羅 洋，李 芬，馬金龍

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

大量不保留灌腸又稱清潔灌腸，是指采用人工方法，將灌腸液經(jīng)過肛門管從肛門處灌入腸腔，使糞便潤滑、軟化后排出體外的過程［1］。腸鏡檢查是幫助腸梗阻診斷和治療的重要方法，不僅可以明確腸梗阻的原因，也可以輔助解除部分梗阻。由于腸道梗阻的存在，口服瀉藥可能加重病情，故采取溫水灌腸是腸梗阻患者腸道準備的首選［2］。腸道清潔程度直接影響到腸鏡檢查的效果。目前，清潔灌腸時患者通常采取左側(cè)臥位。其原理是：該體位可利用重力作用使灌腸液順利流入處于下方的乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸［3］。但由于腸道解剖的因素，左側(cè)臥位時患者常不能忍受灌腸需立即排便，導致灌腸總量少、保留時間短，不能充分軟化結(jié)腸內(nèi)糞便［4］。有文獻［5］指出，對脊髓損傷的患者采取平臥位灌腸，能有效緩解患者難以支撐臥位及灌腸液難以保存等問題。另有文獻［6］指出，腹部按摩能避免普通灌腸只排空遠端腸管的局限。因此，本研究聯(lián)合兩種方法，探討平臥位清潔灌腸聯(lián)合腹部逆時針按摩的效果，取得了一定成效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年3月—2017年7月在我院腹部腫瘤外科住院的低位腸梗阻患者80例。納入標準：①經(jīng)腹部平片或CT診斷為低位腸梗阻；②自愿參加并能配合者。排除標準：①懷疑或診斷合并有腸穿孔；②活動性消化道出血者；③血流動力學不穩(wěn)定者；④平臥位或左側(cè)臥位不能耐受者；⑤近6個月內(nèi)有腸道手術(shù)史者。最終納入患者80例。采取隨機數(shù)字表法，尾數(shù)為單號者為觀察組，尾數(shù)為雙號為對照組，兩組分別納入40例患者。其中，觀察組有2例、對照組有5例患者因梗阻情況加重、病情進展而取消腸鏡檢查。余73例患者均順利完成腸鏡檢查，包括觀察組38例、對照組35例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)和梗阻分類比較，差異無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05），見表 1。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組患者的清潔灌腸操作皆由具有2年以上工作經(jīng)驗的護師完成，清潔灌腸在腸鏡檢查前4 h內(nèi)完成。①對照組：采用生理鹽水作為灌腸液，灌腸前將其加熱到35～40℃。采用一次性輸液器連接生理鹽水和肛門管，肛門管為PVC材質(zhì)，規(guī)格尺寸為18 Fr。灌腸時，搖平床頭，將灌腸液懸掛于輸液架上，使灌腸液距床面60 cm，使用一次性石蠟棉球潤滑肛門管前段15 cm，囑患者取左側(cè)臥位、暴露肛門后，經(jīng)肛門插入肛門管10～15 cm，開放輸液器調(diào)節(jié)器至最大?；颊咴V便意強烈時關(guān)閉調(diào)節(jié)器，囑患者如廁排便，排便結(jié)束后重復上述操作。若患者連續(xù)2次排便無糞渣，則可結(jié)束清潔灌腸。②觀察組：腸液的準備、灌腸用物、如廁和結(jié)束條件同對照組。插入肛門管后協(xié)助患者改平臥位，兩手平放于身體兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開后再調(diào)整調(diào)節(jié)器。同時，灌腸時以臍周為中心，逆時針按摩患者腹部，深度≥1 cm，以患者不感到不適為宜。

1.2.2 評價指標 所有的評價者和記錄者均經(jīng)過統(tǒng)一培訓。腸道清潔度的評價和記錄由不參與前期分組的另一名內(nèi)鏡醫(yī)師完成，其余指標由清潔灌腸操作者評價并記錄。①清潔度。Ⅰ度：梗阻部位以下無明顯糞水、糞渣殘留，視野不受影響；Ⅱ度：梗阻部位以下有少量糞水、糞渣殘留，但不影響觀察；Ⅲ度：梗阻部位以下有大量糞水、糞渣殘留，嚴重影響觀察。清潔度Ⅲ度則認為腸道準備失敗。②灌入次數(shù)。指清潔灌腸開始至灌腸結(jié)束時灌入循環(huán)的次數(shù)，以完成1個“肛門管插入—灌入液體—如廁排空”循環(huán)記為1次。評價和記錄由清潔灌腸操作者完成。③灌腸總量。指清潔灌腸開始至灌腸結(jié)束所用的灌腸液總量。④單次灌入量。指單個患者平均1個灌入循環(huán)內(nèi)灌入的液體量，單次灌入量=灌腸總量/灌腸次數(shù)。⑤患者舒適度。采用自行設計的11級數(shù)字等級評分表進行評價。以“沒有不適”為10分，“非常不適”為0分，于患者灌腸結(jié)束后，詢問其灌腸過程中的舒適情況，讓患者根據(jù)灌腸過程中的感受進行打分。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比表示；不服從正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q）］表示；服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示。采用 χ2檢驗、秩和檢驗及獨立樣本t檢驗進行組間比較，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，觀察組腸道準備失敗率（Ⅲ度）為7.9%，對照組則為28.6%。且觀察組患者的腸道清潔程度及舒適度優(yōu)于對照組，灌腸次數(shù)及單次灌入量少于對照組。詳見表2。

3 討論

3.1 平臥位清潔灌腸聯(lián)合腹部按摩的效果

3.1.1 清潔范圍大、效果好 腸道準備的效果直接關(guān)系到腸鏡檢查的成功率。腸道準備如不充分，在鏡檢過程中，腸腔內(nèi)的糞便則可能掩蓋病變部位，甚至可因視野不清，入鏡時難以判斷腸腔走向而導致腸穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥［7］。結(jié)果顯示，對照組腸道準備失敗率為觀察組的 3 倍多（28.6%vs 7.9%）（P＜0.05），且觀察組單次灌入量明顯多于對照組（P＜0.01），說明觀察組腸道清潔度優(yōu)于對照組。提示采用平臥位聯(lián)合腹部按摩能有效提高清潔灌腸的效果，使灌入腸腔的液體更多、腸道清潔范圍更大。平臥位時，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸基本處于人體的冠狀面上［8］，結(jié)腸全段垂直距離差小，灌腸液灌入時需要對抗的阻力小，從而使得灌腸液能夠很好地充滿結(jié)腸全段。腹部按摩是利用物理的方法，根據(jù)升結(jié)腸—橫結(jié)腸—降結(jié)腸—乙狀結(jié)腸—直腸的解剖部位在腹壁的投射位置進行按摩［9］，通過連續(xù)擠壓腸道達到推動腸內(nèi)容物移動的目的。聯(lián)合逆時針腹部按摩，能夠促使灌腸液向腸道近心端流動，減少灌腸液在直腸內(nèi)的蓄積，延緩便意的產(chǎn)生；同時按摩可使灌腸液與結(jié)腸內(nèi)的大便充分混合，從而便于糞便的稀釋排出。

3.1.2 灌入次數(shù)少，患者舒適度高 結(jié)果顯示，觀察組的灌腸液灌入次數(shù)及患者舒適度均優(yōu)于對照組 （P＜0.01）。觀察組灌入次數(shù)少，可能與單次清理腸道效果較好有關(guān)；而灌入次數(shù)的減少又使患者的舒適度得到提高。腹部按摩可使每次灌入的液體能夠最大限度地軟化、稀釋糞便，以較少的灌入次數(shù)促進大便排凈。灌腸次數(shù)的減少，意味著肛門管插入次數(shù)的減少，進而減少了患者下床如廁的次數(shù)，減輕了患者的痛苦，同時也減輕了護士的工作量。近年來，有學者提出采取膝胸臥位［10］、旋轉(zhuǎn)臥位［11］、頭低臀高左側(cè)位［12］等體位進行清潔灌腸的效果均優(yōu)于傳統(tǒng)的左側(cè)臥位。但是，膝胸臥位屬于被動臥位，且對患者的理解力、耐受力和體力等要求較高，實際實施中有較多困難［13］。旋轉(zhuǎn)臥位也存在類似問題。而頭低臀高左側(cè)臥位對于年齡較大、身體虛弱的患者可能難以耐受。平臥位屬主動體位，患者的舒適性可相對高于其他幾種被動體位；同時該體位也很方便護士進行腹部按摩的操作。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者腸道清潔效果比較

3.2 平臥位清潔灌腸聯(lián)合腹部按摩的實施注意事項 清潔灌腸是一項需要有耐心、責任心和技巧的護理操作，操作不當或者觀察不到位均可能造成嚴重的并發(fā)癥，甚至危及患者生命。在對腸梗阻患者進行灌腸時更應特別注意。在操作時，應注意以下事項。①肛門管插入前，其前端要用石蠟油充分潤滑，插管時切勿使用暴力，避免因直腸病變引起腸壁擦傷或出血。②嚴密觀察患者病情，在灌腸過程中傾聽患者主訴，如出現(xiàn)嚴重的腹脹、腹痛、心慌、氣促、脈速、面色蒼白、出冷汗等，應立即停止灌腸，同時注意觀察腸道有無血性液體排出，并及時處理。③腹部按摩時，用力不能過急、過猛，注意觀察患者腹部體征，當患者主訴腹痛不適時應及時停止。對于排便緩慢的患者，可以指導其自行順時針按摩腹部，以促進糞便或灌腸液的排出。④患者在下床排便的過程中，要注意保持地面干燥，避免患者跌倒、摔傷。對于下床不便或體質(zhì)虛弱者，應囑其床上排便或協(xié)助其如廁排便。

3.3 本研究的不足之處 此次研究顯示，兩組灌腸總量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分析原因，可能由于觀察組每次灌入的液體量多，加之腹部按摩促進了灌腸液與大便快速混合排出，使得在使用較少灌腸液的前提下，能夠盡快滿足“連續(xù)2次排便無糞渣”這一清潔灌腸終止的條件。而對照組由于單次灌入的液量少，灌腸液局限于清潔遠心端的腸道，清潔的面積小，導致出現(xiàn)“連續(xù)2次排便無糞渣”的假象，而被錯誤認為灌腸目的完成。但上述推斷還有待驗證。