董艷華，王琳琳，朱桂棟

1.北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科，北京 102209;2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000;3.北京惠蘭醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100020

腎病綜合征是一組以大量蛋白尿、高脂血癥、低蛋白血癥以及水腫為主要特征的臨床表現(xiàn)性疾病。臨床上將治療時(shí)間長(zhǎng)、治療方法多，病情仍然不見(jiàn)好轉(zhuǎn)的腎病綜合征稱之為難治性腎病綜合征（RNS）[1]。RNS主要包括激素依賴型、激素抵抗性以及頻繁復(fù)發(fā)型，RNS大約占慢性腎臟病綜合征的30%～50%，是目前腎病科最棘手、預(yù)后最差的病種[2]。目前，臨床上對(duì)此病的治療主要采用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素，但是長(zhǎng)期應(yīng)用激素產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多，比如感染、消化道出血、腎功能惡化等[3-4]。目前，臨床上應(yīng)用的免疫抑制劑種類較多，但是對(duì)RNS的治療缺乏安全的治療方案。近幾年，研制出一類新免疫抑制劑，用于治療RNS效果較佳。該次研究特選取2016年5月—2018年1月期間在該院接受治療的74例RNS進(jìn)行研究，并做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院接受治療的74例RNS患者的臨床資料進(jìn)行研究。觀察組：男20例，女17例，年齡14～72 歲，平均年齡（42.25±2.05）歲；病程 4～70 個(gè)月，平均病程（7.16±3.52）個(gè)月；對(duì)照組：男 19 例，女 18 例，年齡 15～75 歲，平均年齡（43.08±2.05）歲；病程 2～65個(gè)月，平均病程（8.41±3.29）個(gè)月；納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性腎病綜合征相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)治療，患者出現(xiàn)頻繁復(fù)發(fā)、激素依賴或激素抵抗情況；③該次研究所選病例均經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意，并自愿簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重臟器損傷及其繼發(fā)性行腎病綜合征；②藥物過(guò)敏史；③妊娠或哺乳期婦女。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)研究?jī)r(jià)值。

1.2 方法

治療前停止使用雷公藤、CTX、來(lái)氟米特等免疫抑制劑，同時(shí)檢查患者血常規(guī)、肝腎功能均正常。然后給予對(duì)照組單純糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素選用醋酸潑尼松片，（國(guó)藥準(zhǔn)字H12020123）進(jìn)行治療，口服，口服一般 5～10 mg/次(1～2 片)，10～60 mg/d(2～12 片)。必要時(shí)酌量增減，病情穩(wěn)定后逐漸減量，由醫(yī)生決定。同時(shí)加用環(huán)磷酰胺（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21022578）進(jìn)行治療，1片/次，3～4次/d。 觀察組糖皮質(zhì)激素（治療方法同對(duì)照組）加他克莫司聯(lián)合（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H12020123）治療，劑量：0.15～0.30 mg/(kg·d)，2 次/d，依據(jù)患者具體病情調(diào)整劑量。兩組患者治療療程均為12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

治療過(guò)程中，注意監(jiān)測(cè)患者治療前后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血清肌酐（SCr）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）水平；另外，注意觀察和記錄患者不良反應(yīng)情況：胃腸道反應(yīng)、感染、高血糖、腎功能不全等等。

療效評(píng)定：完全緩解：治療后，患者臨床癥狀完全消失，腎功能正常；明顯緩解：治療后，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腎功能明顯好轉(zhuǎn)；部分緩解：治療后，患者臨床癥狀部分好轉(zhuǎn)，腎功能無(wú)變化；無(wú)效：治療后，患者臨床癥狀、腎功能均無(wú)變化；總有效率=[（完全緩解例數(shù)+明顯緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)]×100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究選用的數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS 20統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，研究中有關(guān)計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；有關(guān)計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用 χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者尿蛋白、血清蛋白、TG、TC、SCr各指標(biāo)比較沒(méi)有明顯的變化，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者尿蛋白、血清蛋白、TG、TC、SCr各指標(biāo)變化情況明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見(jiàn)表 1。

表1 治療前后兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 治療前后兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與治療后對(duì)照組比較*P＜0.05。

組別 時(shí)間 尿蛋白 血清蛋白TG TC SCr觀察組對(duì)照組治療前治療后治療前治療后16.1±3.9(1.5±0.9)*16.5±5.0 3.2±1.0 23.3±5.1(38.4±5.3)*24.3±4.7 30.5±3.1 3.5±1.4(1.2±0.4)*3.5±1.7 2.6±0.4 15.7±2.4(2.2±1.0)*15.6±4.2 4.3±1.0 111.3±6.0(65.3±15.6)*109.2±4.5 85.4±15.3

2.2 兩組患者治療效果比較

治療后，觀察組患者10例完全緩解、12例明顯緩解、13例部分緩解、2例無(wú)效，治療總有效率為94.6%；對(duì)照組患者8例完全緩解、9例明顯緩解、10例部分緩解、10例無(wú)效，治療總有效率為73.0%；可見(jiàn)，觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組患者不良感應(yīng)情況比較

治療后，觀察組1例胃腸道反應(yīng)、1例高血糖、1例感染，總不良反應(yīng)率為8.1%；對(duì)照組4例胃腸道反應(yīng)、2例高血糖、1例出血性膀胱炎、2例感染，總不良反應(yīng)率為29.7%；觀察組不良反應(yīng)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

RNS臨床治愈難度比較大，反復(fù)復(fù)發(fā)，最終發(fā)展成終末期腎臟病，不僅給患者帶來(lái)較大的身心傷害，而且給患者帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。臨床上一直比較重視此病的治療，但是患者長(zhǎng)期大劑量使用激素和免疫抑制劑治療，可能會(huì)有血栓、腎功能衰竭、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者生活質(zhì)量的提高。所以，近幾年，臨床上一直尋找一種比較完全的治療方案[6]。該次研究中采用他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療RNS，發(fā)現(xiàn)其治療效果相對(duì)較好。

該次研究采用的糖皮質(zhì)激素為醋酸潑尼松片，此藥屬于是一種糖皮質(zhì)激素藥，此藥主要用于各種急性嚴(yán)重細(xì)菌感染，嚴(yán)重過(guò)敏性疾病，膠原性疾病和各種各種腎上腺皮質(zhì)功能不全癥。此病治療RNS雖然有一定效果，但是容易引發(fā)高血壓、胃腸道疾病和感染等并發(fā)癥，不適合長(zhǎng)期服用。環(huán)磷酰胺屬于一種細(xì)胞毒性免疫抑制劑，能夠很好的抑制細(xì)胞增殖，從而干擾DNA合成，阻止免疫母細(xì)胞的轉(zhuǎn)化[7]；此藥靶點(diǎn)在免疫定向干細(xì)胞，效果發(fā)揮比較緩慢。而且此藥的應(yīng)用容易損傷肝臟，出現(xiàn)不良反應(yīng)等，應(yīng)用安全性有待提高[8]。他克莫司是一種新型抑制劑從鏈球菌屬土壤樣品中分離而來(lái)，與胞漿結(jié)合蛋白12形成復(fù)合體，阻止胞漿內(nèi)活化T細(xì)胞核因子的核內(nèi)易位，從而抑制T細(xì)胞活化，減少B細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體，發(fā)揮其免疫抑制作用[9-10]。他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療RNS效果遠(yuǎn)超單純糖皮質(zhì)激素藥物，該次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者尿蛋白（1.5±0.9）、血清蛋白（38.4±5.3）、TG（1.2±0.4）、TC（2.2±1.0）、SCr（65.3±15.6）各指標(biāo)變化情況明顯高于對(duì)照組，且觀察組治療總有效率為94.6%，明顯高于對(duì)照組73.0%的治療總有效率；觀察組總不良反應(yīng)率為8.1%，顯著低于對(duì)照組29.7%的不良反應(yīng)率（P＜0.05）；這個(gè)研究結(jié)果與劉藝[10]專家研究的95.2%的治療總有效率和7.4%的不良反應(yīng)率相近。提示他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于RNS的治療中效果顯著，不僅能明顯改善患者臨床癥狀，而且提高治療安全性。

綜上所述，RNS患者采用他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，效果顯著，不良反應(yīng)癥狀少，治療安全性較高，提高患者生活質(zhì)量。所以，這種治療方案在臨床上具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床上推廣應(yīng)用。