黃惠玲，胡惠玲

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，廣東廣州 510400

當(dāng)前全球慢性腎臟病發(fā)病率不斷上升，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)報道，2016年全球有296萬人接受透析治療，同比2015年增長5.7%，全球透析治療患者人數(shù)每年按6%的比例增長。按保守估計，到2020年接受透析治療病人數(shù)量約370萬，而到 2030年接受透析治療病人數(shù)量將高達(dá)650萬。通暢的外周血管通道是血液透析的必要條件，是透析患者的“生命線”[1]。然而，隨著透析人群老齡化，越來越多的患者由于各種基礎(chǔ)疾病，一些糖尿病患者、高血壓患者，或者是已行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)失敗后以及不適合行長期導(dǎo)管置管術(shù)的患者，因自身血管條件差，不能建立自體動靜脈瘺，人工血管動靜脈瘺的需求越來越多[2]。AVG患者常常在術(shù)后1～2周合并發(fā)生血清腫，可導(dǎo)致內(nèi)瘺的失敗，甚至影響患者的預(yù)后生存。目前臨床上主要通過硫酸鎂濕敷加快血清腫的消退，但效果不明顯，成為臨床上的一個難點(diǎn)。芒硝、大黃是臨床常見并且價廉易得的藥品，我們借鑒專科芒硝外敷治療腎性水腫的經(jīng)驗，選取該科室在2016年7月—2018年5月收治的行人工血管動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后發(fā)生血清腫的共40例病人，選取25例為實(shí)驗組，均使用芒硝加大黃外敷，發(fā)現(xiàn)其消腫效果好，加入大黃能有效解決其皮膚紅熱等不適，減輕AVG術(shù)后血清腫臨床療效明顯，有效改善患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所選病例均符合《中國腎臟病學(xué)》中慢性腎衰竭尿毒癥期診斷標(biāo)準(zhǔn)（Ccr＞10 mL/min,Scr＞707 mmol/L），行人工血管內(nèi)瘺術(shù)后出現(xiàn)血清腫的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤、嚴(yán)重殘疾、新近大手術(shù)、急性感染、急性左心衰、急性腦血管病等明顯影響生活質(zhì)量的因素；②對中西醫(yī)治療依從性不佳者；③對芒硝、大黃過敏者，有皮膚過敏史,或水腫部位有皮膚破損者,或伴有糖尿病而血糖控制不理想者；④患有精神病、嚴(yán)重聽力和視力障礙或文盲無法合作者；⑤不簽署知情同意書的患者。

1.2 研究對象

從該科室收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共40例患者，隨機(jī)分為實(shí)驗組25例對照組15例。實(shí)驗組男性13例，女性 12 例，平均年齡（40.79±7.23）歲，10 例慢性腎小球腎炎，8例糖尿病腎病,6例高血壓腎病，1例多囊腎。對照組男性8例，女性7例，平均年齡（43.61±5.14）歲，6例為糖尿病腎病，4例為高血壓腎病，3例是腎病綜合征，2例為多囊腎患者。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、凈體重、腿圍等比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法

將兩組患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療（依據(jù)病情和診療常規(guī)給予相應(yīng)的透析和/或保守治療，低鹽飲食，遵醫(yī)囑用藥）。實(shí)驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上將芒硝粉末加大黃粉末混勻后裝入自制的芒硝袋中，重約250 g～400 g,厚度以1～2 cm為宜，根據(jù)患者臂圍、血清腫的范圍選擇合適大小的芒硝袋(兩格或者三格)，貼敷在腫脹處固定好，避開手術(shù)傷口10 cm，并以一指的松動為宜，一般貼敷6～8 h，如患者腫脹特別嚴(yán)重，則以芒硝變硬時隨時更換，治療1～2周。

1.4 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：①手術(shù)肢體腫脹消退情況。療效標(biāo)準(zhǔn)為有效：術(shù)側(cè)肢體腫脹消失或術(shù)側(cè)肢體腫脹范圍縮小(＞0.5 cm)；無效：腫脹無明顯變化或者腫脹加重。②術(shù)側(cè)上臂圍（每日由夜班護(hù)士早上七點(diǎn)用統(tǒng)一的軟尺在患者肘橫紋上10 cm處所測得的周徑。

1.5 統(tǒng)計方法

采用STATA統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者芒硝加大黃貼敷后腫脹消退情況比較

兩組患者術(shù)后肢體腫脹均有一定程度的消退，但是實(shí)驗組腫脹消退明顯，有效率為88.00%（22/25），對照組有效率僅為26.66%（4/15），實(shí)驗組，兩組患者術(shù)后術(shù)側(cè)肢體腫脹消退情況，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.85，P＜0.05）。 見表 1。

表1 實(shí)驗組、對照組患者腫脹消退情較

2.2 2組患者臂圍比較

實(shí)驗組與對照組治療前臂圍大小無明顯差別，但是實(shí)驗組治療后臂圍明顯減小，對照組無明顯變化，兩組患者治療后臂圍減小情況，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.472 2，P＜0.05）。 見表 2。

表2 實(shí)驗組、對照組患者實(shí)驗前后臂圍比較（±s）

表2 實(shí)驗組、對照組患者實(shí)驗前后臂圍比較（±s）

組別 治療前 治療后實(shí)驗組(n=25)對照組(n=15)t值 P值29.68±9.12 25.86±5.36 25.96±4.47 25.86±5.09 1.472 2 0.149 2 0.046 8 0.948 5

3 討論

隨著人造血管內(nèi)瘺術(shù)這一新型血管通路的臨床應(yīng)用普及，不少研究[4-6]都表明做好人工血管內(nèi)瘺術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理，對減少相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。人工血管內(nèi)瘺術(shù)后常見并發(fā)癥有出血、感染、靜脈高壓、假性動脈瘤、竊血綜合征、血栓形成等。其中人工血管內(nèi)瘺術(shù)后血清腫是人工血管動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，是指血漿通過人造血管壁，超濾在人工血管周圍的非分泌性假膜內(nèi)的無菌性清亮液體的積聚。文獻(xiàn)中一項從2014—2015年的11例行人工血管動靜脈內(nèi)瘺的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后均出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體不同程度的腫脹，上肢袢式(U形)AVG術(shù)后腫脹發(fā)生率可高達(dá)95%，研究者認(rèn)為可能與術(shù)中建立皮下隧道引起的組織創(chuàng)傷，導(dǎo)致組織滲血和創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，同時流經(jīng)人工血管的血液中部分血清從人工血管微孔中滲出有關(guān)[7]，也有可能由于回流靜脈狹窄、閉塞、血清性水腫等。針對人工血管動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血清腫，劉金玲等[8]人通過對35例行人工血管動靜內(nèi)容瘺的患者進(jìn)行術(shù)后觀察，傷口護(hù)理，患肢擺放及鍛煉，健康宣教，術(shù)后3個月內(nèi)血管通暢率100%。張云芬等[9]研究的8例患者術(shù)肢均出現(xiàn)術(shù)后不同程度的腫脹，通過術(shù)后平臥時抬高術(shù)肢30°～45°，遠(yuǎn)紅外線照射，或?qū)⑿迈r的馬鈴薯切片覆蓋于腫脹區(qū)域等方法減輕腫脹，但是效果不明顯。姜麗艷[10]通過自制飲料瓶及透析中抬高肢體，保持肘部伸直，手部與前臂處于同一水平，TDP燈照射，硫酸鎂濕敷，預(yù)防腫脹。劉池拽等人[11]通過對65例行人工血管動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期發(fā)生腫脹的其中58例患者予以擴(kuò)張血管、疏通血管及上肢鍛煉，30～40 d腫脹才基本消退。通過知網(wǎng)搜索，并未發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)有關(guān)于人工血管動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后予中藥芒硝外敷治療血清腫的研究，亦無更多中醫(yī)藥療法治療術(shù)后肢體腫脹。該研究采用更加便宜易得的芒硝加大黃外敷，結(jié)果顯示術(shù)后肢體腫脹消退率為88.00%，臂圍亦明顯減小。

大黃素有“將軍”之稱，是內(nèi)服外用皆宜的良藥，具有活血化瘀、清熱解毒、消腫止痛等功能,其中含有的大黃素及大黃鞣酸，能抑制分泌，起到收斂和一定的抗感染作用[12]。芒硝,又名樸硝，皮硝，無毒，味咸、苦，性寒，具有潤燥軟堅、清熱消腫的功效?，F(xiàn)代藥理研究則顯示，芒硝主要含硫酸鈉，少量氯化鈉、硫酸鎂、硫酸鈣等無機(jī)鹽，呈高滲狀態(tài)，其晶體滲透壓明顯高于人體組織滲透壓，可使組織水分滲出體外，從而可減輕腫脹，改善局部血液循環(huán)，有利于水腫消退[13]。芒硝、大黃對正常皮膚無損害，使用時不受時間限制，價廉易得，是一種較好的臨床外用藥，通過本科室臨床觀察比較，驗證了芒硝穴位外敷改善腎性水腫的有效性。但是部分血清性水腫經(jīng)處理后較長時間仍不能自行吸收，此時切開引流，可能發(fā)現(xiàn)血清組織已凝聚成膠凍狀，部分甚至還在血清性水腫周圍形成囊壁。此種情況下基本不可能自行吸收，則需要手術(shù)切開引流[14]。

未來幾年，盡管人工血管動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥多，但其作為永久性血管通路中的一環(huán)，延長透析患者生命的重要手段，國內(nèi)人工血管動靜脈內(nèi)瘺的使用將會迎來一個高峰[15]，因此尋求解決人工血管內(nèi)瘺術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的各種治療方法，是廣大血液透析工作者的努力方向。其中采用大黃芒硝兩藥合裝外敷能夠各取所長，相互促進(jìn)，有效減輕術(shù)后血清腫。經(jīng)過該研究，證實(shí)芒硝加大黃貼敷治療人工血管內(nèi)瘺術(shù)后血清腫，用藥安全，簡單易行，取材方便，價廉藥儉，療效明顯，無創(chuàng)無痛，已被患者接受，值得臨床應(yīng)用推廣。