余白玉，戴冬平，周 歆，胡賽紅，陳志女，周 敏

（湖南省兒童醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

當(dāng)今醫(yī)療衛(wèi)生管理和實(shí)踐環(huán)境相對(duì)復(fù)雜，醫(yī)患關(guān)系較為敏感，處于一線的臨床護(hù)理人員承受著巨大的壓力。巴林特小組作為一種運(yùn)用較廣的全科醫(yī)師培訓(xùn)方法［1］，其核心意義就是處理醫(yī)患關(guān)系。此次研究以門診護(hù)士作為培訓(xùn)對(duì)象，將巴林特小組活動(dòng)應(yīng)用到兒科門診臨床護(hù)理工作中，探討其對(duì)提升兒童門診護(hù)士臨床溝通能力、緩解職業(yè)壓力，提高護(hù)理工作質(zhì)量的效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 巴林特小組培訓(xùn)的實(shí)施

1.1 培訓(xùn)對(duì)象及分組 我院內(nèi)科及外科門診共有20名護(hù)士，均自愿報(bào)名參加此次培訓(xùn)。20名護(hù)士均為女性；評(píng)均年齡（35±8）歲；文化程度：大專4名，本科16名；工作年限2～30年；護(hù)士3名，護(hù)師8名，主管護(hù)師5名，副主任護(hù)師4名。小組成員均未參加過其他有關(guān)護(hù)患溝通方面的系統(tǒng)培訓(xùn)。培訓(xùn)分兩批進(jìn)行，每批10名護(hù)士。

1.2 培訓(xùn)形式 自2017年3月開始，在醫(yī)院內(nèi)固定教室對(duì)小組成員連續(xù)進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)頻率為每月1～2次，每次活動(dòng)時(shí)間為1.5～2.0 h，歷時(shí)6個(gè)月。每次培訓(xùn)采取理論授課與巴林特小組案例匯報(bào)分享相結(jié)合的方式。

1.3 培訓(xùn)內(nèi)容與方法 培訓(xùn)內(nèi)容涉及臨床理論、制度，醫(yī)患溝通與職業(yè)壓力管理等。

1.3.1 理論培訓(xùn) 內(nèi)容包括巴林特小組介紹、護(hù)患溝通技巧、壓力管理和醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)等。同時(shí)，針對(duì)兒童門診患兒流量大、停留時(shí)間短、病種多、病情易變化，患兒及家長(zhǎng)易焦慮、緊張等特點(diǎn)，培訓(xùn)中增加了有關(guān)兒童心理學(xué)、家屬心理分析、溝通技巧等內(nèi)容。

1.3.2 巴林特小組培訓(xùn) 理論培訓(xùn)結(jié)束后，選取臨床中較典型的情境案例，通過巴林特小組形式對(duì)案例進(jìn)行匯報(bào)及分享。組長(zhǎng)由研究者及門診部護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任。組長(zhǎng)先自學(xué)巴林特小組活動(dòng)相關(guān)知識(shí)和心理學(xué)知識(shí)，并參加巴林特小組培訓(xùn)活動(dòng)，在經(jīng)過專門師資培訓(xùn)的心理學(xué)醫(yī)師指導(dǎo)下主持巴林特小組活動(dòng)。巴林特小組案例匯報(bào)與分享過程為：①組長(zhǎng)及小組成員選擇臨床溝通困難情境作為討論案例；②案例提供者描述案例及其中相關(guān)的溝通問題，并回答其他小組成員提出的問題；其他小組成員自由討論并發(fā)表對(duì)于案例的看法，再由案例提供者對(duì)案件整體及其他成員的討論內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，并表達(dá)自身感受；③組長(zhǎng)總結(jié)，結(jié)束本流程。巴林特小組活動(dòng)案例討論清單見表1。

2 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法 于培訓(xùn)前后分別對(duì)培訓(xùn)對(duì)象進(jìn)行護(hù)士臨床溝通能力和護(hù)士職業(yè)倦怠調(diào)查。研究者現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷并解釋填寫說明；被調(diào)查者根據(jù)自己的情況如實(shí)填寫。問卷當(dāng)場(chǎng)回收。

2.1.1 護(hù)士臨床溝通能力 采用曾凱［2］編制的護(hù)士臨床溝通能力量表（應(yīng)用版本）進(jìn)行評(píng)估。該量表包括團(tuán)隊(duì)溝通、護(hù)患基本語言溝通、護(hù)患基本非語言溝通、情感感知、情感支持和困難情景溝通能力6個(gè)維度，共58個(gè)條目，均采用5點(diǎn)等距評(píng)分法，1為很差、2為較差、3為一般、4為較好、5為很好。量表總分為所有題目得分之和/總題目數(shù)，各維度分的計(jì)算方法為該維度總分/該維度的題目數(shù)。理論最低分為1分，最高分為5分，3分以上為中等偏上，3分以下為中等偏下，得分越高表示臨床溝通能力越強(qiáng)。量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.978，重測(cè)信度為0.820。

2.1.2 護(hù)士職業(yè)倦怠 采用Maslach職業(yè)倦怠普適量表（Maslach Burnout Inventory General Survey，MBI-GS）進(jìn)行評(píng)估。該量表經(jīng)多次反復(fù)驗(yàn)證，具有較高的信度和效度。量表共16個(gè)題目,包括情緒耗竭、去個(gè)性化和低職業(yè)效能3個(gè)維度。情緒耗竭指?jìng)€(gè)人認(rèn)為自己所有的情緒資源都已耗盡，對(duì)工作缺乏沖動(dòng)，有挫折感、緊張感，甚至害怕工作，共5個(gè)條目。去個(gè)性化指刻意與工作以及其他工作相關(guān)的人員保持一定距離，對(duì)工作不熱心、不投入，對(duì)自己工作的意義表示懷疑，共5個(gè)條目。低職業(yè)效能指?jìng)€(gè)體對(duì)自身持有負(fù)面評(píng)價(jià)，認(rèn)為自己不能有效勝任工作，包括6個(gè)條目。量表采用7點(diǎn)自評(píng)方式，每個(gè)條目計(jì)分0～6分，“從不”計(jì)0分，“一年中有幾次或更少”計(jì)1分，“一個(gè)月一次或更少”計(jì)2分，“一個(gè)月中有幾次”計(jì)3分，“一個(gè)星期一次”計(jì)4分，“一個(gè)星期中有幾次”計(jì)5分，“每天”計(jì)6分，分值越高則倦怠越強(qiáng)。

2.1.3 患者滿意度和投訴情況 ①滿意度調(diào)查：采用本院自行設(shè)計(jì)的門診患者滿意度調(diào)查表，經(jīng)專家反復(fù)論證，調(diào)查表內(nèi)容包括：就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、等候時(shí)間、技術(shù)操作、疑難解答、健康教育指導(dǎo)6個(gè)條目。調(diào)查采用5級(jí)評(píng)分法：每個(gè)條目設(shè)“很不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意”5個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)為1～5分，總分30分，分?jǐn)?shù)越高滿意度就越高。②投訴情況：由門診相關(guān)部門統(tǒng)計(jì)培訓(xùn)前和培訓(xùn)后6個(gè)月內(nèi)投訴發(fā)生次數(shù)。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPPS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 培訓(xùn)前后20名護(hù)士臨床溝通能力得分比較 培訓(xùn)前后均發(fā)放問卷20份，收回20份，均為有效問卷，有效回收率100%。結(jié)果顯示，培訓(xùn)后小組成員的臨床溝通能力普遍得到了提高，其中情感感知、團(tuán)隊(duì)溝通和困難情景溝通能力維度得分較培訓(xùn)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

3.2 培訓(xùn)前后20名護(hù)士職業(yè)倦怠評(píng)分比較 培訓(xùn)后，小組成員的情緒耗竭和低職業(yè)效能維度得分明顯緩解（P＜0.05），見表 3。

表3 培訓(xùn)前后20名護(hù)士職業(yè)倦怠評(píng)分比較 （分，±s）

表3 培訓(xùn)前后20名護(hù)士職業(yè)倦怠評(píng)分比較 （分，±s）

時(shí)間 情緒耗竭 去個(gè)性化 低職業(yè)效能培訓(xùn)前 2.90±1.45 1.83±1.42 3.28±1.25培訓(xùn)后 2.00±0.87 1.25±0.78 2.45±0.80 t值 2.38 1.57 2.44 P值 0.028 0.133 0.025

表1 巴林特小組活動(dòng)案例討論清單

表2 培訓(xùn)前后20名護(hù)士臨床溝通能力得分比較 （分，±s）

表2 培訓(xùn)前后20名護(hù)士臨床溝通能力得分比較 （分，±s）

時(shí)間 基本語言溝通能力 基本非語言溝通能力 情感感知能力 情感支持能力 團(tuán)隊(duì)溝通能力 困難情景溝通能力培訓(xùn)前 4.09±0.48 4.16±0.46 4.14±0.44 4.03±0.66 4.33±0.52 3.57±0.48培訓(xùn)后 4.36±0.43 4.39±0.38 4.49±0.37 4.35±0.47 4.78±0.24 4.0±0.68 t值 1.79 1.75 2.72 1.77 3.51 2.31 P值 0.089 0.096 0.014 0.093 0.002 0.032

3.3 培訓(xùn)前后患者對(duì)本科的滿意度和投訴比較 培訓(xùn)后，患者及家屬對(duì)兒科門診的滿意度由2016年的88%提高到2017年的94%，投訴次數(shù)由8次減少到1次。

4 討論

4.1 對(duì)兒科門診護(hù)士開展巴林特小組培訓(xùn)的意義 在兒童門診護(hù)理工作中，護(hù)理人員往往要面對(duì)大量、快節(jié)奏的繁雜工作，與患兒及家長(zhǎng)的溝通只是短暫的語言交流和講解，難以深入體會(huì)其感受。這常易造成護(hù)患溝通效果不理想。同時(shí)，由于患兒的語言表達(dá)和理解能力有限，護(hù)士會(huì)更注重與患兒家長(zhǎng)的溝通，忽視了與患兒的溝通；而患兒不配合治療護(hù)理操作則可影響治療護(hù)理質(zhì)量、產(chǎn)生護(hù)患矛盾。此外，診療團(tuán)隊(duì)間的溝通與互動(dòng)問題，患者的就醫(yī)期望與實(shí)際不符等均可能導(dǎo)致溝通困難甚至護(hù)患矛盾，既影響護(hù)患關(guān)系，又可能增加護(hù)士的心理壓力和職業(yè)倦怠，從而影響護(hù)理質(zhì)量。巴林特小組活動(dòng)的核心意義就在于處理醫(yī)患關(guān)系，因此將其應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中有著非常重要的意義。

4．2 巴林特小組培訓(xùn)模式的效果

4.2.1 有助于提升護(hù)理人員的溝通能力 溝通能力是護(hù)士能力的第一要素。甚至有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員與患者、同事、管理者的交流與溝通比專業(yè)技術(shù)更為重要［3］。本研究中，除常規(guī)的理論培訓(xùn)外，我們通過巴林特小組的方式，進(jìn)行了臨床案例的分享與討論，幫助護(hù)士識(shí)別、分析、理解自身和患者的復(fù)雜情緒，使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到自身在醫(yī)患溝通中忽視的細(xì)節(jié)，同時(shí)在這個(gè)過程中得到來自同事情感上的支持［4］。巴林特小組培訓(xùn)為案例當(dāng)事人提供了一種宣泄的特殊渠道，小組成員們也從中學(xué)習(xí)到如何有技巧地處理護(hù)患關(guān)系。結(jié)果表明，培訓(xùn)后小組成員溝通能力各個(gè)維度得分都有所提高，尤其是情感感知、團(tuán)隊(duì)溝通和困難情境溝通能力。經(jīng)過培訓(xùn)，在臨床工作中遇到一些突發(fā)的困難情境溝通問題時(shí)，護(hù)理人員能積極面對(duì)并主動(dòng)與相關(guān)部門溝通以解決問題，加強(qiáng)了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的溝通協(xié)作，從而避免了一些糾紛發(fā)生，改善了護(hù)患關(guān)系，提高了護(hù)理工作質(zhì)量和患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

4．2.2 有利于緩解護(hù)理人員的職業(yè)倦怠 本研究中，護(hù)士通過接受巴林特小組模式培訓(xùn)，可以將臨床工作中遇到的無助和尷尬、無法得到患者及家屬理解的苦惱得到及時(shí)表達(dá)，并有機(jī)會(huì)與其他醫(yī)護(hù)人員交流感受，分享成功應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)，有助于護(hù)士負(fù)性情緒的緩解，促進(jìn)了護(hù)士工作能力和效率的提高。但此次研究由于時(shí)間有限，巴林特小組活動(dòng)時(shí)間較短，成員依然存在著一定程度的職業(yè)壓力和職業(yè)倦怠。

4．3 促進(jìn)護(hù)士職業(yè)能力提升 本研究案例小組討論中也觸及職業(yè)定位和職業(yè)發(fā)展問題，不同年資、護(hù)齡的護(hù)士均有著這方面的困惑。巴林特小組活動(dòng)對(duì)職業(yè)角色要求的澄清及職業(yè)權(quán)限的討論可有效促進(jìn)護(hù)士的職業(yè)能力提升。

5 小結(jié)

研究顯示，巴林特小組培訓(xùn)模式可以提高護(hù)士的臨床溝通能力，改善其職業(yè)倦怠，提高兒科門診患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。但此次研究?jī)H是一個(gè)初步的嘗試，還有很多不完善之處，如：因自身前后對(duì)照研究設(shè)計(jì)本身的局限性，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚；巴林特小組活動(dòng)的形式和參加人員的范圍等也都有待進(jìn)一步研究。