黃惠玲，胡惠玲

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎病科，廣東廣州 510400

當前全球慢性腎臟病發(fā)病率不斷上升，據(jù)有關數(shù)據(jù)報道，2016年全球有296萬人接受透析治療，同比2015年增長5.7%，全球透析治療患者人數(shù)每年按6%的比例增長。按保守估計，到2020年接受透析治療病人數(shù)量約370萬，而到 2030年接受透析治療病人數(shù)量將高達650萬。通暢的外周血管通道是血液透析的必要條件，是透析患者的“生命線”[1]。然而，隨著透析人群老齡化，越來越多的患者由于各種基礎疾病，一些糖尿病患者、高血壓患者，或者是已行自體動靜脈內瘺成形術失敗后以及不適合行長期導管置管術的患者，因自身血管條件差，不能建立自體動靜脈瘺，人工血管動靜脈瘺的需求越來越多[2]。AVG患者常常在術后1～2周合并發(fā)生血清腫，可導致內瘺的失敗，甚至影響患者的預后生存。目前臨床上主要通過硫酸鎂濕敷加快血清腫的消退，但效果不明顯，成為臨床上的一個難點。芒硝、大黃是臨床常見并且價廉易得的藥品，我們借鑒?？泼⑾跬夥笾委熌I性水腫的經(jīng)驗，選取該科室在2016年7月—2018年5月收治的行人工血管動靜脈內瘺術后發(fā)生血清腫的共40例病人，選取25例為實驗組，均使用芒硝加大黃外敷，發(fā)現(xiàn)其消腫效果好，加入大黃能有效解決其皮膚紅熱等不適，減輕AVG術后血清腫臨床療效明顯，有效改善患者生活質量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

所選病例均符合《中國腎臟病學》中慢性腎衰竭尿毒癥期診斷標準（Ccr＞10 mL/min,Scr＞707 mmol/L），行人工血管內瘺術后出現(xiàn)血清腫的患者。排除標準：①合并有惡性腫瘤、嚴重殘疾、新近大手術、急性感染、急性左心衰、急性腦血管病等明顯影響生活質量的因素；②對中西醫(yī)治療依從性不佳者；③對芒硝、大黃過敏者，有皮膚過敏史,或水腫部位有皮膚破損者,或伴有糖尿病而血糖控制不理想者；④患有精神病、嚴重聽力和視力障礙或文盲無法合作者；⑤不簽署知情同意書的患者。

1.2 研究對象

從該科室收治的符合納入標準的共40例患者，隨機分為實驗組25例對照組15例。實驗組男性13例，女性 12 例，平均年齡（40.79±7.23）歲，10 例慢性腎小球腎炎，8例糖尿病腎病,6例高血壓腎病，1例多囊腎。對照組男性8例，女性7例，平均年齡（43.61±5.14）歲，6例為糖尿病腎病，4例為高血壓腎病，3例是腎病綜合征，2例為多囊腎患者。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、凈體重、腿圍等比較均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法

將兩組患者均給予常規(guī)基礎治療（依據(jù)病情和診療常規(guī)給予相應的透析和/或保守治療，低鹽飲食，遵醫(yī)囑用藥）。實驗組在常規(guī)治療的基礎上將芒硝粉末加大黃粉末混勻后裝入自制的芒硝袋中，重約250 g～400 g,厚度以1～2 cm為宜，根據(jù)患者臂圍、血清腫的范圍選擇合適大小的芒硝袋(兩格或者三格)，貼敷在腫脹處固定好，避開手術傷口10 cm，并以一指的松動為宜，一般貼敷6～8 h，如患者腫脹特別嚴重，則以芒硝變硬時隨時更換，治療1～2周。

1.4 觀察指標及療效標準

觀察指標：①手術肢體腫脹消退情況。療效標準為有效：術側肢體腫脹消失或術側肢體腫脹范圍縮小(＞0.5 cm)；無效：腫脹無明顯變化或者腫脹加重。②術側上臂圍（每日由夜班護士早上七點用統(tǒng)一的軟尺在患者肘橫紋上10 cm處所測得的周徑。

1.5 統(tǒng)計方法

采用STATA統(tǒng)計學軟件進行處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者芒硝加大黃貼敷后腫脹消退情況比較

兩組患者術后肢體腫脹均有一定程度的消退，但是實驗組腫脹消退明顯，有效率為88.00%（22/25），對照組有效率僅為26.66%（4/15），實驗組，兩組患者術后術側肢體腫脹消退情況，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.85，P＜0.05）。 見表 1。

表1 實驗組、對照組患者腫脹消退情較

2.2 2組患者臂圍比較

實驗組與對照組治療前臂圍大小無明顯差別，但是實驗組治療后臂圍明顯減小，對照組無明顯變化，兩組患者治療后臂圍減小情況，差異有統(tǒng)計學意義（t=1.472 2，P＜0.05）。 見表 2。

表2 實驗組、對照組患者實驗前后臂圍比較（±s）

表2 實驗組、對照組患者實驗前后臂圍比較（±s）

組別 治療前 治療后實驗組(n=25)對照組(n=15)t值 P值29.68±9.12 25.86±5.36 25.96±4.47 25.86±5.09 1.472 2 0.149 2 0.046 8 0.948 5

3 討論

隨著人造血管內瘺術這一新型血管通路的臨床應用普及，不少研究[4-6]都表明做好人工血管內瘺術圍手術期護理，對減少相關術后并發(fā)癥的發(fā)生至關重要。人工血管內瘺術后常見并發(fā)癥有出血、感染、靜脈高壓、假性動脈瘤、竊血綜合征、血栓形成等。其中人工血管內瘺術后血清腫是人工血管動靜脈內瘺術后一種常見的并發(fā)癥，是指血漿通過人造血管壁，超濾在人工血管周圍的非分泌性假膜內的無菌性清亮液體的積聚。文獻中一項從2014—2015年的11例行人工血管動靜脈內瘺的患者，發(fā)現(xiàn)術后均出現(xiàn)術側肢體不同程度的腫脹，上肢袢式(U形)AVG術后腫脹發(fā)生率可高達95%，研究者認為可能與術中建立皮下隧道引起的組織創(chuàng)傷，導致組織滲血和創(chuàng)傷性炎癥反應，同時流經(jīng)人工血管的血液中部分血清從人工血管微孔中滲出有關[7]，也有可能由于回流靜脈狹窄、閉塞、血清性水腫等。針對人工血管動靜脈內瘺術后血清腫，劉金玲等[8]人通過對35例行人工血管動靜內容瘺的患者進行術后觀察，傷口護理，患肢擺放及鍛煉，健康宣教，術后3個月內血管通暢率100%。張云芬等[9]研究的8例患者術肢均出現(xiàn)術后不同程度的腫脹，通過術后平臥時抬高術肢30°～45°，遠紅外線照射，或將新鮮的馬鈴薯切片覆蓋于腫脹區(qū)域等方法減輕腫脹，但是效果不明顯。姜麗艷[10]通過自制飲料瓶及透析中抬高肢體，保持肘部伸直，手部與前臂處于同一水平，TDP燈照射，硫酸鎂濕敷，預防腫脹。劉池拽等人[11]通過對65例行人工血管動靜脈內瘺圍手術期發(fā)生腫脹的其中58例患者予以擴張血管、疏通血管及上肢鍛煉，30～40 d腫脹才基本消退。通過知網(wǎng)搜索，并未發(fā)現(xiàn)目前國內有關于人工血管動靜脈內瘺術后予中藥芒硝外敷治療血清腫的研究，亦無更多中醫(yī)藥療法治療術后肢體腫脹。該研究采用更加便宜易得的芒硝加大黃外敷，結果顯示術后肢體腫脹消退率為88.00%，臂圍亦明顯減小。

大黃素有“將軍”之稱，是內服外用皆宜的良藥，具有活血化瘀、清熱解毒、消腫止痛等功能,其中含有的大黃素及大黃鞣酸，能抑制分泌，起到收斂和一定的抗感染作用[12]。芒硝,又名樸硝，皮硝，無毒，味咸、苦，性寒，具有潤燥軟堅、清熱消腫的功效。現(xiàn)代藥理研究則顯示，芒硝主要含硫酸鈉，少量氯化鈉、硫酸鎂、硫酸鈣等無機鹽，呈高滲狀態(tài)，其晶體滲透壓明顯高于人體組織滲透壓，可使組織水分滲出體外，從而可減輕腫脹，改善局部血液循環(huán)，有利于水腫消退[13]。芒硝、大黃對正常皮膚無損害，使用時不受時間限制，價廉易得，是一種較好的臨床外用藥，通過本科室臨床觀察比較，驗證了芒硝穴位外敷改善腎性水腫的有效性。但是部分血清性水腫經(jīng)處理后較長時間仍不能自行吸收，此時切開引流，可能發(fā)現(xiàn)血清組織已凝聚成膠凍狀，部分甚至還在血清性水腫周圍形成囊壁。此種情況下基本不可能自行吸收，則需要手術切開引流[14]。

未來幾年，盡管人工血管動靜脈內瘺并發(fā)癥多，但其作為永久性血管通路中的一環(huán)，延長透析患者生命的重要手段，國內人工血管動靜脈內瘺的使用將會迎來一個高峰[15]，因此尋求解決人工血管內瘺術相關并發(fā)癥的各種治療方法，是廣大血液透析工作者的努力方向。其中采用大黃芒硝兩藥合裝外敷能夠各取所長，相互促進，有效減輕術后血清腫。經(jīng)過該研究，證實芒硝加大黃貼敷治療人工血管內瘺術后血清腫，用藥安全，簡單易行，取材方便，價廉藥儉，療效明顯，無創(chuàng)無痛，已被患者接受，值得臨床應用推廣。