任廣宗 張權(quán) 張芝良 陳韜予 高源 李鵬翠 衛(wèi)小春

作者單位：030024 太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院研究生院(任廣宗)；030001 太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科 ( 張芝良、陳韜予、李鵬翠、高源、張權(quán)、衛(wèi)小春)

Complications；Knee Joint；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)已經(jīng)成為終末期膝關(guān)節(jié)疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療手段[1]，但是對(duì)于一些復(fù)雜的初次置換和翻修手術(shù)病例，例如嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻和屈曲畸形，側(cè)副韌帶斷裂或功能喪失，股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端大塊骨缺損，軟組織覆蓋不全等原因?qū)е碌膰?yán)重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。一些特殊類(lèi)型的膝關(guān)節(jié)假體就需要被應(yīng)用，例如鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體[2-5]。

目前，臨床應(yīng)用較廣泛的鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體為第三代鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體也就是世界上廣泛使用的旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體(rotating hinge knee，RHK)包括：S-ROM Modular Mobil-Bearing Hinge Prosthesis、Finn Knee、Link PK 等，這些假體克服了早期假體設(shè)計(jì)在限制性、應(yīng)力傳導(dǎo)、假體材料等方面的缺陷，取得了較前兩代更好的臨床效果，感染、無(wú)菌性松動(dòng)、聚乙烯襯墊磨損、脫位、假體周?chē)钦?、髕骨不穩(wěn)等并發(fā)癥的發(fā)病率有所降低。然而文獻(xiàn)當(dāng)中關(guān)于 RHK 臨床療效、并發(fā)癥等報(bào)道并不一致，結(jié)果甚至是相互矛盾的[6-8]。因此本研究通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)分析，確定 RHK 術(shù)后總的并發(fā)癥及各主要并發(fā)癥的發(fā)生情況。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索

中文文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisc)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)；英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)包括 PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(EMBASE)、the cochrane library；其它檢索方式有已選文獻(xiàn)的手工檢索。各數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索時(shí)間為 2001年 1月至 2017年 12月。英文檢索詞為 knee arthroplasty or arthroplasty、knee prosthesis、postoperative complications。中文檢索詞為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或成形術(shù)、膝關(guān)節(jié)假體、術(shù)后并發(fā)癥。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

( 1)研究對(duì)象：符合 RHK 適應(yīng)證并且接受 RHK 的人群；( 2)研究類(lèi)型：患者接受 RHK 置換術(shù)后隨訪的研究；( 3)研究?jī)?nèi)容：研究中詳細(xì)介紹 RHK 置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；( 4)語(yǔ)種：限制為中文和英文文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1)排除針對(duì)腫瘤患者的研究；( 2)樣本人群不是普通人群，而是超重患者，單一病因需行膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者；( 3)重復(fù)的文獻(xiàn)：對(duì)于針對(duì)同一樣本人群的研究，本研究選取數(shù)據(jù)最為全面的一篇。

三、文獻(xiàn)篩選與管理

使用 Endnote X7 軟件對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行管理。通過(guò)軟件自查排除不同數(shù)據(jù)庫(kù)間重復(fù)的文獻(xiàn)后，由 2 位獨(dú)立篩查，分別閱讀各題錄的標(biāo)題和(或)摘要，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)判斷該題錄是否需要納入。對(duì)于初篩納入的文獻(xiàn)以及無(wú)法通過(guò)題錄信息確認(rèn)的文獻(xiàn)，均通過(guò)閱讀全文來(lái)確認(rèn)最終是否納入。對(duì)于整個(gè)過(guò)程中出現(xiàn)判斷不一致的情況，通過(guò)與第 3 位評(píng)價(jià)者討論確定。整個(gè)文獻(xiàn)的納入和排除的流程，根據(jù)系統(tǒng)綜述和 Meta 分析優(yōu)先報(bào)告條目(PRISMA)規(guī)范的要求繪制篩檢流程圖(圖 1)。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖Fig.1 Flow chart of article selection

四、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由于目前并無(wú)統(tǒng)一的應(yīng)用于發(fā)生率觀察性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究參考 Loney 等[9]提出的疾病患病率或發(fā)病率研究質(zhì)量評(píng)價(jià)準(zhǔn)則，從研究方法的有效性、結(jié)果的合理解釋和適用范圍三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，以得分多少反映文獻(xiàn)質(zhì)量水平高低，得分范圍 0～8 分，得分越高，表示文獻(xiàn)質(zhì)量越好(表1)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用 Excel 2016 進(jìn)行數(shù)據(jù)的初步整理及圖表制作，使用 Stata 12.0 軟件，參考陳月紅等[10]的方法進(jìn)行 Meta 分析，若觀察對(duì)象總數(shù)(n)×發(fā)生率(P)和 n×( 1－P)均＞5，按方法 1 公式計(jì)算：P＝ X / n，標(biāo)準(zhǔn)誤 SE(P)＝P(1－P)/ n[11]。否則，按方法 2 公式計(jì)算：P＝ln [X /(n－X)]，SE(P)＝1 / X＋1 /(n－X)。最后進(jìn)行率及其 95%CI效應(yīng)指標(biāo)的轉(zhuǎn)換，公式如下：經(jīng)轉(zhuǎn)換計(jì)算后所得的率(Pf)＝ OR /(1＋OR)，95%CI下限(LL)＝LL OR /(1＋LL OR)，95%CI上限(UL)＝UL OR /(1＋UL OR)[12]。OR 為 Stata 軟件計(jì)算所得的結(jié)果。本研究符合方法 2 應(yīng)用條件，選用方法 2。計(jì)算合并率。各研究之間異質(zhì)性的大小用I2表示。I2＜50% 采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，I2≥ 50% 采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。

六、質(zhì)量控制

嚴(yán)格按照觀察性研究 Meta 分析(MOOSE)[13]和系統(tǒng)評(píng)價(jià)和 Meta 分析優(yōu)先報(bào)告的條目(preferred reporting items for systematic review and meta-analysis，PRISMA)要求以及 Cochrane 系統(tǒng)綜述的規(guī)范進(jìn)行結(jié)果的報(bào)告和論文撰寫(xiě)，提高本研究質(zhì)量。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出 1906 篇文獻(xiàn)，通過(guò)題目、摘要及全文閱讀，最終納入 13 篇旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的文獻(xiàn)[14-26]。均為觀察性研究總樣本例數(shù)為 1416 例，354 例發(fā)生并發(fā)癥。納入文獻(xiàn)的基本情況見(jiàn)表1，2。

二、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

由 2 名研究者依據(jù) Loney 等[9]提出的疾病患病率或發(fā)生率研究質(zhì)量評(píng)價(jià)準(zhǔn)則進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)表3。文獻(xiàn)質(zhì)量均屬于高質(zhì)量研究。

三、Meta 分析結(jié)果

1. 總并發(fā)癥發(fā)生率：納入 13 篇文獻(xiàn)[14-26]，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＝87.9%，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：RHK 術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為 0.31，95% 可信區(qū)間估計(jì)值(0.21，0.45)(圖 2)。經(jīng)公式轉(zhuǎn)化后結(jié)果為 23.6%(95%CI：17.4%～31.0%)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息Tab.1 Basic information of included literatures

表2 納入文獻(xiàn)的基本信息Tab.2 Basic information of included literatures

2. 假體周?chē)腥景l(fā)生率：納入的 13 篇文獻(xiàn)，研究總樣本例數(shù)為 1416 例，假體周?chē)腥?101 例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＝57.6%，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并 13 項(xiàng)研究術(shù)后假體周?chē)腥景l(fā)生率為 0.07，95% 可信區(qū)間(0.05，0.11)(圖 3)。公式轉(zhuǎn)化后結(jié)果為 6.5%(95%CI：4.8%～9.9%)。

3. 假體無(wú)菌性松動(dòng)發(fā)生率：納入的 9 篇文獻(xiàn)，總例數(shù) 1058 例，其中假體無(wú)菌性松動(dòng)例數(shù) 31 例，進(jìn)行 Meta 分析。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＝0.0%，因此采用固定效應(yīng)模型，術(shù)后假體無(wú)菌性松動(dòng)發(fā)生率為 0.03，95% 可信區(qū)間估計(jì)值(0.02，0.05)(圖 4)。公式轉(zhuǎn)化后結(jié)果為 2.9%(95%CI：2.0%～4.8%)。

4. 假體周?chē)钦郯l(fā)生率：納入的 10 篇文獻(xiàn)，總例數(shù) 1213 例，假體周?chē)钦?40 例。進(jìn)行 Meta 分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2＝51.3%，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：RHK 術(shù)后假體周?chē)钦郯l(fā)生率為 0.04，95% 可信區(qū)間估計(jì)值(0.02，0.06)(圖 5)。轉(zhuǎn)化后結(jié)果為 3.8%(95%CI：2.0%～5.7%)。

5. 髕骨相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：納入 8 篇文獻(xiàn)，納入總例數(shù) 958 例，術(shù)后髕骨相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù) 35 例。進(jìn)行 Meta 分析，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＝84.5%，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果顯示：RHK 術(shù)后假體周?chē)腥景l(fā)生率為 0.04，95% 可信區(qū)間估計(jì)值(0.02，0.08)(圖 6)。轉(zhuǎn)化后結(jié)果為 3.8%(95%CI：2.0%～7.4%)。

圖2 RHK 置換術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率森林圖Fig.2 Forest plot of total complication rate after RHK prosthesis replacement

圖3 RHK 置換術(shù)后假體周?chē)腥景l(fā)生率森林圖Fig.3 Forest plot of periprosthetic infection rate after RHK prosthesis replacement

圖4 RHK 置換術(shù)后無(wú)菌性松動(dòng)發(fā)生率Fig.4 Forest plot of aseptic loosening rate after RHK prosthesis replacement

圖5 RHK 置換術(shù)后假體周?chē)钦郯l(fā)生率森林圖Fig.5 Forest plot of periprosthetic fracture rate after RHK prosthesis replacement

圖6 RHK 置換術(shù)后髕骨相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率森林圖Fig.6 Forest plot of patellar related complication rate after RHK prosthesis replacement

討 論

初次 TKA 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥主要有：( 1)血栓形成和栓塞；( 2)假體失敗(無(wú)菌性松動(dòng)、假體磨損和斷裂、關(guān)節(jié)脫位、襯墊脫出)；( 3)神經(jīng)血管損傷(動(dòng)靜脈損傷、腓總神經(jīng)麻痹)；( 4)血腫形成；( 5)假體周?chē)钦郏? 6)膝關(guān)節(jié)僵直，其發(fā)生率約為 2.0%～13.0%；( 7)髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥(髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髕骨骨折、髕骨彈響綜合征、伸膝裝置斷裂)；( 8)疼痛；( 9)感染，其發(fā)生率約為 1.0%～ 2.5%[27]。這些并發(fā)癥也是在 RHK 膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后也均有發(fā)生。此外 RHK 置換術(shù)后傷口周?chē)腥尽⑵は卵[、皮膚壞死，鉸鏈裝置障礙等并發(fā)癥也比較常見(jiàn)(表1)。RHK 置換術(shù)中切除范圍較表面型 TKA 大，假體植入髓腔部分較多，感染發(fā)生率較高[7]，這與本研究的結(jié)果基本一致。據(jù)報(bào)道普通 TKA 術(shù)后假體周?chē)钦壑泄晒趋辽瞎钦鄣陌l(fā)生率在 0.3%～2.5%，脛骨假體周?chē)钦郾洒辽瞎钦凵僖?jiàn)，TKA 翻修術(shù)后假體骨折發(fā)生率約為普通 TKA 的 2 倍[28]。Kempshall 等分析造成關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的原因可以分為以下幾類(lèi)：( 1)患者因素如肥胖、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；( 2)外科醫(yī)生因素如假體位置、術(shù)后肢體立線、學(xué)習(xí)曲線等；( 3)軟組織因素，例如多次翻修；( 4)假體設(shè)計(jì)因素；( 5)假體位置[29]。RHK 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率高于普通假體，這可能是由于 RHK 被更多用于復(fù)雜初次或者膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)造成，特殊的假體設(shè)計(jì)也是造成并發(fā)癥發(fā)病率較高的原因。

本研究對(duì) RHK 留存率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，1年生存率 88.7%～98.0%[15,23]，2年生存率 85.4%～ 96.1%[15,24]，5年生存率 58.0%～90.0%[16]，10年生存率 35.0%～79.8%[16,23]，15年生存率 75.8%[23]，均低于普通膝關(guān)節(jié)假體 20年留存率 98%[30]。Martin 等[31]針對(duì)復(fù)雜初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用 3 種不同膝關(guān)節(jié)假體：內(nèi)外翻約束型假體(VVCK)、RHK、普通非限制性假體進(jìn)行術(shù)后隨訪。發(fā)現(xiàn)普通假體術(shù)后再手術(shù)率為 11.2%，VVCK 為 17.6%，RHK 為 37.8%。普通膝關(guān)節(jié)假體翻修率為 5.3%，VVCK 為 7.3%，RHK 為 17.1%。但考慮到 RHK 使用適應(yīng)證，假體留存率的差異并無(wú)可比性。

關(guān)于 RHK 置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的研究總體較少，在相關(guān)的報(bào)道中大多文獻(xiàn)未計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率，只進(jìn)行主要并發(fā)癥發(fā)生個(gè)數(shù)的報(bào)道。而且多數(shù)文獻(xiàn)未對(duì)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。因此本研究經(jīng)過(guò)只針對(duì)記錄較為詳細(xì)的術(shù)后假體周?chē)钦?、髕骨相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后假體周?chē)腥?、假體無(wú)菌性松動(dòng)發(fā)生率和總并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)，未對(duì)其它并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)。此外，并不能排除作者報(bào)道時(shí)存在傾向性報(bào)道的可能性。本研究的原文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)也可能存在缺陷。因?yàn)楸狙芯考{入文獻(xiàn)均為術(shù)后隨訪的觀察性研究，盡管目前關(guān)于橫斷面研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)有多種工具，但尚無(wú)一種工具專(zhuān)門(mén)針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 Meta 分析。以上因素可能是本研究除假體菌性松動(dòng)發(fā)生率外，其它四項(xiàng)合并發(fā)生率異質(zhì)性較高的原因。

本研究對(duì) RHK 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行系統(tǒng)綜合的評(píng)價(jià)，可以增加臨床醫(yī)生對(duì) RHK 的認(rèn)識(shí)，從而在 TKA 假體選擇中做出更有利于患者的選擇，本研究局限性在于未對(duì)影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的原因進(jìn)行分析，而且納入樣本量較少，結(jié)果可能與實(shí)際情況不符，降低了本研究的可信度。今后須進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量流行病學(xué)調(diào)查研究，進(jìn)一步評(píng)估 RHK 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)并發(fā)癥發(fā)生原因及其影響因素進(jìn)行進(jìn)一步研究探討。以便為今后 RHK 的設(shè)計(jì)，臨床適應(yīng)證的選擇，以及術(shù)后康復(fù)提供更全面的資料，使 RHK 能夠更好地造福膝關(guān)節(jié)疾病患者。

表3 納入研究的質(zhì)量評(píng)估Tab.3 Qualitive analysis of included literatures