魏蘭濤，閆昱杉，肖麗勇，鄭 鑫，許麗穎，李 明

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科，河南 鄭州 450052)

垂體瘤發(fā)生在垂體前葉，是顱內(nèi)常見的良性腫瘤，其發(fā)病率為1/10萬，約占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%。垂體瘤導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂，極大的影響了患者的正常生活。垂體腫瘤主要的治療方法包括手術(shù)、藥物、放療3種，開顱切除術(shù)和經(jīng)蝶入路切除是重要的垂體瘤手術(shù)方式[1]。17世紀(jì)，Horsely通過經(jīng)顱入路的方法完成了第1例垂體瘤的手術(shù)；18世紀(jì)，Schloffe首創(chuàng)經(jīng)蝶入路手術(shù)方式，但因?yàn)椴l(fā)癥較多而使用受限。20世紀(jì)60年代，顯微鏡在臨床上的應(yīng)用促進(jìn)了經(jīng)蝶入路手術(shù)的快速發(fā)展，極大減少了手術(shù)并發(fā)癥，提高了患者手術(shù)的效果。經(jīng)蝶入路手術(shù)由于創(chuàng)傷性較小，恢復(fù)快，患者恢復(fù)周期短，比經(jīng)顱手術(shù)應(yīng)用更為廣泛。但是特殊位置的垂體腫瘤，如鞍上及鞍旁發(fā)展的腫瘤，仍然需要經(jīng)顱手術(shù)。

垂體腫瘤主要的術(shù)后并發(fā)癥有鼻或鞍內(nèi)出血、鼻穿孔、垂體衰退、顱內(nèi)感染等，其中尿崩癥是垂體腫瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率約17%～70%。尿崩癥是由抗利尿激素分泌不足或腎臟對(duì)其反應(yīng)不敏感而引起的多尿、煩渴、尿液低比重的一組癥群，并伴隨著水電解質(zhì)失調(diào)紊亂。如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，尿崩癥會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至?xí)鸹颊咚劳鯷2]。根據(jù)發(fā)生時(shí)間的早晚可以分為急性尿崩和延遲性尿崩；根據(jù)尿崩持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，尿崩癥可以分為一過性尿崩和持續(xù)性尿崩；根據(jù)尿量的多少則可以分為輕度、中度和重度尿崩。我們的研究探索了2004年1月至2017年12月我院接受垂體腫瘤手術(shù)的100例患者及其尿崩癥情況，分析統(tǒng)計(jì)其臨床資料，探究影響垂體瘤術(shù)后尿崩癥發(fā)生的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組2004年1月至2017年12月在我院接受垂體腫瘤手術(shù)的100例垂體瘤患者；男45例，女55例；年齡24～47歲，中位年齡36.8歲；開顱切除術(shù)50例，經(jīng)蝶入路切除術(shù)50例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：2004年1月至2017年12月我院接受垂體腫瘤切除手術(shù)；術(shù)后通過病理診斷確定為垂體腺瘤；手術(shù)方式為開顱垂體切除或者蝶入路切除；具有完整病例及隨訪信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：垂體手術(shù)前接受過其他治療；術(shù)前存在多尿或尿崩癥。

1.3 尿崩診斷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)前給患者留置尿管，并嚴(yán)密觀察患者是否有口渴的現(xiàn)象及生命體征的變化，同時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確定尿崩癥。基本的檢查項(xiàng)目包括尿比重、尿滲透壓，血清滲透壓、血糖和血電解質(zhì)等。尿比重<1.005，滲透壓<200 mOsm·L-1, 血滲透壓>287 mOsm·L-1。禁水加壓素實(shí)驗(yàn)無反應(yīng)，同時(shí)排除由于糖尿病及腎臟功能障礙等其他因素引起的尿崩。手術(shù)后早期尿量>3 000～5 000 mL·d-1為輕度尿崩癥，尿量在>5 000～10 000 mL·d-1為中度尿崩癥，尿量>10 000 mL·d-1為重度尿崩癥[3-7]。輕度及中度尿崩患者首先給予補(bǔ)液治療觀察效果；重度尿崩患者則接受了抗利尿激素制劑治療[7]。

1.4 護(hù)理質(zhì)量評(píng)分表根據(jù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分表進(jìn)行打分，得分排名在前50%以上納入護(hù)理質(zhì)量良好組，得分排名50%～100%納入合格組。見表1。

表1 護(hù)理質(zhì)量評(píng)分表

2 結(jié)果

2.1 100例患者術(shù)后尿崩癥發(fā)生情況及影響因素100例垂體瘤術(shù)后患者中有39例患者出現(xiàn)尿崩癥，發(fā)病率為39.00%，均為24 h內(nèi)出現(xiàn)，尿崩持續(xù)時(shí)間6 h～8 d，平均尿崩時(shí)間為3.5 d。尿崩癥患者每日尿量4.0～7.0 L，隨著尿量的不斷增加，其顏色逐漸變淺，伴隨著尿比重下降?；颊叱霈F(xiàn)煩渴、血壓、脈搏的等生命體征的變化。其中9例輕度及11例中度患者在接受補(bǔ)液治療后，明顯好轉(zhuǎn)；19例重度患者接受抗利尿激素制劑治療后預(yù)后良好。

垂體瘤患者的性別、年齡、腫瘤內(nèi)分泌類型、手術(shù)切除程度均與術(shù)后尿崩癥的發(fā)生無關(guān)(P均>0.05)；垂體腫瘤的手術(shù)方式、腫瘤大小、浸潤(rùn)性以及腫瘤是否突破鞍隔均與尿崩癥相關(guān)(P均<0.05)。見表2。

表2 垂體瘤術(shù)后尿崩癥發(fā)生與患者臨床病理參數(shù)的關(guān)系 n(%)

注：1)為t值

2.2 手術(shù)方式對(duì)尿崩癥患者臨床病理資料的影響50例開顱垂體腺瘤切除術(shù)患者有24例發(fā)生尿崩癥，發(fā)病率為48.00%；50例經(jīng)蝶入路切除術(shù)患者有15例發(fā)生尿崩癥，發(fā)病率為30.00%；2種手術(shù)方式引起的尿崩癥比例不同(P<0.05)。2組患者中發(fā)生尿崩癥者的每日尿量及持續(xù)時(shí)間方面，經(jīng)蝶入路手術(shù)患者每日尿量和尿崩癥持續(xù)時(shí)間低于經(jīng)顱手術(shù)患者(P均<0.05)。見表3。

表3 開顱垂體腺瘤切除術(shù)與經(jīng)蝶入路切除術(shù)發(fā)生尿崩比例及尿崩癥患者相關(guān)指標(biāo)的比例

注：1)為t值

2.3 護(hù)理質(zhì)量方式對(duì)尿崩癥患者預(yù)后的影響護(hù)理質(zhì)量不會(huì)影響尿崩癥的發(fā)病比例(P=0.803),但接受良好護(hù)理的患者術(shù)后每日尿量明顯低于接受合格的護(hù)理患者(P=0.001)，且持續(xù)時(shí)間也明顯降低(P=0.001)。見表4。

表4 護(hù)理質(zhì)量與尿崩癥患者預(yù)后的關(guān)系

注：1)為t值

3 討論

目前，垂體瘤的治療以手術(shù)治療為主，并輔以藥物治療，以提高患者的治療效果[8-13]。尿崩癥是由于手術(shù)過程中損傷了垂體后葉或下丘腦，抗利尿激素分泌減少，導(dǎo)致腎小管吸收功能下降，從而引起多尿等癥狀[14-15]。

我們的研究表明，術(shù)后尿崩癥發(fā)病與患者年齡、性別、內(nèi)分泌類型和手術(shù)切除程度無關(guān)，而垂體腫瘤的手術(shù)方式、腫瘤大小、浸潤(rùn)性以及腫瘤是否突破鞍隔則與尿崩癥的發(fā)生有相關(guān)性。腫瘤體積大、有浸潤(rùn)性和突破鞍隔的患者相對(duì)于腫瘤體積小、無浸潤(rùn)性和沒有突破鞍隔的患者更易產(chǎn)生尿崩癥。垂體瘤經(jīng)過手術(shù)治療后尿崩癥比例為39.00%。開顱切除術(shù)和經(jīng)蝶入路切除手術(shù)的患者發(fā)生尿崩癥比例分別為48.00%和30.00%，同時(shí)經(jīng)蝶手術(shù)患者發(fā)生尿崩癥每日尿量和持續(xù)時(shí)間也較低。我們的研究提示患者在選擇手術(shù)方式的時(shí)候要綜合考慮確定手術(shù)方案，以便有效降低手術(shù)后尿崩癥的發(fā)病比例。為了減少尿崩癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，需要更加深入研究影響尿崩癥發(fā)生的相關(guān)因素。在以后的研究中，我們會(huì)收集更多的病例，并與多中心合作，進(jìn)一步確定我們的研究成果，為臨床應(yīng)用打下更為堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

我們的研究揭示了護(hù)理質(zhì)量與尿崩癥相關(guān)因素之間的聯(lián)系，研究結(jié)果顯示良好的護(hù)理工作雖然無法降低尿崩癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但是可以明顯降低每日尿量及尿崩癥的持續(xù)時(shí)間，有效改善患者術(shù)后恢復(fù)狀況。

醫(yī)院正確的護(hù)理是尿崩癥治療中的關(guān)鍵[1,16]，護(hù)理人員在術(shù)前應(yīng)該對(duì)垂體瘤患者給予充分的宣教，包括手術(shù)方法講解，尿崩癥的發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀，以及相關(guān)治療方法的介紹，可以減少患者手術(shù)前焦慮等負(fù)性心理。同時(shí)護(hù)理人員需指導(dǎo)協(xié)助患者正確的完成術(shù)前準(zhǔn)備工作，保證手術(shù)的安全進(jìn)行[3-6]。

在手術(shù)結(jié)束后48 h內(nèi)要嚴(yán)格記錄患者的尿量、比重、滲透壓、尤其是單位時(shí)間內(nèi)的尿量?？梢酝ㄟ^精密尿袋測(cè)量尿量和觀察顏色變化。在排除大量飲水和藥物作用外，尿量少于200 mL·h-1可以暫不處理；多于200 mL·h-1，則需要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生診斷是否有尿崩癥發(fā)生，并采取相關(guān)治療[7-8]。護(hù)理過程中還應(yīng)注意導(dǎo)尿管護(hù)理與清潔工作，避免感染。

對(duì)垂體瘤手術(shù)患者需要每日檢測(cè)生化指標(biāo)及腎臟功能，并留意患者有無尿崩癥的相關(guān)臨床表現(xiàn)，如口渴、多飲等現(xiàn)象出現(xiàn)，以便及時(shí)避免電解質(zhì)紊亂和脫水現(xiàn)象的出現(xiàn)[5,9-10]。輕度尿崩癥患者可以通過補(bǔ)液進(jìn)行治療，重度尿崩癥患者則需要給予抗利尿激素的治療，其中包括醋酸去氨加壓素片、長(zhǎng)效尿崩停、垂體后葉素等[5,11]。要嚴(yán)格按照藥物的劑量、濃度治療，嚴(yán)密觀察用藥后患者的反應(yīng)。

術(shù)后尿量、尿比重監(jiān)測(cè)則是護(hù)理工作的重點(diǎn)[17]。手術(shù)后應(yīng)該立刻由專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行測(cè)量尿量、尿比重、尿色、血壓、血糖、脈搏等相關(guān)指標(biāo)，保證患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期[1,18]。

尿崩癥是垂體腺瘤最為常見的術(shù)后并發(fā)癥，選擇合適的手術(shù)方式，掌握圍手術(shù)期護(hù)理的要點(diǎn)，嚴(yán)密觀察患者的臨床指征，盡早干預(yù)治療，提高護(hù)理工作質(zhì)量，可以有效幫助患者盡快恢復(fù)。