邱 劍，楊 倩，陳志歡，鄧章基，林進(jìn)添，林其健

( 東莞市塘廈醫(yī)院a.放射影像科; b.超聲科，廣東 東莞532710)

受國情及醫(yī)療環(huán)境的影響，我國剖宮產(chǎn)率占全部分娩方式20 ～50%［1］; 剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室( CSD) 作為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，常引起異常陰道出血、不孕，受到婦產(chǎn)科學(xué)界的關(guān)注［2］。目前CSD 的輔助檢查手段主要是超聲，磁共振成像( MRI) 的應(yīng)用報(bào)道較少。在全面開放二胎新政背景下，本文探討子宮器官軸MRI 掃描在剖宮產(chǎn)切口憩室診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016 年1 月至2019 年2 月在東莞市塘廈醫(yī)院經(jīng)超聲提示為CSD 的生育期女性患者35 例，年齡26～46 歲，平均( 34.80±5.68) 歲。

納入標(biāo)準(zhǔn):1) 具有剖宮產(chǎn)史的生育期婦女; 2)無山莨菪堿禁忌證;3) 患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn):1) 絕經(jīng)后女性; 2) 妊娠期或哺乳期婦女;3) 患者激素水平紊亂或子宮內(nèi)占位病變導(dǎo)致異常陰道出血;4) MR 檢查禁忌證。

1.2 超聲檢查

采用ARIETTA70 彩色多普勒超聲診斷儀，囑排空膀胱后行陰道超聲檢查。取子宮矢狀及橫切面分別測量CSD 的上下徑、左右徑、深度及CSD 頂部垂直到子宮漿膜層的距離。

1.3 MRI 檢查

采用GE 1. 5T NewOptix MR 355 磁共振掃描儀，8 通道Body array 線圈。檢查前30 min 排尿，檢查前5 min 肌內(nèi)注射山莨菪堿。仰臥位平掃，強(qiáng)調(diào)按子宮器官軸線掃描( 封三圖1A—B) ，包括子宮矢狀位T2WI( 脂肪抑制及非脂肪抑制) 及T1WI、子宮冠狀位及子宮短軸位脂肪抑制T2WI。部分患者加矢狀位Cube T2 序列( 封三圖1C) 。

在子宮矢狀位T2WI( 封三圖1D—E) 觀察CSD的位置及形態(tài)，測量其上下徑( 長度) 、深度及憩室頂部到漿膜層距離;結(jié)合子宮冠狀位( 封三圖1F) 及子宮短軸位取最大層面測量憩室左右徑( 寬度) 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CSD 的MRI 表現(xiàn)

35 例CSD 均位于子宮前壁下段，表現(xiàn)為與宮腔相通的龕影樣改變，外形上以三角形多見( 22 例) ，凹陷形11 例、其他形態(tài)2 例; 憩室內(nèi)以長T1 長T2信號多見，當(dāng)有積血時(shí)則T1WI 內(nèi)可見高信號;相應(yīng)子宮下段肌層缺損、變薄，8 例表現(xiàn)為線狀長T1 短T2 瘢痕樣信號，其中3 例憩室頂部到漿膜層距離僅1 mm。

2.2 CSD 的MRI 與超聲測量值比較

根據(jù)子宮器官軸位MRI 掃描所得CSD 上下徑、左右徑及深度測量值均大于超聲測量值，MRI 頂部到漿膜層距離小于超聲測量值( 均P＜0.05) 。見表1。

表1 MRI 與超聲測量值比較 n=35，l/mm

3 討論

CSD 是指子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口愈合缺陷導(dǎo)致切口瘢痕處肌層部分或全部缺損，形成與宮腔相通的凹陷或假腔［3］。其發(fā)病機(jī)制不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與年齡、子宮位置、剖宮產(chǎn)次數(shù)、縫合技術(shù)、剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)、宮內(nèi)感染等多種因素有關(guān)。臨床上主要表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不盡、腹痛及不孕;但有部分患者無臨床癥狀，在常規(guī)體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。

目前國內(nèi)外尚缺乏規(guī)范的CSD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，較多依靠影像學(xué)及宮腔鏡檢查。國內(nèi)運(yùn)用較多的是經(jīng)陰道二維超聲檢查，具有經(jīng)濟(jì)、簡便的特點(diǎn)［4］，適合作為常規(guī)檢查。超聲檢查的不足之處在于CSD 的測量受操作者主觀因素影響大，為臨床提供圖片資料有限，婦產(chǎn)科醫(yī)生很難全面掌握CSD 全貌及周圍情況。宮腔鏡檢查最直觀，可直接顯示剖宮產(chǎn)切口憩室，有時(shí)可看到憩室內(nèi)積血、肉芽等，而且同時(shí)作為治療手段;但是宮腔鏡局限于觀察子宮腔表面情況、無法測量CSD 局部殘留肌層厚度。超聲、X 線及MR 宮腔造影為有創(chuàng)檢查且有感染風(fēng)險(xiǎn)，推廣受限。

MRI 是目前CSD 診斷最為準(zhǔn)確的輔助檢查，特別是MRI T2WI 上能明確分辨子宮內(nèi)膜、結(jié)合帶、深肌層，為CSD 各徑線測量提供了可靠的手段; 采用外科治療手段前應(yīng)采用MRI 充分評估，力爭找到創(chuàng)傷最小、治療效果最佳的途徑［5］。目前限制MRI 在CSD 應(yīng)用的因素有檢查價(jià)格高于超聲、CSD 的MRI掃描缺乏規(guī)范。本研究通過以下3 個(gè)方法規(guī)范本院CSD 患者的掃描:1) 所有患者檢查前詳細(xì)了解患者有無山莨菪堿禁忌證，若無禁忌證，于檢查前5 min肌內(nèi)注射山莨菪堿，減少腸道蠕動對圖像質(zhì)量的影響;2) 成像參數(shù)上要求小視野成像( FOV=28 cm) ，進(jìn)一步提高子宮分辨率;3) 檢查定位上強(qiáng)調(diào)按子宮器官軸線掃描，在子宮矢狀位觀察CSD 形態(tài)并測量長度、深度及殘留肌層厚度，在子宮短軸位及冠狀位上測量CSD 寬度，以確保測量值準(zhǔn)確。本研究結(jié)果顯示，子宮器官軸MRI 掃描所得CSD 上下徑、左右徑及深度測量值均大于超聲測量值( 均P＜0.05) ，提示MRI 對發(fā)現(xiàn)CSD 較超聲更具優(yōu)勢。而且MRI 一次檢查可以提供多方位圖像供臨床醫(yī)生了解CSD位置、形態(tài)、徑線、有無合并其他子宮附件病變、與膀胱關(guān)系等多種信息，直觀可靠，取得婦科醫(yī)師認(rèn)可。本研究在部分患者中嘗試應(yīng)用Cube T2 序列實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)同性成像，可重組任意方位圖像，但推廣需要軟硬件支持，可作為下一階段提高M(jìn)RI 對CSD 診斷效能的有益嘗試。

總之，沿子宮器官軸MRI 掃描能直觀顯示并很好地評價(jià)CSD，為CSD 的診治提供影像學(xué)證據(jù)。