岑 潔 楊 麗 王仁生

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 護(hù)理部，2 放療科，南寧市 530021，電子郵箱：cenjie2017@163.com)

鼻咽癌是指癌細(xì)胞浸潤(rùn)鼻腔頂部及側(cè)壁并分裂、增殖的惡性腫瘤，高發(fā)于我國(guó)廣東、廣西、海南及福建等地[1]。目前，放療聯(lián)合化療是鼻咽癌首選的治療手段，但放療可引起口干、口腔黏膜炎、咽喉疼痛、味覺(jué)改變等副反應(yīng)，影響進(jìn)食，導(dǎo)致食物攝入量減少；而聯(lián)合化療則可引起惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)，影響食欲和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，易導(dǎo)致患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良并影響其生活質(zhì)量[2]。本研究通過(guò)調(diào)查鼻咽癌患者同期放化療過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量的變化，以期為進(jìn)一步改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2017年8月至2018年5月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院放療科收治的195例初治鼻咽癌患者。其中男141例，女54例；年齡(47.1±11.0)歲；腫瘤臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期33例，Ⅲ期56例，Ⅳ期106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為鼻咽癌，入院前未經(jīng)任何治療；(2)行單純同期放化療，且放療次數(shù)≥30次；(3)能進(jìn)行語(yǔ)言溝通，可理解并完成問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)鼻咽癌復(fù)發(fā)者；(2)合并有其他器官惡性腫瘤或嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病、營(yíng)養(yǎng)代謝疾病、內(nèi)分泌疾病者；(3)既往存在精神疾病，存在理解力、表述力、記憶力、定向力、認(rèn)知等障礙者。所有研究對(duì)象均自愿參加本次研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究工具 (1)患者主觀整體評(píng)估量表。參照文獻(xiàn)[3-4]，本研究使用患者主觀整體評(píng)估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)評(píng)估腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。PG-SGA包括患者自評(píng)項(xiàng)目(體重變化、進(jìn)食情況、活動(dòng)和功能、癥狀及3項(xiàng)醫(yī)護(hù)人員評(píng)估項(xiàng)目)、疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝狀態(tài)、體格檢查4個(gè)方面，量表總得分為上述各方面評(píng)分之和。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0～1分為A級(jí)，提示營(yíng)養(yǎng)良好；2～8分為B級(jí)，提示可疑或中度營(yíng)養(yǎng)不良；≥9分為C級(jí)，提示重度營(yíng)養(yǎng)不良?？偡?～49分。PG-SGA量表總分越高，提示營(yíng)養(yǎng)狀況越差。(2)歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表之頭頸部生活質(zhì)量量表[5]。該量表共有35個(gè)條目(編碼HN1～HN35)，包括7個(gè)癥狀領(lǐng)域(頭頸部疼痛、吞咽功能、感覺(jué)問(wèn)題、語(yǔ)言問(wèn)題、進(jìn)食困難、社交困難、性生活)和11條單項(xiàng)癥狀條目(牙齒問(wèn)題、張口困難、口干、唾液黏稠、咳嗽、病態(tài)感、服用止痛藥、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、鼻飼管、體重下降、體重增加)。除其中6個(gè)條目采用二分法(1分對(duì)應(yīng)“有”，2分對(duì)應(yīng)“沒(méi)有”)評(píng)估外，其余29個(gè)條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法(1～4分分別對(duì)應(yīng)“沒(méi)有”“有點(diǎn)”“相當(dāng)”“非?！?進(jìn)行評(píng)估。參照文獻(xiàn)[5]，先計(jì)算各癥狀領(lǐng)域或單項(xiàng)癥狀的粗得分，然后計(jì)算各癥狀領(lǐng)域或單項(xiàng)癥狀的標(biāo)準(zhǔn)化分。體重增加為反向計(jì)分，得分越高表示體重增加越不明顯；其余各癥狀領(lǐng)域或單項(xiàng)癥狀得分越高表示癥狀或問(wèn)題越多，生活質(zhì)量越差。(3)口腔黏膜狀況的評(píng)估。參照美國(guó)國(guó)家癌癥研究所常見(jiàn)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)CTC 2.0中的急性放射性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)估患者的口腔黏膜狀況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：黏膜無(wú)反應(yīng)；1級(jí)：發(fā)生黏膜紅斑；2級(jí)：存在散在的偽膜反應(yīng)，一般片狀直徑≤1.5 cm，且呈非連續(xù)性；3級(jí)：存在融合的偽膜反應(yīng)，連續(xù)片狀一般直徑>1.5 cm；4級(jí)：發(fā)生黏膜壞死或深潰瘍，包括出血。

1.3 調(diào)查方法 本研究采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷的方法。在放療前一周(治療前)、放療15次(治療中)、放療30次(治療后)時(shí)，由研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向患者說(shuō)明問(wèn)卷的目的及意義，獲得同意后告知患者問(wèn)卷填寫(xiě)的方法及注意事項(xiàng)；回收問(wèn)卷時(shí)檢查問(wèn)卷有無(wú)錯(cuò)寫(xiě)、漏寫(xiě)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用EpiData 3.1軟件雙人錄入數(shù)據(jù)并及核對(duì)。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)或M(P25，P75)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同治療時(shí)點(diǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分及分級(jí)比較 不同治療時(shí)點(diǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分及分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分均高于治療中和治療前，而營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)均低于治療中和治療前(均P<0.05)；治療中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分高于治療前，而營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)低于治療前(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同治療時(shí)點(diǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分及分級(jí)

注：與治療前比較，#P<0.05；與治療中比較，*P<0.05。

2.2 不同治療時(shí)點(diǎn)患者的口腔黏膜情況比較 治療前，所有患者的口腔黏膜均為0級(jí)；治療開(kāi)始后，患者的口腔黏膜出現(xiàn)不同程度的損害；與治療中比較，治療后患者的口腔黏膜狀況變差(Z=-7.761，P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 不同治療時(shí)點(diǎn)患者的口腔黏膜情況

2.3 不同治療時(shí)點(diǎn)患者生活質(zhì)量量表評(píng)分 不同治療時(shí)點(diǎn)患者各癥狀領(lǐng)域或單項(xiàng)癥狀的得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；除體重增加、張口困難外，治療后患者各癥狀領(lǐng)域或單項(xiàng)癥狀的得分均高于治療中和治療前，而治療中各癥狀領(lǐng)域或單項(xiàng)癥狀的得分均高于治療前(均P<0.05)；治療后和治療中患者體重增加、張口困難的得分均高于治療前(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同治療時(shí)點(diǎn)患者各癥狀領(lǐng)域的評(píng)分(x±s，分)

注：與治療前比較，#P<0.05；與治療中比較，*P<0.05。本研究未見(jiàn)有性生活及采用鼻飼管的患者，因此未列出這兩個(gè)單項(xiàng)癥狀的評(píng)分。

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)不良是腫瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是預(yù)后不良的影響因素之一。大部分腫瘤患者屬于蛋白質(zhì)-熱能型營(yíng)養(yǎng)不良[7]，且營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)加重患者放化療期間的毒副反應(yīng)。有研究表明，74.2%的頭頸部腫瘤患者在接受治療前就存在營(yíng)養(yǎng)不良[8]。本研究結(jié)果顯示，治療前有82.6%(161/195)的鼻咽癌患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，這可能與治療前腫瘤分化代謝消耗大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、患者食欲下降、進(jìn)食量減少等有關(guān)；治療后鼻咽癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分均高于治療中和治療前，而營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)均低于治療中和治療前(均P<0.05)；治療中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分高于治療前，而營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)低于治療前(均P<0.05)，提示隨著同期放化療治療開(kāi)展，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況在不斷惡化，這可能與患者在治療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。放射治療過(guò)程中，患者的口腔、咽喉、腮腺都在放射野內(nèi)，且隨著放射劑量的累積，患者在治療中期常發(fā)生放射性口腔黏膜炎、口干、味覺(jué)改變、吞咽障礙等并發(fā)癥。本組患者開(kāi)始接受治療后，口腔黏膜狀況隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)不斷變差，與相關(guān)研究[9-10]結(jié)果相似。同時(shí)同步化療可引起患者惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。上述并發(fā)癥和胃腸道反應(yīng)均可影響患者的食欲，導(dǎo)致膳食攝入量嚴(yán)重不足，最終引起營(yíng)養(yǎng)狀況下降[11-12]。因此，如何增強(qiáng)患者食欲、減緩患者味覺(jué)改變及如何給予患者個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)來(lái)改善其營(yíng)養(yǎng)狀況顯得尤為重要。

隨著科技的進(jìn)步，治療技術(shù)不斷改善，調(diào)強(qiáng)治療是目前臨床上最常用的方法之一，其不僅能提高局部控制率和患者的生活質(zhì)量，還可減少或減輕治療的毒副反應(yīng)[13]。但因腫瘤產(chǎn)生的癥狀和治療過(guò)程中引起的不適，還是會(huì)給患者帶來(lái)極大的痛苦。本研究結(jié)果顯示，除體重增加、張口困難外，治療后鼻咽癌患者各癥狀領(lǐng)域或單項(xiàng)癥狀的得分均高于治療中和治療前，而治療中各癥狀領(lǐng)域或單項(xiàng)癥狀的得分均高于治療前(均P<0.05)；治療后和治療中鼻咽癌患者體重增加、張口困難的得分均高于治療前(均P<0.05)，提示隨著同期放化療治療的開(kāi)展，患者各領(lǐng)域、癥狀問(wèn)題嚴(yán)重程度不斷增加，生活質(zhì)量明顯降低，與相關(guān)研究結(jié)果[14]相似。治療前，由于患者缺乏疾病與健康的相關(guān)知識(shí)，易產(chǎn)生恐懼、抑郁等不良情緒，同時(shí)因腫瘤細(xì)胞代謝消耗機(jī)體能量而引起體重下降，患者生活質(zhì)量低主要表現(xiàn)在病態(tài)感強(qiáng)和體重改變方面。治療中期至結(jié)束，因味蕾和唾液腺受損可引起口干、唾液黏稠和味覺(jué)改變或全無(wú)等癥狀[15]，同時(shí)放射野的皮膚、黏膜、牙齒受損后可發(fā)生放射性皮炎、口腔黏膜炎、咽喉炎、牙齦炎、牙髓炎、牙齒松動(dòng)等，引起疼痛、吞咽困難、進(jìn)食困難等不適癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

在本次調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者在接受同期放化療治療過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量均不斷下降，其原因可能是放射性毒副反應(yīng)的發(fā)生影響了食欲，而營(yíng)養(yǎng)狀況的下降又可削弱了機(jī)體對(duì)抗放射性毒副反應(yīng)的能力，從而導(dǎo)致治療過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量均不斷下降。相關(guān)研究結(jié)果表明，提高接受頭頸部放療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況可改善其生活質(zhì)量水平[16]。因此，在臨床工作中應(yīng)向患者介紹疾病與健康知識(shí)，指導(dǎo)其合理飲食，多攝取新鮮的水果蔬菜和高蛋白食物，并實(shí)施個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；同時(shí)適當(dāng)采用醫(yī)療手段來(lái)減輕患者痛苦，應(yīng)用心理支持幫助患者調(diào)節(jié)情緒，緩解心理壓力，在提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀況同時(shí)也改善其生活質(zhì)量。

綜上所述，同期放化療過(guò)程中鼻咽癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量均不斷下降，口腔黏膜損害程度不斷增高。因此，在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和評(píng)估患者的生活質(zhì)量，有效管理患者治療過(guò)程中伴隨的不良癥狀，并給予營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)而提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和改善其生活質(zhì)量。