的肥胖者；(3)參加本研究前3個月內(nèi)有服用過減肥藥物者或采用其他治療手段如穴位埋線而影響療效評價者；(4)語言交流與表達(dá)障礙及精神疾患者；(5)因依從性問題預(yù)計難以完成本研究者。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn) (1)中途退出本研究者；(2)患兒及其家屬雖未明確提出退出本研究但不再接受治療者；(3)未完成所有指標(biāo)檢測者；(4)因主觀或客觀原因而中途失訪者；(4)研究過程中出現(xiàn)意外情況者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組：采用醫(yī)生、患兒及其家庭與學(xué)校共同參與，飲食、運(yùn)動結(jié)合心理干預(yù)的綜合治療措施，干預(yù)時間為12周。(1)飲食干預(yù)：通過對患兒及其家庭成員與學(xué)校老師進(jìn)行健康教育與層層落實的方式，讓患兒每日三餐定時定量，三餐主食以谷類食物為主，菜品選用花式多樣的蔬菜并輔以適量瘦肉類及蛋類等低能量食物，不使用動物油炒菜，控制進(jìn)食肥肉、炸雞、烤鴨等含有過多脂肪等食物攝入，盡量不吃或少吃零食，尤其避免進(jìn)食巧克力、油炸薯片等高熱量零食，適當(dāng)補(bǔ)充新鮮水果。(2)運(yùn)動干預(yù)：根據(jù)學(xué)校及居住地實際情況，指導(dǎo)并督促患兒每周開展4 d以上、不少于1次/d、不少于30 min/次的有氧運(yùn)動，例如跑步、跳繩、游泳、打球等，堅決避免飯后久坐玩手機(jī)等電子產(chǎn)品。(3)心理干預(yù)：家庭成員與學(xué)校老師及時了解患兒的學(xué)習(xí)、生活、個人興趣愛好及心理活動等情況，營造寬松、愉快的學(xué)習(xí)與生活環(huán)境，緩解其學(xué)習(xí)壓力與心理負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)和培養(yǎng)孩子養(yǎng)成良好的興趣愛好。定期、耐心講解與肥胖相關(guān)的健康知識，提高患兒配合治療的積極主動性。

1.6.2 觀察組：在對照組干預(yù)方法的基礎(chǔ)上加用穴位按摩。按摩方法采用辨證分型、辨證用穴的方法。(1)脾虛濕阻型：補(bǔ)脾經(jīng)3～10 min，清肝經(jīng)2～5 min，掐揉板門、內(nèi)八卦之艮宮各1～3 min，摩腹2～5 min，捏脊8～10遍。(2)胃熱濕阻型：補(bǔ)脾經(jīng)3～10 min，清胃經(jīng)與大腸經(jīng)各2～5 min，按揉豐隆、陰陵泉，每側(cè)每穴各1 min。(3)肝瘀氣滯型：補(bǔ)脾經(jīng)3～10 min，清肝經(jīng)2～5 min，運(yùn)內(nèi)八卦1 min，擦脅肋1 min，按揉太沖、陽陵泉，每側(cè)每穴各1 min。(4)脾腎兩虛型(腎脾陽虛)：補(bǔ)脾經(jīng)3～10 min，補(bǔ)腎經(jīng)2～5 min，按揉腎俞、命門穴各1 min，捏脊8～10遍。(5)陰虛內(nèi)熱型：補(bǔ)脾經(jīng)3～10 min，清肝經(jīng)2～5 min，掐揉二人上馬穴3～10 min，按揉太溪及三陰交，每側(cè)每穴各1 min。每個穴位的操作時間長短依據(jù)患兒年齡決定，隨年齡的增長而增加。1次/d，5次/周，4周為1個療程，共3個療程。

1.7 觀察指標(biāo) (1)記錄治療前及治療后兩組患兒的體重、腰圍及BMI，由本院兒科門診護(hù)士完成測量。(2)血脂水平：檢測治療前及治療后血清TC、TG、HDL、LDL，采用全自動生化分析儀(中國邁瑞公司，型號：BS-490)進(jìn)行檢測。(3)臨床療效：治療后，參照《單純性肥胖病的診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[1]中的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。① 臨床痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，體重下降≥80%，BMI接近26～27 kg/m2；② 顯效：臨床癥狀基本消失，體重下降≥30%但<80%，BMI下降≥4 kg/m2；③ 有效：臨床癥狀明顯減輕，體重下降≥25%但<30%，BMI下降≥2 kg/m2但<4 kg/m2；④ 無效：臨床癥狀無明顯改善，體重下降<25%，BMI下降<2 kg/m2。其中，體重下降以療程結(jié)束時體重下降數(shù)值占實際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重之差的百分值為準(zhǔn)。總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%，愈顯率=(臨床痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組體重、腰圍及BMI比較 治療前，兩組的體重、腰圍及BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組體重、腰圍及BMI均較治療前改善(均P<0.05)，且觀察組體重、腰圍及BMI均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后體重、腰圍及BMI比較(x±s)

組別nBMI(kg/m2)治療前治療后t值P值觀察組4730.47±4.8222.35±4.198.716<0.001對照組4830.84±5.6225.93±5.484.334<0.001 t值0.3443.569P值0.732<0.001

2.2 治療前后兩組血脂水平比較 治療前，兩組的TC、TG、HDL、LDL水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患兒的TC、TG、HDL、LDL水平均較治療前改善(均P<0.05)，其中觀察組的HDL高于對照組(P<0.05)，但其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后TC、TG、HDL及LDL比較(x±s,mmol/L)

組別nHDL治療前治療后t值P值LDL治療前治療后t值P值觀察組471.57±0.261.72±0.242.9060.0052.21±0.431.55±0.29 8.724 <0.001對照組481.47±0.27 1.62±0.203.0930.0022.31±0.401.64±0.319.173<0.001 t值1.7822.208 1.2201.550P值0.0780.030 0.2260.125

2.3 兩組臨床療效比較 治療過程中，兩組患兒均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。觀察組及對照組總有效率分別為91.49%(43/47)、89.58%(43/48)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.101，P=0.751)；觀察組愈顯率為80.85%(38/43)，高于對照組的56.25%(27/48)(χ2=8.906，P=0.003)。見表3。

表3 兩組患兒臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

近年來，兒童單純性肥胖發(fā)生率呈上升趨勢。研究表明，2006～2016年昆明市7歲以下兒童單純性肥胖檢出率增長了33.97%，并且呈低齡化趨勢[2]；廣州花都學(xué)齡前兒童肥胖與超重檢出率分別達(dá)3.0%和8.7%[3]。可見兒童肥胖防控工作刻不容緩[4]。造成兒童單純性肥胖發(fā)生率上升的原因較多，可歸納為以下幾個方面[5-9]：(1)攝入量過多，尤其攝入過量的脂肪及糖類食物，而運(yùn)動量又過少，消耗量不足，攝入與消耗不平衡，從而造成脂肪堆積；(2)可能與遺傳因素有關(guān)；(3)孕母孕晚期營養(yǎng)管理不善致體重增長速度過快，最終導(dǎo)致新生兒出生體重增加，而出生體重超過4 000 g的巨大兒日后出現(xiàn)單純性肥胖的風(fēng)險提高；(4)家長對自身及其孩子體重控制的關(guān)注程度不足，父母親超重、肥胖是學(xué)齡前兒童肥胖發(fā)生的高危因素；(5)不健康的生活方式，如體力活動時間不足和靜態(tài)活動時間過多，戶外活動減少，看電視與手機(jī)等靜坐時間過長，以及進(jìn)餐速度快、夜眠時間短等；(6)兒童早期的非母乳喂養(yǎng)。在上述諸多的發(fā)病原因與因素中，體力活動不足是最為重要的危險因素[10]。

研究表明，單純性肥胖兒童的生存質(zhì)量較低[11]。兒童期肥胖并不隨年齡的增長而減輕，相反，隨著年齡增長其并發(fā)癥日漸凸顯，如2型糖尿病等，且往往存在血脂異常及脂質(zhì)代謝紊亂[12-13]，嚴(yán)重影響患兒的身體健康，甚至誘發(fā)焦慮、自卑及自閉等心理問題[14]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，肥胖哮喘患兒的哮喘癥狀較非肥胖哮喘患兒嚴(yán)重[15]。因此兒童肥胖已經(jīng)成為影響兒童健康發(fā)育的醫(yī)學(xué)難題[16]。目前，普遍認(rèn)為健康的飲食習(xí)慣和足夠的體育鍛煉是預(yù)防和干預(yù)肥胖的重要途徑，也是預(yù)防和干預(yù)的重點和關(guān)鍵點。但是，由于兒童的自制力差，需要家長、老師及醫(yī)生共同參與和合作[17]。醫(yī)生可通過健康教育與健康講座的方式提高家長對肥胖危害的認(rèn)知度，從而使家長接受并持久實施包括合理膳食、平衡營養(yǎng)結(jié)構(gòu)和選擇適宜運(yùn)動項目并督促患兒實施等內(nèi)容的綜合干預(yù)措施，這是有效控制兒童超重與肥胖進(jìn)程的重要干預(yù)方法[18]。本研究中，對照組患兒接受了飲食、運(yùn)動及心理干預(yù)相結(jié)合的綜合治療方法，治療后患兒體重、腰圍、BMI以及血脂水平均較治療前改善(均P<0.05)，總有效率達(dá)89.58%，提示該綜合治療方法對于兒童單純性肥胖是有效的，這與相關(guān)報道相似[19-20]。但觀察組治療后的體重、腰圍、BMI水平均低于對照組，且愈顯率高于對照組(均P<0.05)，提示在綜合治療方法的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)經(jīng)穴按摩可以提高臨床療效。中醫(yī)經(jīng)穴按摩是中醫(yī)學(xué)防治疾病的重要方法之一，它以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，按照辨證論治的原則，根據(jù)不同的中醫(yī)證型選擇不同的穴位來進(jìn)行手法操作，以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、扶正祛邪，從而起到治病與防病的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[21-22]，小兒肥胖癥的發(fā)生原因主要是兒童先天脾胃不足，貪于攝取膏粱厚味，飲食不節(jié)，日久損傷脾胃，脾胃虛弱，加之后天少動多靜，脾胃更易虛弱。脾胃虛弱，運(yùn)化失常，不能正常運(yùn)化水谷精微及水濕津液，導(dǎo)致水濕停聚，痰從中生，化為脂濁，阻滯臟腑、經(jīng)絡(luò)而發(fā)為肥胖。由此可見，脾胃不足或脾胃虛弱是兒童肥胖癥的主要病機(jī)特點。因此，在本研究中，不論何種中醫(yī)證型的肥胖癥均以補(bǔ)脾經(jīng)作為操作的重點，依年齡不同操作3～10 min不等；同時還根據(jù)不同的中醫(yī)證型，在重點補(bǔ)脾經(jīng)以化濕濁的基礎(chǔ)上，脾虛濕阻者加清肝經(jīng)、掐揉板門以行氣化濁；胃熱濕阻者加清胃、大腸經(jīng)及按揉豐隆、陰陵泉以清熱利濕；肝瘀氣滯者，加清肝經(jīng)、擦脅肋、運(yùn)內(nèi)八卦，按揉太沖、陽陵泉，以疏肝理氣、化瘀導(dǎo)滯；腎脾陽虛者，加補(bǔ)腎經(jīng)，按揉腎俞、命門，以溫補(bǔ)命門之火；陰虛內(nèi)熱者，加用清肝經(jīng)、掐揉二人上馬穴，按揉太溪及三陰交，以育陰除煩、清退虛熱。如此針對不同中醫(yī)證型，在補(bǔ)脾經(jīng)的基礎(chǔ)上再選取不同的穴位進(jìn)行手法刺激，故能取得更好的臨床療效。

總之，在綜合治療方法的基礎(chǔ)上采用經(jīng)穴按摩治療兒童單純性肥胖癥，可取得更好的治療效果，且中醫(yī)經(jīng)穴按摩操作簡單，無任何毒副作用，值得臨床推廣應(yīng)用。