王 平，張麗娜，閔德春

( 1.南昌市第五醫(yī)院骨科，南昌330001; 2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，南昌330006)

四肢遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)損傷在手足外科臨床較為常見，且可對患者的功能恢復(fù)造成一定影響，從而降低其生活質(zhì)量，周圍神經(jīng)損傷修復(fù)仍是當(dāng)前臨床神經(jīng)領(lǐng)域的一大難題，隨著顯微外科技術(shù)不斷發(fā)展，其已廣泛應(yīng)用于四肢周圍神經(jīng)損傷修復(fù)，但由于四肢周圍神經(jīng)功能束類型多樣化，尋找對位較為復(fù)雜，使用精細(xì)的顯微外科技術(shù)仍難以解決運動束、感覺束的準(zhǔn)確對合，從而影響肢體功能恢復(fù)，目前國內(nèi)外對于周圍神經(jīng)損傷后修復(fù)的結(jié)果仍然難以預(yù)料。本研究旨在采用神經(jīng)遠(yuǎn)斷端電刺激聯(lián)合逆向追蹤定位、近斷端電刺激定位相結(jié)合的方法，實現(xiàn)對四肢周圍神經(jīng)損傷的準(zhǔn)確定位和精確修復(fù)，同時追蹤隨訪患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)程度，從而探討術(shù)中鑒定神經(jīng)兩斷端神經(jīng)束功能性質(zhì)的快速可靠方法，為四肢周圍神經(jīng)損傷患者診治探索一條新的途徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選用2018 年1 月至2019 年1 月在南昌市第五醫(yī)院治療的四肢遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)損傷的患者80 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分治療組和對照組，每組各40 例。對照組:男31 例，女9 例，年齡16 ～78( 32.0±6.5) 歲;上肢遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)損傷26 例，下肢遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)損傷14 例; 刀割傷10 例，玻璃割傷14 例，電鋸傷16例。觀察組:男29 例，女11 例，年齡16 ～78( 35.0±7.8) 歲;上肢遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)損傷29 例，下肢遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)損傷11 例; 刀割傷8 例，玻璃割傷12 例，電鋸傷20 例。2 組患者性別、年齡、致傷原因等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0. 05) ，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

治療組術(shù)中通過神經(jīng)刺激儀電刺激精確定位神經(jīng)損傷近、遠(yuǎn)端運動束和感覺束，使用神經(jīng)束膜+外膜縫合法縫合兩斷端。1) 神經(jīng)近端定位: 局部麻醉，簡單清創(chuàng)后，解剖顯露傷口神經(jīng)近斷端，用神經(jīng)刺激儀( HDc N 鈿ro-TraceⅡNeⅣe StimuLator，美國) 分別刺激近斷端上的各神經(jīng)束，電流為2 mA、5 Hz。刺激時，皮膚及指、趾體有麻痛感的神經(jīng)束為感覺束，有放電感、肌肉酸脹、疼痛等不適癥狀而無手指麻痛感的神經(jīng)束定為運動束，用8-0 無損傷縫線標(biāo)記。2) 神經(jīng)遠(yuǎn)端定位:局部麻醉，簡單清創(chuàng)后，解剖顯露傷口神經(jīng)遠(yuǎn)斷端，用神經(jīng)刺激儀( HDc N鈿ro-TraceⅡNeⅣe StimuLator，美國) 分別刺激遠(yuǎn)斷端上的各神經(jīng)束，電流為2 mA、5 Hz。刺激時，皮膚及指、趾體有麻痛感的神經(jīng)束為感覺束，有放電感、肌肉酸脹、疼痛等不適癥狀而無手指麻痛感的神經(jīng)束定為運動束;如用神經(jīng)刺激儀電刺激神經(jīng)遠(yuǎn)斷端很難定位運動神經(jīng)束，解剖顯露神經(jīng)遠(yuǎn)斷端，向遠(yuǎn)端游離神經(jīng)，直至找出運動束，向近端逆行解剖追蹤所對應(yīng)的神經(jīng)束至遠(yuǎn)斷端，用8-0 無損傷縫線標(biāo)記。運動束定位后，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，徹底清創(chuàng)。3) 神經(jīng)修復(fù): 按傷情常規(guī)修復(fù)骨關(guān)節(jié)、肌腱、血管。根據(jù)神經(jīng)兩斷端斷面上各神經(jīng)束的形態(tài)、位置及神經(jīng)外膜血管走行，用10-0 無損傷縫線以束膜+外膜縫合法將神經(jīng)的各感覺束對位縫合。然后把標(biāo)記好的運動神經(jīng)束兩斷端準(zhǔn)確對位，用10-0 無損傷縫線作束膜+外膜縫合法對位縫合。

對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)，通過顯微技術(shù)，使用神經(jīng)束膜+外膜縫合法縫合兩斷端，神經(jīng)損傷近、遠(yuǎn)端無神經(jīng)刺激儀定位。

術(shù)后處理:2 組術(shù)后均應(yīng)用抗生素、輔助營養(yǎng)神經(jīng)的藥物、針灸刺激等治療，石膏托固定4 ～6 周，拆除后患肢進(jìn)行主、被動鍛煉。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪6 個月。2 組患者術(shù)后3、6 個月做神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌電圖檢查。

神經(jīng)修復(fù)的療效根據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究會制定的感覺、運動分級評價標(biāo)準(zhǔn)［1］評定。差:M1、S1，畸形重，關(guān)節(jié)僵硬，功能基本喪失; 可: M2、S2，有中等畸形，部分關(guān)節(jié)僵硬;良:M3、S3，無畸形或輕微畸形，功能好，工作生活稍有不便;優(yōu):M4、S3+以上，無畸形，功能正常。周圍神經(jīng)損傷后運動和感覺功能的恢復(fù)，以≥M3、S3 為優(yōu)良。優(yōu)良率=( 優(yōu)+良) 例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

80 例患者均采取急診1 期修復(fù)，均獲1 期愈合。治療組術(shù)后神經(jīng)修復(fù)優(yōu)良率明顯高于對照組( χ2=9.83，P＜0.05) ，見表1。

表1 2 組患者術(shù)后神經(jīng)修復(fù)的療效比較

3 討論

四肢遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)是指腕關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)、脛神經(jīng)。腕關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的橈神經(jīng)和踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)腓淺神經(jīng)均為感覺神經(jīng)，無運動束。本研究結(jié)果顯示，治療組患者術(shù)后神經(jīng)修復(fù)的優(yōu)良率遠(yuǎn)高于對照組，提示采用神經(jīng)遠(yuǎn)斷端逆向追蹤定位、近斷端神經(jīng)刺激儀電刺激定位相結(jié)合的方法修復(fù)四肢遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)損傷，較傳統(tǒng)手術(shù)通過顯微技術(shù)，使用神經(jīng)束膜縫合［2］+神經(jīng)外膜縫合［3］法縫合兩斷端( 神經(jīng)損傷近、遠(yuǎn)端無神經(jīng)刺激儀定位) ，能更好地恢復(fù)神經(jīng)( 運動支和感覺支) 功能。分析原因考慮以下幾點: 1) 采用神經(jīng)遠(yuǎn)斷端電刺激聯(lián)合逆向追蹤定位、近斷端神經(jīng)刺激儀電刺激定位相結(jié)合的方法，對四肢遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)精確對位，能有效地分辨出運動和感覺神經(jīng)束支;2) 電刺激［4］可以促進(jìn)神經(jīng)再生［5］和功能恢復(fù)，能夠改善運動軸突同肌肉的重建，增加損傷神經(jīng)遠(yuǎn)端再生軸突直徑及軸突再生的速度，從而加速神經(jīng)傳導(dǎo)速度及神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)［6］;3) 在神經(jīng)刺激儀電刺激精準(zhǔn)的分辨出遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)的運動和感覺神經(jīng)束支前提下，再采用神經(jīng)束膜+外膜聯(lián)合分別縫合修復(fù)運動和感覺神經(jīng)束支，這樣避免了單純神經(jīng)束膜縫合法、單純神經(jīng)外膜縫合法的弊端［7］，解決了不管是外膜還是束膜縫合均難以達(dá)到完全準(zhǔn)確地將神經(jīng)兩斷端感覺和運動神經(jīng)纖維相互對合的困難。

采用神經(jīng)遠(yuǎn)斷端電刺激聯(lián)合逆向追蹤定位、近斷端電刺激定位相結(jié)合，加上神經(jīng)束膜+外膜聯(lián)合縫合方法，不僅可以精準(zhǔn)地分辨出遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)的運動和感覺神經(jīng)束支，還可以加速神經(jīng)功能恢復(fù)。因此采用神經(jīng)遠(yuǎn)斷端電刺激聯(lián)合逆向追蹤定位、近斷端電刺激定位相結(jié)合的方法［8］，實現(xiàn)對四肢遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)損傷的準(zhǔn)確定位和精確修復(fù)，有望最大限度恢復(fù)神經(jīng)功能，以達(dá)到提高治愈率、降低致殘率的目的。此方法操作簡單、精準(zhǔn)定位、效果良好、成本不高，神經(jīng)刺激儀在四肢遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用可為臨床診治探索一條新的途徑。