周新 喻雅婷 張中卒 張孝華

作者單位：402260 重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院骨科(周新、喻雅婷、張孝華)；402160 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科 ( 張中卒)

老年人因年齡大、營(yíng)養(yǎng)差合并骨質(zhì)疏松等特點(diǎn)易發(fā)生股骨頸骨折，隨著人工關(guān)節(jié)材料的發(fā)展和技術(shù)的成熟，人工股骨頭置換在治療股骨頸骨折尤其是在老年患者移位型股骨頸骨折的治療中日漸普 及[1-2]。目前，骨水泥和非骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)的選擇還存在爭(zhēng)議[3-5]。人工股骨頭置換術(shù)使用骨水泥型人工假體，具有減少術(shù)后臥床時(shí)間、早期負(fù)重、減少假體下沉和松動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，但有研究顯示，骨水泥有引起心血管刺激的風(fēng)險(xiǎn)，容易造成低血壓、心律減慢等心血管系統(tǒng)癥狀[6]。然而非骨水泥型人工假體置換所需的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，但術(shù)后的并發(fā)癥較多，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡患者，應(yīng)慎重使用[7-8]。近年來(lái)多篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了骨水泥和非骨水泥半髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的安全性和有效性[9-13]，但大多是從病死率、術(shù)后疼痛和功能恢復(fù)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，很少關(guān)注到術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥。本研究擬對(duì)骨水泥與非骨水泥股骨頭置換對(duì)老年患者術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥文題進(jìn)行分析。以進(jìn)一步了解骨水泥與非骨水泥的安全性，為臨床上老年患者行人工股骨頭置換術(shù)式的選擇提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)；( 2)行骨水泥和非骨水泥型人工股骨頭置換者；( 3)年齡＞65 歲者；( 4)發(fā)生并發(fā)癥者；( 5)文獻(xiàn)中有可提取的臨床數(shù)據(jù)資料。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1)非中、英文文獻(xiàn)；( 2)缺少完整數(shù)據(jù)的研究；( 3)評(píng)價(jià)指標(biāo)不明確的文獻(xiàn)；( 4)重復(fù)發(fā)表或者同一單位發(fā)表類似研究的文獻(xiàn)。

二、文獻(xiàn)收集方法及檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Embase、Cochrane、Ovid、CBM、CNKI、VIP 和萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞包括：hip、hip joint、arthroplasty、hemiarthroplasty、Prosthesis Implantation、cemented、uncemented、aged；中文檢索詞包括：股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)、股骨頭置換、骨水泥、非骨水泥和老年人等。

三、文獻(xiàn)的篩選與數(shù)據(jù)提取

由 2 位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如有分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先去除初步檢索到的重復(fù)文獻(xiàn)，通過閱讀標(biāo)題及摘要進(jìn)行篩查，排除相關(guān)度低的文獻(xiàn)。再按納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次篩查，最后確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯(lián)系原始研究作者獲取未確定但對(duì)本研究非常重要的信息。提取資料包括一般資料：第一作者、研究時(shí)間、研究類型、病例數(shù)、隨訪時(shí)間等，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括淺表傷口感染、深部感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、呼吸道感染、胸腔感染、感染致二次手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中出血量等。

四、納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由 2 位研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)結(jié)果。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用 Cochrane 手冊(cè) 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。具體包括：(1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生；( 2)是否做到分配隱藏，方法是否正確；( 3)受試者和執(zhí)行者是否做到雙盲；( 4)結(jié)果評(píng)價(jià)是否使用盲法；( 5)意向性分析；( 6)選擇性發(fā)表；( 7)其它偏倚。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 Stata 14.0 軟件和 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 Review Manager5.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)及 95% 置信區(qū)間(confidence interval，CI) 為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，二分類變量采用風(fēng)險(xiǎn)比(risk ratio，RR)及 95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 α＝0.1)，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。Meta 分析的水準(zhǔn)設(shè)為 α＝0.05。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理或只行描述性 分析。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

根據(jù)上述檢索方案，共檢索出 2087 篇文獻(xiàn)，通過對(duì)文章標(biāo)題、摘要及全文的閱讀與篩選，共納入 10 篇 RCT[14-23]，1325 例，其中骨水泥組 667 例，非骨水泥組 658 例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(圖 1)。

二、納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究的基本特征見表1，各項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中骨水泥組與非骨水泥組納入患者在年齡、性別等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

三、Meta 分析結(jié)果

1. 深部感染：有 9 篇 RCT[14,16-23]，比較了老年患者行骨水泥與非骨水泥型股骨頭置換，術(shù)后深部感染的情況。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示納入文獻(xiàn)無(wú)明顯異質(zhì)性(P＝0.90，I2＝0%)，故采用固定效應(yīng)模型，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：行骨水泥與非骨水泥型股骨頭置換的老年患者，其術(shù)后深部感染結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR＝1.31，95%CI(0.61，2.75)，P＝0.49](圖 2)。

2. 淺表傷口感染：納入本研究的 10 篇 RCT[14-23]， 均對(duì)行骨水泥與非骨水泥型股骨頭置換的老年患者，術(shù)后淺表傷口感染情況進(jìn)行了比較。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示納入文獻(xiàn)無(wú)明顯異質(zhì)性(P＝0. 92，I2＝0%)，故采用固定效應(yīng)模型，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：骨水泥與非骨水泥型股骨頭置換在治療老年患者的術(shù)后淺表傷口感染差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR＝1.34，95%CI(0.72，2.51)，P＝0.35](圖 3)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig.1 A flow diagram showed the selection process and results

表1 納入文獻(xiàn)基本特征Tab.1 Baseline characteristics of included studies

3. 泌尿系統(tǒng)感染：有 5 篇 RCT[14,16,18,21-22]，比較了行骨水泥與非骨水泥型股骨頭置換的老年患者，術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染情況。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示納入文獻(xiàn)無(wú)明顯異質(zhì)性(P＝0.89，I2＝0%)，故采用固定效應(yīng)模型，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：骨水泥與非骨水泥型股骨頭置換在治療老年患者的術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR＝1.10，95%CI(0.69，1.74)，P＝0.70](圖 4)。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)Tab.2 Quality evaluation of included studies

圖2 兩種手術(shù)方式術(shù)后深部感染的 Meta 分析Fig.2 Forest plot of the odds ratios with confidence intervals for deep infection

圖3 骨水泥與非骨水泥型股骨頭置換在治療老年患者的淺表傷口感染的 Meta 分析Fig.3 Forest plot of the odds ratios with confidence intervals for superficial wound infection

4. 肺部感染：有 5 篇 RCT[14,17,19-21]，比較了行骨水泥與非骨水泥股骨頭置換的老年患者術(shù)后肺部感染情況。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示納入文獻(xiàn)無(wú)明顯異質(zhì)性(P＝0.24，I2＝28%)，固定效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：骨水泥與非骨水泥股骨頭置換在老年人中的術(shù)后肺部感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR＝0.68，95%CI(0.39，1.16)，P＝0.16](圖 5)。

5. 上呼吸道感染：有 2 篇 RCT[14,18]，比較了行骨水泥與非骨水泥股骨頭置換的老年患者術(shù)后上呼吸道感染情況。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示納入文獻(xiàn)無(wú)明顯異質(zhì)性(P＝0.68，I2＝0%)，固定效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：骨水泥與非骨水泥型股骨頭置換組在治療老年患者的術(shù)后肺部感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR＝ 0.81，95%CI(0.32，2.04)，P＝0.66](圖 6)。

6. 胸腔感染：有 2 篇 RCT[18,22]，比較了行骨水泥與非骨水泥股骨頭置換的老年患者術(shù)后胸腔感染情況。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示納入文獻(xiàn)無(wú)明顯異質(zhì)性(P＝0.93，I2＝0%)，固定效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：骨水泥與非骨水泥型股骨頭置換組在治療老年患者的術(shù)后胸腔感染差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RD＝0.00，95%CI(-0.05，0.05)，P＝0.96](圖 7)。

7. 感染致二次手術(shù)：有 5 篇 RCT[14,18-19,21,23]，比較了行骨水泥與非骨水泥型股骨頭置換的老年患者術(shù)后感染致二次手術(shù)的情況。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示納入文獻(xiàn)無(wú)明顯異質(zhì)性(P＝0.84，I2＝0%)，固定效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：行骨水泥與非骨水泥型股骨頭置換的老年患者術(shù)后感染致二次手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR＝1.70，95%CI(0.50，5.77)，P＝0.40](圖 8)。

圖4 骨水泥與非骨水泥型股骨頭置換在治療老年患者的術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的 Meta 分析Fig.4 Forest plot of the odds ratios with confidence intervals for urinary tract infection

圖5 骨水泥與非骨水泥型股骨頭置換在治療老年患者的術(shù)后肺部感染的 Meta 分析Fig.5 Forest plot of the odds ratios with confidence intervals for pneumonia

圖6 骨水泥與非骨水泥型股骨頭置換在治療老年患者的術(shù)后呼吸道感染的 Meta 分析Fig.6 Forest plot of the odds ratios with confidence intervals for respiratory infection

8. 感染高危因素：

( 1)術(shù)中出血量：有 5 篇 RCT[14,16,18-19,22]，比較了老年患者行骨水泥與非骨水泥股骨頭置換的術(shù)中出血量。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各項(xiàng)研究間具有異質(zhì)性(P＝0.05，I2＝58%)，隨機(jī)效應(yīng)模型，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：性骨水泥與非骨水泥股骨頭置換的老年患者，術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD＝-5.29，95%CI(-46.69，36.10)，P＝0.80](圖 9)。

( 2)手術(shù)時(shí)間：有 8 篇 RCT[14,16-22]，比較了老年患者行骨水泥與非骨水泥股骨頭置換的手術(shù)時(shí)間。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各項(xiàng)研究間具有異質(zhì)性(P＝0.002，I2＝69%)，隨機(jī)效應(yīng)模型，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：行骨水泥與非骨水泥股骨頭置換的老年患者，其手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD＝7.00，95%CI(3.24，10.75)，P＝0.0003](圖 10)。

( 3)住院時(shí)間：有 6 篇 RCT[14-18,22]，比較了老年患者行骨水泥與非骨水泥股骨頭置換的住院時(shí)間。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示納入文獻(xiàn)無(wú)明顯異質(zhì)性(P＝0.89，I2＝0%)，固定效應(yīng)模型，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：行骨水泥與非骨水泥股骨頭置換的老年患者，其住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD＝0.04，95%CI(-0.57，0.66)，P＝0.89](圖 11)。

9. 敏感性分析：使用 Stata 14.0 軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行了敏感性分析，逐一剔除單個(gè)研究后合并RR值并沒有較大改變，提示合并結(jié)果穩(wěn)定性較好(圖 12)。

10. 發(fā)表偏倚分析：本研究納入的 RCT 10 篇文獻(xiàn)，以術(shù)后淺表傷口感染(圖 13)為例分析發(fā)表偏倚，散點(diǎn)均勻分布在漏斗圖兩側(cè)，基本對(duì)稱，提示該研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小，發(fā)表偏倚不是影響結(jié)論的主要因素。

圖7 骨水泥與非骨水泥型股骨頭置換在治療老年患者的術(shù)后胸腔感染的 Meta 分析Fig.7 Forest plot of the risk difference with confidence intervals for chest infection

圖8 骨水泥與非骨水泥型股骨頭置換在治療老年患者的術(shù)后感染至二次手術(shù)的 Meta 分析Fig.8 Forest plot of the odds ratios with confidence intervals for reoperation

圖9 骨水泥與非骨水泥型股骨頭置換在治療老年患者的術(shù)中出血量的 Meta 分析Fig.9 Forest plot of the odds ratios with confidence intervals for intraoperative blood loss

圖11 骨水泥與非骨水泥型股骨頭置換在治療老年患者的住院時(shí)間的 Meta 分析Fig.11 Forest plot of the odds ratios with confidence intervals for duration of hospitalization

圖12 骨水泥與非骨水泥型股骨頭置換在老年患者中的術(shù)后淺表傷口感染發(fā)生率的敏感性分析Fig.12 The sensibility analysis of published bias about the superficial wound infection in 10 studies

圖13 骨水泥與非骨水泥型股骨頭置換在老年患者中的術(shù)后淺表傷口感染發(fā)生率的漏斗圖Fig.13 Funnel plot analysis of published bias about the superficial wound infection in 10 studies

討 論

股骨頸骨折是老年人的常見病及多發(fā)病，股骨頭置換術(shù)可為此類患者提供早期下地活動(dòng)的機(jī)會(huì)。關(guān)節(jié)成形術(shù)的成功與否很大程度上取決于術(shù)后感染相關(guān)的并發(fā)癥，特別是深部感染，盡管接受了積極有效的處理，仍有部分患者難逃再次手術(shù)甚至死亡的結(jié)局。本研究收集分析了 10 篇 RCT 研究的相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示：行骨水泥與非骨水泥股骨頭置換的老年患者，術(shù)后深部感染和淺表傷口感染差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與 Veldman 等[11]一項(xiàng)基于 5 篇 RCT 的 Meta 分析的結(jié)果相似，同時(shí)其結(jié)果顯示 5年的病死率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，本研究結(jié)果顯示兩組感染所致的再次手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也與 Ning 等[2]的研究結(jié)果相符合。本研究納入的全身其它系統(tǒng)的感染包括泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、呼吸道感染以及胸腔感染，結(jié)果顯示，其在行骨水泥與非骨水泥股骨頭置換的老年患者中，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可能與術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間、拔出尿管時(shí)間以及術(shù)后疼痛等相關(guān)[24-25]。大量學(xué)者對(duì)術(shù)后感染的高危因素進(jìn)行了相關(guān)的研究，Wills 等[26]使用美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃數(shù)據(jù)庫(kù)(NSQIP)對(duì) 2006～2015年所有接受髖關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行了回顧性分析，總共有 103 044 例患者納入研究，結(jié)果表明手術(shù)時(shí)間每增加 10 min，感染的概率增加 6%(CI＝1.04－1.08，P＜0.0001)。然而，也有學(xué)者提出不同意見，在一項(xiàng)基于 9973 例膝關(guān)節(jié)置換的回顧性研究中，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間只是可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)的諸多因素之一，可能受到眾多混雜因素的影響，在考慮到年齡和性別的混雜因素后，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27]。本研究結(jié)果顯示骨水泥組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于非骨水泥組(骨水泥組：77.2 min；非骨水泥組：68.3 min，P＝0.0003)，其可能原因是在同樣的入路和操作下，骨水泥組需要術(shù)中配置和植入骨水泥，以及等待骨水泥凝固等有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示：行骨水泥與非骨水泥股骨頭置換的兩種手術(shù)方式，在住院時(shí)間和術(shù)中出血量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與 Azegami 等[12]和 Langslet 等[28]的結(jié)果不一致，其原因可能是雖然骨水泥組所需的反復(fù)擴(kuò)髓導(dǎo)致出血，但非骨水泥組為牢靠固定所需更大的軸向龕入力同樣會(huì)導(dǎo)致更多的出血[29-30]。

本次研究的局限性包括：( 1)10 個(gè)納入的 RCT 在結(jié)果評(píng)價(jià)的盲法上存在較高風(fēng)險(xiǎn)；( 2)對(duì)于個(gè)別重要的數(shù)據(jù)缺乏，所以筆者采用了一些特殊的方法，主要是通過P值、t值、可信區(qū)間計(jì)算 SD[31-33]， 這對(duì)數(shù)據(jù)分析可能增加了偏倚的風(fēng)險(xiǎn)；( 3)各研究未采用統(tǒng)一的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)；( 4)盡管采取了廣泛檢索，但仍無(wú)法排除潛在的發(fā)表偏倚；( 5)納入的 10 篇 RCT 文獻(xiàn)分布在 8 個(gè)國(guó)家，地域、人文因素也有造成的偏倚的可能。

綜上所述，骨水泥與非骨水泥股骨頭置換的老年患者，術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果提示在為老年患者行股骨頭置換時(shí)，骨水泥與非骨水泥術(shù)式的選擇，術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥不是考慮的關(guān)鍵因素。