李紹良 王滿宜 魯誼

作者單位：100035 北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

橈骨頭骨折是肘關(guān)節(jié)常見的損傷，發(fā)生率占肘關(guān)節(jié)所有骨折的 30% 以上，占全身骨折的 4%[1-3]。

臨床上對(duì)于簡單的 Mason II 型骨折，移位超過 2 mm，伴隨前臂旋轉(zhuǎn)受限的橈骨頭骨折，建議行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[4]。目前橈骨頭骨折常用的手術(shù)入路為 Kocher 入路，即從尺側(cè)腕伸肌和肘肌的間隙分離進(jìn)入，建議從尺側(cè)腕伸肌的后緣切開關(guān)節(jié)囊和環(huán)狀韌帶，從而保留外側(cè)副韌帶。臨床上其它的入路還有 Kaplan 入路，即從橈側(cè)腕短伸肌和指總伸肌間隙分離；或 Hotchkiss 入路，即縱劈指總伸肌進(jìn)入肘關(guān)節(jié)。這兩個(gè)略偏前的入路雖然可以保留外側(cè)副韌帶，但是骨間背神經(jīng)損傷的幾率較大[5]。

以上介紹的手術(shù)入路均需作較長的皮膚切口，筆者在臨床工作中創(chuàng)造了小切口微創(chuàng)治療 Mason II 型橈骨頭骨折的治療方法，本研究目的是回顧性分析一組接受小切口治療的橈骨頭骨折病例，評(píng)價(jià)影像學(xué)和臨床功能。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1)年齡 ≥ 18 歲者；( 2)2016年 1月至 2016年 12月我院收治的新鮮 Mason II 型閉合橈骨頭骨折者(受傷至手術(shù)時(shí)間＜3 周)；( 3)移位 ≥ 2 mm 且術(shù)前前臂旋轉(zhuǎn)受限者；( 4)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定無脫位者；( 5)隨訪時(shí)間 ≥ 18 個(gè)月者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1)年齡＜18 歲者；( 2)骨折塊 ≥ 3 塊的粉碎橈骨頭骨折者；( 3)合并同側(cè)上肢需手術(shù)處理的骨折或軟組織損傷者；( 4)肘關(guān)節(jié)脫位者；( 5)隨訪時(shí)間＜18 個(gè)月者。

二、一般資料

本組共 18 例，均為摔傷導(dǎo)致橈骨頭骨折，其中男 11 例，女 7 例；年齡 18～63 歲，平均(37.8± 12.1)歲；左側(cè) 8 例，右側(cè) 10 例。術(shù)前、術(shù)后均拍攝標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片(圖 1a～b)。

三、治療方法

在臂叢麻醉下，患者仰臥位，患肢外展，上止血帶。旋轉(zhuǎn)前臂在體表觸摸橈骨頭及肱骨外上髁，皮膚切口起自肱骨外上髁遠(yuǎn)端，經(jīng)橈骨頭向遠(yuǎn)端及尺側(cè)做長約 2.0 cm 的手術(shù)切口(圖 2)，分離皮下組織后，切口內(nèi)前方可見橈側(cè)腕長伸肌和橈側(cè)腕短伸肌，后方可見肘肌，因橈神經(jīng)深支行于橈骨頭前方進(jìn)入旋后肌中，故將前臂旋前使橈神經(jīng)深支更加遠(yuǎn)離術(shù)野。于肘肌前緣用手術(shù)刀扎開肌間隔及關(guān)節(jié)囊，用小拉鉤經(jīng)此小切口拉開深層肌肉組織及關(guān)節(jié)囊，即可顯露骨折的橈骨頭，復(fù)位骨折后，打入 2.4 mm AO Hebert 釘導(dǎo)針(圖 3)，測量長度后，擰入 1～2 枚 Hebert 釘(圖 4a～b)。檢查肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，透視下確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置。用注射器沖洗傷口，深層關(guān)節(jié)囊及肌肉組織用可吸收縫線各縫合 1 針，皮膚用縫合線或釘皮機(jī)縫合 2～3 針。

四、術(shù)后處理和功能評(píng)價(jià)

術(shù)后支具保護(hù) 3 周，配合冷敷、非甾體類消炎藥控制疼痛。術(shù)后 1 天開始肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后 3 周拆除支具并開始輔助主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后 6～8 周開始肌力練習(xí)，骨折愈合后 3 個(gè)月開始無限制功能活動(dòng)。術(shù)后 1、2、3、6、12 個(gè)月時(shí)攝肘關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位 X 線片，觀察骨折的愈合情況(圖 5a～b)。術(shù)后 1年采用 Broberg & Morrey 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者肘關(guān)節(jié)功能，評(píng)分量表中肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度占 40 分，疼痛占 35 分，握力占 20 分，穩(wěn)定性占 5 分；評(píng)分 I＞95 分為優(yōu)，80～94 分為良，60～79 分為一般，≤ 59 分為差。

結(jié) 果

本組病例中平均手術(shù)時(shí)間 35(25～50)min，傷口平均長度為 2.5(2.0～3.2)cm?；颊咂骄S訪時(shí)間(19.2±0.8)個(gè)月(18～24 個(gè)月)。所有的橈骨頭骨折均在 3 個(gè)月內(nèi)愈合，愈合時(shí)間為 4～10 周，平均 9.8 周。術(shù)后 18 個(gè)月時(shí)根據(jù) Broberg ＆ Morrey 評(píng)分評(píng)估患者肘關(guān)節(jié)功能：屈曲平均 115°(90°～ 135°)，伸直平均 5°(0°～10°)，旋前平均 75°(65°～80°)，旋后平均 85°(75°～90°)，前臂旋轉(zhuǎn)范圍平均 160°(140°～170°)(圖 6a～d)?；颊咛弁茨褪茉u(píng)分 33.2(30～35)分，力量評(píng)分 18.3(13～ 20)分，穩(wěn)定性評(píng)分 47(2～5)分；Broberg & Morrey 評(píng)分平均為 92(90～100)分，優(yōu) 12 例，良 6 例，優(yōu)良率為 100%。所有患者均未發(fā)生傷口感染、神經(jīng)損傷、骨折移位及內(nèi)固定失效、橈骨頭缺血壞死、骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。無一例因局部不適而要求取出內(nèi)固定物。所有患者均對(duì)傷口長度表示滿意。

討 論

橈骨頭是肘關(guān)節(jié)構(gòu)成的重要結(jié)構(gòu)，是肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)鍵組成部分。不但提供肘關(guān)節(jié)的縱向穩(wěn)定性，還發(fā)揮抗肘關(guān)節(jié)外翻的力學(xué)作用。橈骨頭骨折是臨床上常見的肘關(guān)節(jié)骨折，對(duì)于阻礙前臂旋轉(zhuǎn)的移位較大的橈骨頭骨折，學(xué)術(shù)界建議行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[6-7]。

目前橈骨頭骨折切開復(fù)位術(shù)常用 Kocher，Kaplan 或 Hotchkiss 入路，但是臨床上這些入路通常需要做＞5 cm 的皮膚切口，手術(shù)切口較長，顯露范圍較大，近端通常顯露至肱骨外上髁，遠(yuǎn)端達(dá)橈骨近 端[8-9]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)對(duì)于單純橈骨頭骨折，實(shí)際上并不需要這么廣泛的手術(shù)顯露。廣泛的手術(shù)顯露不但增加手術(shù)時(shí)間和出血量，加大軟組織破壞，而且增加術(shù)中沾染細(xì)菌導(dǎo)致術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

所以筆者開創(chuàng)了小切口治療橈骨頭骨折的治療方法，手術(shù)切口力圖直接有效，避免廣泛的無效顯露。我們發(fā)明小切口治療橈骨頭骨折的理論依據(jù)在于：第一，橈骨頭體積較小，從肘關(guān)節(jié)外側(cè)顯露僅可觀察到橈骨頭的高度，而橈骨頭的高度不會(huì)超過 1 cm；第二，橈骨頭位置表淺，即使在骨折后軟組織腫脹的情況下，也可直接觸摸到橈骨頭；第三，橈骨頭骨折目前主張應(yīng)用螺釘固定，避免使用鋼板，所以更無必要廣泛顯露以放置鋼板[10]。

圖6 術(shù)后 1年肘關(guān)節(jié)前臂功能狀況 a：肘關(guān)節(jié)伸直 10°；b：肘關(guān)節(jié)屈曲 120°；c：前臂旋后 90°；d：前臂旋前 60°，Broberg & Morrey 評(píng)分 95 分Fig.6 The function of the elbow and forearm 1 year after operation a: The extension of the elbow joint was 10°; b: The flexion of the elbow joint was 120°; c: The supination of the forearm was 90°; d: The pronation of the forearm was 60°. Broberg & Morrey scores 95

在臨床應(yīng)用中，筆者體會(huì)小切口治療法確實(shí)可以充分顯露橈骨頭骨折，便于骨折復(fù)位和螺釘固定。在這組病例中，所有骨折均采用小切口手術(shù)方法，手術(shù)時(shí)間短，而且骨折復(fù)位固定均獲得滿意的結(jié)果，術(shù)后 18 個(gè)月的肘關(guān)節(jié)和前臂旋轉(zhuǎn)功能滿意，所有患者均可獲得無痛的，穩(wěn)定的，有力地肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，優(yōu)良率達(dá) 100%。而且沒有發(fā)生感染，神經(jīng)損傷，肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。說明小切口治療單純橈骨頭骨折是切實(shí)可行，安全有效的；患者的滿意度也證明這種切口更美觀。

當(dāng)然，小切口治療橈骨頭骨折也需要一定時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線。需要有橈骨頭骨折常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定的豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟悉局部解剖，在術(shù)中切開外側(cè)肌群時(shí)需要將前臂旋前，將骨間背神經(jīng)旋向前方。才能避免損傷骨間背神經(jīng)等手術(shù)并發(fā)癥。當(dāng)然，手術(shù)適應(yīng)證的選擇也很重要，小切口手術(shù)主要適用于單純的 Mason II 橈骨頭骨折，對(duì)于復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)損傷或粉碎的橈骨頭骨折，小切口并不適用。

本研究也存在一些不足之處：( 1)由于是回顧性研究，未能與常規(guī)手術(shù)切口進(jìn)行比對(duì)；( 2)臨床病例數(shù)量較少，系統(tǒng)誤差不可避免?？傊?，通過這組病例的臨床治療效果評(píng)估，筆者認(rèn)為使用小切口技術(shù)治療橈骨頭骨折可獲得滿意的治療效果。