周漢京 張 紅 涂惠瓊 馬云蘭 李秋燕

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院1 心血管內(nèi)科，2 心胸外科，3 護(hù)理部，南寧市 530001，電子郵箱：714358889@qq.com)

護(hù)理風(fēng)險管理是指對患者及護(hù)理工作人員可能發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生的風(fēng)險進(jìn)行辨別、評估并做出反應(yīng)以及采取措施將風(fēng)險降至最低的管理過程[1-2]。有研究表明，護(hù)理風(fēng)險事件不能完全避免，但建立有效的護(hù)理風(fēng)險評估和預(yù)警機制，系統(tǒng)評估各項醫(yī)療護(hù)理程序，能較好地識別醫(yī)療護(hù)理過程中的薄弱環(huán)節(jié)，識別患者和護(hù)理工作者之間存在的潛在危險因素，有利于降低護(hù)理風(fēng)險，從而保障患者安全[3-4]。然而，目前護(hù)生在校學(xué)習(xí)及臨床實習(xí)期間對護(hù)理安全制度的學(xué)習(xí)和掌握較薄弱，對潛在的護(hù)理差錯的識別和防范存在很大盲區(qū)[5]。另外，由于護(hù)生未能較好地掌握臨床護(hù)理技能，缺乏復(fù)雜疾病相關(guān)知識，在臨床實踐過程中時有不良事件的發(fā)生，不僅影響患者治療效果，還影響護(hù)生的心理，影響工作積極性[6-7]。因此，提高護(hù)生的風(fēng)險預(yù)警及風(fēng)險識別、評估能力，規(guī)范護(hù)理安全操作流程，可以減少不良事件的發(fā)生。我院心胸外科對在進(jìn)行臨床實習(xí)的護(hù)生給予風(fēng)險管理能力培養(yǎng)及風(fēng)險警示錄教學(xué)，取得較好的臨床教學(xué)效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 將2016年3～12月在我院心胸外科實習(xí)的護(hù)生42名作為對照組，將2017年3～12月在我院心胸外科實習(xí)的護(hù)生42名作為觀察組，兩組護(hù)生的性別、年齡、學(xué)歷、實習(xí)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組護(hù)生一般資料比較

1.2 方法 兩組護(hù)生均由臨床經(jīng)驗豐富的老師帶教，包括1名總帶教老師和8名帶教老師。對照組學(xué)生采用常規(guī)教學(xué)模式，即護(hù)生進(jìn)入科室后，由總帶教老師介紹科室環(huán)境、科室規(guī)章制度及護(hù)理實習(xí)的基本要求后，給護(hù)生安排帶教老師，并與帶教老師一對一跟班學(xué)習(xí)。實習(xí)期間開展科內(nèi)小講課和護(hù)理查房各1次。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加風(fēng)險管理能力培訓(xùn)及風(fēng)險警示錄教學(xué)。

1.2.1 風(fēng)險警示錄手冊制訂：護(hù)理風(fēng)險警示錄，由科室質(zhì)控小組對2012年1月至2015年1月我院曾發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行整理、歸納、分析，找出不良事件發(fā)生的高危因素并制成?？谱o(hù)理風(fēng)險警示錄共30項，其中包括高危藥品風(fēng)險警示錄10項，高危操作風(fēng)險警示錄10項，高危溝通風(fēng)險警示錄5項，高危醫(yī)囑風(fēng)險警示錄5項，見表2。上交護(hù)理部質(zhì)量管理委員會進(jìn)行審核并修訂后制成護(hù)理風(fēng)險警示錄手冊。

表2 心胸外科風(fēng)險警示錄(30項)

1.2.2 風(fēng)險管理能力培訓(xùn)內(nèi)容：(1)醫(yī)院制訂的護(hù)理風(fēng)險警示錄手冊、護(hù)理核心制度、不良事件的定性及醫(yī)療相關(guān)的法律法規(guī)；(2)職業(yè)安全防護(hù)的相關(guān)知識，并制成視頻，我院近年來發(fā)生職業(yè)暴露的現(xiàn)狀、原因分析；(3)我院近3年來發(fā)生的護(hù)理不良事件典型案例，及針對此制訂的防控策略；(4)各種風(fēng)險評估表。培訓(xùn)內(nèi)容共設(shè)8個學(xué)時。

1.2.3 帶教方法：(1)帶教老師培訓(xùn)。護(hù)士長及總帶教老師對各位帶教老師進(jìn)行風(fēng)險警示錄教學(xué)、風(fēng)險管理能力的教學(xué)模式培訓(xùn)，結(jié)束后進(jìn)行考核，確保每位帶教老師掌握新的教學(xué)模式。(2)學(xué)生培訓(xùn)。護(hù)生入科第1天，即進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險管理能力培訓(xùn)，并給每位護(hù)生發(fā)放?？谱o(hù)理風(fēng)險警示錄手冊，由帶教老師逐條講解其內(nèi)容及我科的實習(xí)要求，共8個學(xué)時 。(3)臨床實習(xí)。把護(hù)理風(fēng)險警示錄融入臨床工作中，當(dāng)遇到各種護(hù)理高危因素時，帶教老師提問護(hù)生風(fēng)險警示錄的內(nèi)容，要求每班不少于2次，并填寫警示錄表單。如靜脈輸血操作前，先讓護(hù)生自述該操作的風(fēng)險警示錄，然后再進(jìn)行操作，結(jié)束后帶教老師進(jìn)行點評并填寫警示錄表單。(4)病例討論。建立微信群，成員由帶教老師及實習(xí)學(xué)生組成，每周一由總帶教老師推送一個典型病例到微信群，讓護(hù)生在業(yè)余時間學(xué)習(xí)、分析護(hù)理風(fēng)險，每周四下午進(jìn)行病例討論，針對該病例的護(hù)理風(fēng)險及其處理措施進(jìn)行討論，要求每位護(hù)生發(fā)言，最后總帶教老師進(jìn)行歸納、總結(jié)。

1.3 評價方法 實習(xí)結(jié)束時對兩組學(xué)生進(jìn)行評價。(1)專科基礎(chǔ)理論知識考核及技能操作考核。?？苹A(chǔ)理論知識考試為機試，均為選擇題，考試時間1 h，考試完畢系統(tǒng)自動評分，滿分100分。技能操作考核包括8個高危操作項目(采集血標(biāo)本、微泵的使用、拔除深靜脈置管、靜脈注射、靜脈輸血、血管活性藥的配制及運用、喂食/鼻飼、更換胸腔閉式引流瓶)，護(hù)生隨機抽取1項進(jìn)行操作，由帶教老師和總帶教老師監(jiān)考，滿分100分，兩位老師獨立評分，取兩位老師的平均分。(2)患者對護(hù)生滿意度。采用崔金銳等[8]編制的滿意度調(diào)查量表，內(nèi)容包括護(hù)生服務(wù)品質(zhì)、對患者教育、專業(yè)技能、人文關(guān)懷、總體評價5個維度，共16個條目，各條目均采用Likert 5級計分法，得分越高表明患者對護(hù)生的滿意度越高。(3)護(hù)生對教學(xué)的滿意度。采用護(hù)理部自制的實習(xí)護(hù)生對教學(xué)效果總體評價滿意度調(diào)查表，分別為不滿意、一般、滿意、非常滿意4個等級。(4)護(hù)生差錯危險行為自我評價。采用任海蓉等[9]編制的護(hù)生實習(xí)差錯危險行為自評量表評價，該量表共有28個條目，其中1～27條目是法律意識缺乏、嚴(yán)謹(jǐn)性缺乏、專注性缺乏、求知消極、求成心理、方法問題6個維度；第28個條目為護(hù)生自我總體評價(不包含在6個維度內(nèi))。各條目采用Likert 4級計分法，即從不、偶爾、經(jīng)常、總是，依次計1～4分，得分越高說明發(fā)生危險行為的可能越高。該量表適用于護(hù)生對自身近期實習(xí)行為的評價。(5)護(hù)理不良事件發(fā)生率。帶教老師記錄護(hù)生在臨床實踐過程中發(fā)生的護(hù)理不良事件，護(hù)理不良事件的認(rèn)定參考我院制定的護(hù)理不良事件手冊。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護(hù)生考核成績比較 觀察組護(hù)生基礎(chǔ)理論知識考核成績及技能操作考核成績均好于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)生考核成績比較(x±s，分)

2.2 患者對兩組護(hù)生的滿意度評價 患者對觀察組護(hù)生的服務(wù)品質(zhì)、患者教育、專業(yè)技能、人文關(guān)懷維度以及總體評價均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 患者對兩組護(hù)生滿意度評價得分比較(x±s，分)

2.3 兩組護(hù)生對教學(xué)效果滿意度比較 觀察組護(hù)生對教學(xué)效果的滿意度評價好于對照組(Z=-3.470，P=0.001)。見表5。

表5 兩組護(hù)生對教學(xué)效果滿意度比較[n(%)]

2.4 兩組護(hù)生差錯危險行為自我評價比較 觀察組護(hù)生的法律意識缺乏、嚴(yán)謹(jǐn)性缺乏、專注性缺乏、求成心理、方法問題維度評分均低于對照組(P<0.05)，兩組學(xué)生的求知消極維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組護(hù)生差錯危險行為自我評價得分比較(x±s，分)

2.5 兩組護(hù)生護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 觀察組護(hù)生在實習(xí)過程中發(fā)生護(hù)理不良事件2次，其中高危藥品、高危操作各1次；對照組發(fā)生9次，其中高危藥品2次、高危操作3次、高危溝通3次、高危醫(yī)囑1次。觀察組護(hù)理不良事件發(fā)生率低于對照組(χ2=5.126，P=0.024)。

3 討 論

隨著各種診療技術(shù)不斷更新，加上醫(yī)院工作環(huán)境的特殊性等，醫(yī)療風(fēng)險隨之升高，臨床上發(fā)生的醫(yī)療不良事件中約有40%為護(hù)理不良事件[10]。在臨床實踐中，超過35%的護(hù)生出現(xiàn)過護(hù)理差錯[11]。由于心胸外科患者病情復(fù)雜，手術(shù)難度大等，所以各種潛在的護(hù)理風(fēng)險因素多，護(hù)理難度大。因此，提高護(hù)生的專業(yè)基礎(chǔ)知識水平和臨床實踐能力，增強安全意識，強化風(fēng)險管理能力，預(yù)防和降低護(hù)理不良事件的發(fā)生尤為重要。

3.1 風(fēng)險管理能力培養(yǎng)及風(fēng)險警示錄教學(xué)可提高護(hù)生考核成績和對教學(xué)的滿意度 本研究顯示，觀察組護(hù)生給予風(fēng)險管理能力培養(yǎng)及風(fēng)險警示錄教學(xué)后，基礎(chǔ)理論知識考核成績、技能操作考核成績、對教學(xué)的滿意度均好于對照組( P ＜ 0． 05) 。觀察組護(hù)生入科第1 天即進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險管理知識及?？谱o(hù)理風(fēng)險警示錄培訓(xùn)，并將其融入臨床實踐中，以各種形式引導(dǎo)護(hù)生獲取?？谱o(hù)理知識，有利于護(hù)生深入理解基礎(chǔ)理論知識，提高其理論聯(lián)系實際的能力; 同時采用微信平臺進(jìn)行模擬案例分析，使護(hù)生利用業(yè)余時間進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而提高學(xué)習(xí)效果。

3． 2 風(fēng)險管理能力培養(yǎng)及風(fēng)險警示錄教學(xué)提高患者對護(hù)生的滿意度患者滿意度是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的檢驗標(biāo)準(zhǔn)，是護(hù)理實踐的出發(fā)點和落腳點[12］。本研究結(jié)果顯示，患者對觀察組學(xué)生的服務(wù)品質(zhì)、患者教育、專業(yè)技能、人文關(guān)懷方面以及總體滿意度評價均高于對照組( 均P ＜ 0． 05) ，表明風(fēng)險管理能力培養(yǎng)及風(fēng)險警示錄教學(xué)有利于提高護(hù)生的護(hù)理服務(wù)意識，提高患者對護(hù)生的滿意度。觀察組護(hù)生通過?？谱o(hù)理風(fēng)險培訓(xùn)后，其溝通能力得到提高，從而能較快識別護(hù)患溝通中的潛在風(fēng)險，有效避免風(fēng)險; 而護(hù)生專業(yè)知識水平的提高，豐富了護(hù)生進(jìn)行健康教育的內(nèi)涵，對患者進(jìn)行互動式健康教育使護(hù)生與患者的關(guān)系更和諧，從而提高患者的滿意度。

3． 3 風(fēng)險管理能力培養(yǎng)及風(fēng)險警示錄教學(xué)可提高護(hù)生安全風(fēng)險意識，降低護(hù)理不良事件發(fā)生率本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生在護(hù)理差錯自我評價中的法律意識缺乏、嚴(yán)謹(jǐn)性缺乏、專注性缺乏、求成心理、方法問題維度得分和護(hù)理不良事件發(fā)生率均低于對照組( 均P ＜ 0． 05) ，表明護(hù)理風(fēng)險管理能力培養(yǎng)及風(fēng)險警示錄教學(xué)可提高護(hù)生風(fēng)險預(yù)警和風(fēng)險識別能力，提高護(hù)生的安全意識，進(jìn)而有效減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。與譚倩等[13］研究結(jié)果相似。護(hù)理風(fēng)險管理是護(hù)理工作的重點，與患者滿意度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛有密切聯(lián)系，因此，有必要提高護(hù)生的風(fēng)險管理能力，共同保障護(hù)生及患者的安全。

綜上所述，風(fēng)險管理能力培養(yǎng)及風(fēng)險警示錄教學(xué)用于心胸外科護(hù)生臨床帶教可提高護(hù)生的理論知識水平、技能操作水平，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及護(hù)生對教學(xué)的滿意度，提高護(hù)生的風(fēng)險管理能力及安全意識，減少護(hù)理差錯事件的發(fā)生。