沈妙莉，吉裕華，慕琍萍，劉仁俊，聶佳慧

（上海市長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200335）

近年來，隨著人們生活壓力的增大以及人際交往關(guān)系的變化，精神科疾病患者逐漸增多。精神科護(hù)士是為精神疾病患者提供護(hù)理服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，由于服務(wù)對象的特殊性，護(hù)士除了需要完成普通的護(hù)理工作外，還會面對患者隨時可能發(fā)生的暴力行為、自殺行為等復(fù)雜情況。這就需要護(hù)士善于質(zhì)疑辨析，基于嚴(yán)格推理且清晰敏捷的思維方式對問題進(jìn)行合理判斷，并運用評判性思維巧妙應(yīng)對［1］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變及護(hù)士角色的擴(kuò)展，臨床工作對精神科護(hù)士的評判性思維能力有了更高的要求。PBL教學(xué)是以問題為導(dǎo)向，通過收集資料、案例分析、組內(nèi)共同討論等方式尋找解決問題方法的一種教學(xué)形式，對于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣具有重要意義［2］。護(hù)理助手APP是一款用于護(hù)理專業(yè)學(xué)習(xí)的應(yīng)用軟件，可幫助護(hù)士利用碎片時間來補(bǔ)充知識，在醫(yī)療教育中作用顯著［3］。本研究以精神科護(hù)士為研究對象，探討PBL聯(lián)合護(hù)理助手APP的教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院精神科護(hù)理人員為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；②工作年限≥1年；③中專及以上學(xué)歷；④身體健康；⑤完成崗前培訓(xùn)且考核合格。排除中途退出培訓(xùn)者及2017年4月之后因各種原因離職者。所有入組人員均自愿參與此次研究。研究共納入護(hù)士102名。其中，男10名，女92名；年齡＜25歲者 24名，25～29歲者33名，30～40歲 25名，＞41歲者20名；學(xué)歷：大專49名，本科及以上43名，中專10名；職稱：初級79名（包括護(hù)士29名，護(hù)師50名），中級（主管護(hù)師）23名；從事精神科工作年限1～5年30名，6～10年35名，10年以上37名；婚姻狀況：未婚28名，已婚74名。

1.2 PBL聯(lián)合護(hù)理助手APP教學(xué)的實施 自2017年4月對精神科護(hù)士采用PBL聯(lián)合護(hù)理助手APP教學(xué)，每月1次課，每次2個學(xué)時，共12次課。具體方法如下。

1.2.1 準(zhǔn)備工作

1.2.1.1 編寫案例 在教學(xué)實施前，結(jié)合培訓(xùn)大綱要求，以重現(xiàn)過去發(fā)生的事件為原則編寫實際案例。選取具有一定代表性的精神科臨床案例，側(cè)重體現(xiàn)患者的一般表現(xiàn)、臨床癥狀分析、突發(fā)情況處理和醫(yī)學(xué)人文［4］。將最終考核項目涉及的相關(guān)理論知識進(jìn)行匯總，采用集體授課的形式講解理論知識，結(jié)合編寫的案例開展以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)。

1.2.1.2 安裝護(hù)理助手APP 購買并下載由復(fù)旦大學(xué)智慧城市研究中心移動應(yīng)用實驗室開發(fā)設(shè)計的 “護(hù)理助手APP”移動智能軟件。該APP由護(hù)士學(xué)習(xí)終端、管理員終端、發(fā)現(xiàn)（類似于微信中的發(fā)現(xiàn)模塊）三大模塊組成，通過手機(jī)端可將多種工具直接提供給護(hù)士、帶教老師、護(hù)理管理者。①學(xué)習(xí)終端：包括通知、練習(xí)題、考試、培訓(xùn)、學(xué)習(xí)班、視頻學(xué)習(xí)6個模塊，只要有網(wǎng)絡(luò)連接，護(hù)士就可以在線觀看視頻進(jìn)行學(xué)習(xí)和考試。②管理員終端：包括培訓(xùn)通知發(fā)布、成績統(tǒng)計、視頻傳輸?shù)裙δ?。③發(fā)現(xiàn)模塊：包括科研管理、臨床護(hù)理、護(hù)理心聲、護(hù)理頭條等，可供護(hù)士發(fā)表感想、相互交流、了解最新的護(hù)理資訊。

1.2.1.3 學(xué)員分組 將102名護(hù)理人員分為10組，每組10～11人，每組設(shè)小組長1名。小組長負(fù)責(zé)工作分配、資料整合、學(xué)習(xí)過程的記錄等，同時負(fù)責(zé)監(jiān)督每位護(hù)士的培訓(xùn)參與情況，確保組員完成整個培訓(xùn)過程。要求小組成員借助護(hù)理助手APP提前查閱材料，從專業(yè)角度出發(fā)，結(jié)合既往所學(xué)的專業(yè)知識，自行解決問題，達(dá)到初步思維訓(xùn)練的目的。

1.2.2 實施教學(xué)

1.2.2.1 理論知識教學(xué) 根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教材規(guī)范理論教學(xué)內(nèi)容。理論教學(xué)共6次課，12個學(xué)時；教學(xué)內(nèi)容包括6個方面。①臨床?？评碚撓嚓P(guān)知識：包括護(hù)理評估、護(hù)理問題的識別、護(hù)理程序的應(yīng)用，護(hù)理計劃的制訂與實施，精神科藥物相關(guān)知識（常見藥物、作用、不良反應(yīng)、藥物依從性干預(yù)等），精神癥狀的識別與觀察。②健康教育：包括健康教育內(nèi)容的設(shè)計，患者及其家屬健康教育的實施技巧，健康教育的效果評價，健康教育資料的應(yīng)用。③心理護(hù)理：包括不同精神類疾病患者的心理特點，護(hù)患溝通技巧，心理調(diào)節(jié)方法及運用。④臨床?？萍夹g(shù)：涉及治療性溝通技術(shù)，精神科護(hù)理風(fēng)險評估技術(shù)，精神科常見的急救技術(shù)，無抽搐電治療護(hù)理配合技術(shù)，精神科突發(fā)事件的處理技術(shù)。⑤三基理論與技能。⑥人文關(guān)懷：包括人文關(guān)懷的理念與技巧。教學(xué)前提前布置教學(xué)所需學(xué)生掌握的內(nèi)容，課堂上以小組為單位匯報各自的學(xué)習(xí)成果，并鼓勵小組之間交流學(xué)習(xí)心得。最后由帶教老師針對學(xué)生的演繹情況進(jìn)行點評、糾正和補(bǔ)充，囑小組中的記錄員做好記錄，將整理后的內(nèi)容發(fā)放給組內(nèi)成員。

1.2.2.2 行為能力教學(xué) ①結(jié)合病例教學(xué)。以服用安眠藥自殺的患者為例，培訓(xùn)老師將案例制作成PPT，提前1～2 d事先布置教學(xué)任務(wù)，要求學(xué)員學(xué)習(xí)如何觀察病情、如何搶救，處理過程中的注意事項、護(hù)理要點等。護(hù)士可借助護(hù)理助手APP進(jìn)行相關(guān)資料的查閱，以小組為單位收集所需要的護(hù)理資料并相互探討，對案例進(jìn)行分析和判斷。②小組演示及評價。課堂上以小組為單位對案例涉及的護(hù)理操作進(jìn)行演示，其他小組成員觀看，演示結(jié)束后進(jìn)行自評和互評。演示內(nèi)容涉及癥狀表現(xiàn)、檢查方式、用藥原則、護(hù)理要點等。教師在教學(xué)過程中引導(dǎo)學(xué)生深入思考，系統(tǒng)評判對患者采取的護(hù)理治療方案、護(hù)理措施、護(hù)理操作方法，啟發(fā)她們對案例進(jìn)行評判分析、大膽質(zhì)疑并提出相關(guān)問題。③帶教老師點評、歸納總結(jié)。最后，帶教老師對演示及討論內(nèi)容進(jìn)行點評總結(jié)，肯定正確觀點，分析操作中存在的不足，警示學(xué)員在工作中應(yīng)關(guān)注的細(xì)節(jié)，歸納總結(jié)案例分析的思路以及解決問題的方法和過程［5］。行為能力教學(xué)共6次課，12個學(xué)時。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 評判性思維 采用中文版評判性思維態(tài)度傾向性調(diào)查表 （Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV）于培訓(xùn)前后進(jìn)行調(diào)查。該量表包括求知欲、認(rèn)知成熟度、尋求真相、分析能力、開放思想、評判性思維的自信心、系統(tǒng)化能力7個維度，每個維度10個條目，共70個條目，每個條目1～6級賦值評分，總分70～420分，總分在280分以下說明評判性思維為中等水平，280分～350分說明有正性的評判性思維，350分以上說明較強(qiáng)的評判性思維。該量表在國內(nèi)使用較為廣泛，具有良好的信度和效度，Cronbach’s α系數(shù)為 0.90［6］。

1.3.2 培訓(xùn)滿意度 在查閱文獻(xiàn)、結(jié)合培訓(xùn)實際情況及咨詢相關(guān)專家意見的基礎(chǔ)上編制培訓(xùn)滿意度調(diào)查問卷，于培訓(xùn)前后對護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，以了解護(hù)士對既往常規(guī)培訓(xùn)模式及PBL聯(lián)合APP教學(xué)模式教學(xué)效果的評價。滿意度調(diào)查內(nèi)容包括提高學(xué)員學(xué)習(xí)積極性、提高評判性思維能力、提高突發(fā)事件應(yīng)對能力、提高團(tuán)隊協(xié)作精神、提高工作質(zhì)量意識、提高對規(guī)則和制度的配合度，每個條目設(shè)“贊同”“不贊同”兩個選項。滿意度=選擇贊同的人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%。調(diào)查均由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員實施，測得該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.89。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗基準(zhǔn)為α=0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義的判定標(biāo)準(zhǔn)為 P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后102名護(hù)士評判性思維得分比較 培訓(xùn)前護(hù)士的CTDI-CV總分為250～310分，平均（280.26±28.98）分，總體得分處于中等偏下水平。280分以下者有67例，占65.69%；280分～350者35例，占34.31%。各維度評分情況見表1。

表1 培訓(xùn)前后102名護(hù)士評判性思維得分比較（分，±s）

表1 培訓(xùn)前后102名護(hù)士評判性思維得分比較（分，±s）

維度 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 t值 P值求知欲 41.57±6.67 44.09±5.36 6.556 ＜0.001尋求真相 38.07±5.67 39.48±5.91 3.885 ＜0.001分析能力 41.97±5.40 41.67±5.51 1.669 0.098開放思想 40.24±5.54 41.82±4.70 3.100 0.003認(rèn)知成熟度 40.67±7.12 41.68±6.61 1.222 0.225評判思維自信心 38.11±5.71 41.46±5.46 6.683 ＜0.001系統(tǒng)化能力 39.65±5.93 41.94±5.66 6.505 ＜0.001總分 280.26±28.98 292.14±22.63 7.215 ＜0.001

2.2 護(hù)士對不同培訓(xùn)模式的滿意度比較 培訓(xùn)后，護(hù)士在提高學(xué)習(xí)積極性、提高評判性思維能力、提高突發(fā)事件應(yīng)對能力、提高團(tuán)隊協(xié)作精神等方面的教學(xué)滿意度均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

3.1 評判性思維培養(yǎng)對精神科護(hù)士的重要性 評判性思維是一種有目的的、自我調(diào)整的判斷過程，是在某種特定情況下根據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)，采用循證、科學(xué)的方法進(jìn)行分析、評價、推理、解釋和說明［7］。評判性思維具體表現(xiàn)為當(dāng)個體面對某一復(fù)雜情況時能運用自身已掌握的經(jīng)驗和知識采取主動、獨立的思考活動，分析和推理問題的發(fā)生、發(fā)展及結(jié)局，確定計劃，實施最佳的處理方案。當(dāng)今社會對精神衛(wèi)生的醫(yī)療訴求也在不斷增加，精神科護(hù)理質(zhì)量面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。精神科是專業(yè)性很強(qiáng)的特殊護(hù)理單元，涉及的疾病以精神系統(tǒng)疾病為主。精神科患者因出現(xiàn)一系列心理或（和）行為活動異常或紊亂，病情較為復(fù)雜。在精神科護(hù)理中，護(hù)士常會遇到患者暴力攻擊、自殺自傷、噎食等突發(fā)事件。精神科護(hù)士的工作環(huán)境、性質(zhì)、溝通技巧、?？撇僮?、心理疏導(dǎo)等都有別于其他病房。這就要求護(hù)理人員除掌握相關(guān)護(hù)理操作技能外，還需具有巧妙的思維方法［8］，能夠?qū)⒗碚撝R和實際操作聯(lián)系起來。傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式雖然在一定程度上能夠提高精神科護(hù)士的護(hù)理技能，但總體而言護(hù)士的學(xué)習(xí)自主性不足，思維不活躍。

3.2 PBL聯(lián)合護(hù)理助手APP教學(xué)可促進(jìn)精神科護(hù)士評判性思維能力提升 PBL教學(xué)以優(yōu)質(zhì)問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生作為教學(xué)活動的中心，將復(fù)雜抽象的知識點具體化，鼓勵學(xué)生進(jìn)行主動的、探索式的學(xué)習(xí)，更容易促進(jìn)理論知識和實踐知識的掌握，利于學(xué)生充分消化吸收和運用所學(xué)知識，達(dá)到學(xué)以致用的目的［9］。本研究將PBL教學(xué)與護(hù)理助手APP相結(jié)合用于精神科護(hù)士的培訓(xùn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該教學(xué)方法提高了護(hù)士在求知欲、尋求真相、開放思想、系統(tǒng)化能力、評判思維自信心方面的評分（P＜0.05）。 王麗君等［10］的研究也表明，PBL 教學(xué)能提高醫(yī)學(xué)生在尋求真相、開放思想、系統(tǒng)化能力等方面的評判性思維能力。護(hù)理人員的批判性思維能力是臨床決策和解決問題的思維基礎(chǔ)，有利于預(yù)防護(hù)理風(fēng)險事件［11］。在傳統(tǒng)培訓(xùn)模式中，盡管帶教老師在教學(xué)過程中投入了大量的精力，但這種“我講你聽，我做你看，你做給我看”的帶教模式，使大部分學(xué)員缺少主動思考的學(xué)習(xí)過程，很難建立完整的臨床診療思維［12］。而PBL教學(xué)以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、解決問題的能力為目標(biāo)，通過創(chuàng)設(shè)“教”與“學(xué)”的環(huán)境，使帶教老師從簡單的知識輸送變成知識領(lǐng)路人，增強(qiáng)了護(hù)士的臨床思維能力。同時，PBL教學(xué)通過設(shè)置案例、提前布置學(xué)習(xí)問題，課堂上針對性分析和解決問題等，鼓勵護(hù)士運用現(xiàn)有的知識、技能和經(jīng)驗對問題做出判斷和分析，在復(fù)雜的情景中對護(hù)理問題進(jìn)行選擇、識別和假設(shè)，在反思的基礎(chǔ)上尋求解決問題的辦法，不僅培養(yǎng)了護(hù)士思考問題的能力，還使其思維更加縝密。但值得注意的是，PBL教學(xué)模式需要護(hù)士在課前查閱大量的文獻(xiàn)資料，這可能在一定程度上增加了護(hù)士的學(xué)習(xí)難度。護(hù)理助手APP的應(yīng)用在一定程度上解決了這一問題。隨著現(xiàn)代智能手機(jī)的普及，手機(jī)已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€綜合的個人信息處理平臺，各種APP已滲透到了生活的各領(lǐng)域。護(hù)理助手APP借助智能手機(jī)，讓學(xué)員可以隨時隨地查閱相關(guān)護(hù)理知識，使學(xué)習(xí)資源數(shù)字化、學(xué)習(xí)時空自由化、學(xué)習(xí) 交流便 捷 化［13-14］。 李舒 玲等［12］報道 顯 示 ，護(hù)理助 手APP可提高護(hù)理?？浦R的學(xué)習(xí)效率，促進(jìn)教學(xué)相長?？傮w來看，兩種教學(xué)模式的結(jié)合有效提高了精神科護(hù)士的評判性思維能力。

3.3 PBL聯(lián)合護(hù)理助手APP教學(xué)提高了精神科護(hù)士的教學(xué)滿意度 培訓(xùn)滿意度是護(hù)士對培訓(xùn)方法接受程度以及對培訓(xùn)結(jié)果認(rèn)可程度的一種考察評價指標(biāo)。參與培訓(xùn)的護(hù)士認(rèn)為PBL聯(lián)合護(hù)理助手APP教學(xué)在提高學(xué)習(xí)積極性、提升評判性思維能力、提高對突發(fā)事件應(yīng)對能力等方面較常規(guī)培訓(xùn)模式更令人滿意 （P＜0.05）。可見，PBL聯(lián)合護(hù)理助手APP教學(xué)在精神科護(hù)士中的接受程度較高。PBL教學(xué)中，帶教老師提前將要學(xué)習(xí)的問題布置給護(hù)士，護(hù)士以小組為單位收集學(xué)習(xí)資料，通過彼此之間不斷的交流、辯論以及反復(fù)的提問和解決問題來獲取知識，加強(qiáng)了基礎(chǔ)知識與臨床實踐的聯(lián)系，同時也有效提高了學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了護(hù)士分析問題和解決問題的能力。另一方面，以小組為單位匯報學(xué)習(xí)成果也加強(qiáng)了小組護(hù)士之間的溝通，提升了團(tuán)隊合作能力。PBL聯(lián)合護(hù)理助手APP教學(xué)鞏固了護(hù)理人員對精神類疾病理論知識的掌握，護(hù)理人員只要有智能手機(jī)，就能隨時隨地學(xué)習(xí)，可以充分利用碎片化的時間，提高了學(xué)習(xí)的積極性。李紅等［15］的研究也認(rèn)為，APP輔助教學(xué)模式的應(yīng)用可有效激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)雙方的滿意度。此外，課堂上以小組為單位對案例涉及的護(hù)理操作進(jìn)行演示，通過模擬真實案例，使護(hù)理人員身臨其境地體驗和學(xué)習(xí)，有利于其將理論知識運用于臨床工作中，并在角色扮演中充分體會到護(hù)理的重要意義，有助于提高護(hù)士的責(zé)任意識和應(yīng)對突發(fā)事件的能力。

表2 護(hù)士對不同培訓(xùn)模式的滿意度比較 ［n(%)］

4 小結(jié)

本研究證實PBL聯(lián)合護(hù)理助手APP教學(xué)能夠提高精神科護(hù)士的評判性思維，提升護(hù)理教學(xué)滿意度。該教學(xué)模式可有效促進(jìn)護(hù)士深入思考，起到了激發(fā)思維、培養(yǎng)質(zhì)疑和探究精神的作用。此外，通過護(hù)理助手APP，護(hù)士能夠充分利用坐班車、吃飯、候車等時間了解相關(guān)護(hù)理理論和知識技能，還能隨時反饋學(xué)習(xí)中存在的問題；培訓(xùn)老師可通過教學(xué)管理平臺給予解答，實現(xiàn)了學(xué)習(xí)者與教師及知識發(fā)布者之間的交流探討，起到了良好的輔助教學(xué)效果。值得注意的是，PBL教學(xué)模式雖然在目前臨床帶教中優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，但其需要教師具備較強(qiáng)的課堂駕馭能力，一些資歷較淺的教師實踐經(jīng)驗存在明顯不足，可能對教學(xué)效果有一定影響。