顏兵雪，劉永梅

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院腎臟內(nèi)科，安徽巢湖 238000

IgA腎病是全世界范圍內(nèi)最常見的慢性腎小球腎炎。約占原發(fā)性腎小球腎炎的40%～50%[1]。診斷依賴于腎穿刺活檢，病理特征也呈現(xiàn)多種形式。以往IgA腎病的缺乏統(tǒng)一的分級(jí)，牛津分型[2]解決了病理指標(biāo)可重復(fù)性的問題，包括：系膜增殖積分(M)、毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生性病變(E)、節(jié)段性腎小球硬化或球囊粘連(S)、間質(zhì)纖維化或小管萎縮(T)，從2009年至今，有眾多研究表明新月體(C)是一種有效的預(yù)后因素，與腎功能衰竭的進(jìn)展有關(guān)，因此可以納入新的牛津分類法[3]。

該研究2014年1月—2018年5月在該院確診的110例的IgA腎病患者伴有不同程度間質(zhì)纖維化或小管萎縮，分析其外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化情況，以提高我們對(duì)疾病的診斷、治療及預(yù)后認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組病例來源于在該院接受腎活檢確診為IgA腎病的110例患者。均在B超引導(dǎo)下穿刺，要求穿出的腎組織＞10 mm。用于光鏡和免疫組化檢查的標(biāo)本固定于4%的中性甲醛固定液中，供電鏡檢查的標(biāo)本用3%的戊二醛溶液固定后置于4%的冰壺中保存，并盡快送檢，24 h內(nèi)檢查為宜。需排除繼發(fā)性腎損害，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、乙型肝炎、肝硬化、實(shí)體腫瘤性腎病、血液系統(tǒng)疾病等引起的繼發(fā)性腎損害。所有入組的病例排除急性感染且在3個(gè)月內(nèi)未用過激素及免疫抑制劑。根據(jù)牛津分型間質(zhì)纖維化或小管萎縮面積分為T0、T1、T2 3組，其中T0組56例，其中男性26例，女性30例，年齡在24～48歲，平均年齡在（29.4±5.3）歲，病程 2d～3.5 年，平均病程（1.4±0.5）年。T1組36例，其中男性16例，女性20例，年齡在27～75 歲，平均年齡在（42.9±7.3）歲，病程 0.5～4 年，平均病程（2.1±0.3）年。T2組18例，其中男性10例，女性 8 例，年齡在 27～67 歲，平均年齡（39.8±8.2）歲，病程 1.2～3.8 年，平均病程（2.7±0.5）年。3 組人員的性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。受試者均獲得知情同意，并經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)該研究中患者的年齡、性別等一般資料。采用美國(guó)BD FACSCanto II流式細(xì)胞儀,該實(shí)驗(yàn)均使用BD公司的配套試劑。抽取患者清晨靜脈全血2～3 mL,并用肝素抗凝，取病人全血 50 μL，加抗體 10 μL，混勻，避光 15 min，加入 1∶10稀釋的溶血?jiǎng)?1 mL，混勻，避光 10 min，然后 5 min后1 500 r/min離心，棄去上清液，加入1 mL PBS后，1 500 r/min離心，棄去上清液，再加入300 μL 1%多聚甲醛固定，在24 h內(nèi)上機(jī)，利用FACS MMCTISET軟件檢測(cè)并自動(dòng)分析淋巴細(xì)胞亞群的百分比。對(duì)比觀察不同間質(zhì)病變的IgA腎病患者的CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比，以及CD4+/CD8+的變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采t檢驗(yàn)。多組間的比較采用One-Way ANOVA方差分析，若差異有顯著性，兩組間再用SNK-q進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)牛津分型不同間質(zhì)纖維化或小管萎縮面積分為 T0、T1、T2 組 (T0:0%～25%，T1:26%～50%，T2＞50%)。CD4+、CD8+以及 CD4+/CD8+的 Lewene檢驗(yàn)均顯示 （P＞0.05）。 CD4+/CD8+在 T0、T1 組，T1、T2 組，T0、T2組之間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并隨著間質(zhì)病變的加重而動(dòng)態(tài)變化。見表1。

表1 不同間質(zhì)纖維化或小管萎縮(T)面積的T淋巴細(xì)胞亞群的比較（±s）

表1 不同間質(zhì)纖維化或小管萎縮(T)面積的T淋巴細(xì)胞亞群的比較（±s）

組別 CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+T0（n=56）T1（n=36）T2（n=18）F值P值36.52±5.46 39.31±5.05 42.08±5.97 8.005 0.001 23.96±2.24 23.38±2.12 22.71±1.70 2.591 0.080 1.53±0.25 1.70±0.30 1.86±0.32 10.646 0.000

3 討論

研究證實(shí)IgA腎病是自身免疫性疾病，血清多聚IgAl(pIgAl)的增多及糖基化的結(jié)構(gòu)缺陷是導(dǎo)致IgA腎病發(fā)生發(fā)展的重要因素[4]。輔助性T細(xì)胞主要表面標(biāo)志是CD4，具有協(xié)助細(xì)胞免疫和體液免疫的功效，細(xì)胞毒性T細(xì)胞主要表面標(biāo)志是CD8，可特異性殺傷靶細(xì)胞，機(jī)體免疫系統(tǒng)平衡的維持靠?jī)纱蠹?xì)胞亞群相互作用，產(chǎn)生相對(duì)平衡的免疫應(yīng)答[5]。T淋巴細(xì)胞亞群是臨床上最常用的反應(yīng)免疫狀態(tài)的臨床指標(biāo)，CD4+、CD8+，以及CD4+/CD8+的異常，提示免疫功能的異常。CD4+T細(xì)胞可調(diào)節(jié)抗體的產(chǎn)生，包括IgA，推測(cè)系統(tǒng)性歸巢CD4+T可能直接導(dǎo)致IgA腎病中pIgA的產(chǎn)生[6]。CD8+T細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，再加上活化巨噬細(xì)胞的細(xì)胞毒反應(yīng)，可能導(dǎo)致加速腎小球和間質(zhì)的損傷。

研究表明淋巴細(xì)胞數(shù)量和類型影響IgA腎病的間質(zhì)纖維化和小管萎縮的進(jìn)展。國(guó)內(nèi)葉寒青等人[7]研究82例IgA腎病有間質(zhì)纖維化和小管萎縮改變者的CD4+/CD8+（1.84±0.82） 明顯高于 健 康對(duì)照組的（1.36±0.40）。該實(shí)驗(yàn)的研究表明IgA腎病小管萎縮或間質(zhì)纖維化越嚴(yán)重的患者CD4+/CD8+值越高，與其基本相符。楊森等[8]報(bào)道IgA腎病患者有較高的CD4+絕對(duì)值和較低或無明顯變化的CD8+絕對(duì)值。弓玉祥等人[9]研究腎間質(zhì)中淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)情況，結(jié)果表明在高倍鏡下T1、T2、T3組的CD4+細(xì)胞數(shù)分別為（10.28±8.01）%、（25.33±2.82）%、（38.01±8.65）%，CD8+細(xì)胞數(shù)分別為 （11.62±6.07）%、（25.78±7.82）%、（72.60±16.08）%，T1和 T2組的 CD4+、CD8+細(xì)胞數(shù)高于 T0組，T2組的CD4+、CD8+細(xì)胞數(shù)又高于T0組，該研究是外周血中的淋巴細(xì)胞表達(dá)情況，該研究3組之間CD4+%的均值不全相等，T1和T2組的CD4+高于T0組，但T1、T2組的CD4+差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組之間的CD8+無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與二人研究結(jié)果有區(qū)別。眾多研究表明IgA腎病牛津分型中小管萎縮或間質(zhì)纖維化對(duì)腎臟不良預(yù)后具有獨(dú)立的檢測(cè)價(jià)值[10]。IgA腎病患者T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在不同程度的間質(zhì)纖維化或小管萎縮呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，且這種變化跟疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。隨著間質(zhì)纖維化或小管萎縮面積的增大，發(fā)生終點(diǎn)事件的概率逐漸增高。國(guó)外已有研究證實(shí)IgA腎病的發(fā)病與主要組織相容性復(fù)合體有關(guān)(MHC),Kurtulus等[11]報(bào)道，CD4+細(xì)胞可能通過識(shí)別腎小管上皮細(xì)胞上的MHCⅡ類抗原釋放細(xì)胞因子IFN-γ、TNF-β、IL-3、TGF-β導(dǎo)致間質(zhì)纖維化，從而影響IgA腎病的進(jìn)展。Meng XM等[12]指出抑制TGF-β1/Smad信號(hào)通路，可以防止或減慢慢性腎臟病的纖維化。幾乎所有的免疫細(xì)胞類型：調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和Th細(xì)胞參與了這一過程，和受損的內(nèi)源性腎細(xì)胞一起，釋放各種細(xì)胞因子，如TGF-β1，是導(dǎo)致腎纖維化的核心驅(qū)動(dòng)力[13]。

未來若能找到調(diào)節(jié)和干預(yù)IgA抗體產(chǎn)生的方法，以及阻斷或延緩間質(zhì)纖維化或小管萎縮的途徑，將降低IgA腎病患者或延緩終末期腎病發(fā)生的概率。