侯寧 孫長鮫 齊崢嶸 李慧敏

作者單位：251200 山東省禹城市人民醫(yī)院骨科(侯寧)；102218 北京清華長庚醫(yī)院骨科(孫長鮫、齊崢嶸、李慧敏)

由于晚期膝關節(jié)骨關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎的發(fā)生[1]，越來越多的患者需要進行全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)。通常，TKA 術后的患者早期疼痛嚴重，同時需要盡早下床活動恢復功能以預防術后并發(fā)癥[2]。股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block，F(xiàn)NB)技術被認為是術后鎮(zhèn)痛的一個很好的方法，可以使 TKA 患者的術后疼痛降到最低[3]。然而，最近的一些研究報道持續(xù)的 FNB 可能會導致四肢肌肉衰弱，從而增加早期跌倒的風險[4-6]。迄今為止，還未確認 TKA 術后早期鎮(zhèn)痛的最佳方法是什么，要求在不減少麻醉藥物劑量的情況下可以改善股四頭肌肌力[7]。

收肌管阻滯(adductor canal block，ACB)是一種相對較新的技術，目前已成功應用于 TKA 術后的早期鎮(zhèn)痛，且對股四頭肌肌力影響較小[8]。近來，對收肌管的解剖研究表明，隱神經(jīng)和股內(nèi)側肌神經(jīng)均可支配膝關節(jié)，并位于股四頭肌運動支的遠端[9]。因此，ACB 理論上可以在保持股四頭肌肌肉力量的同時緩解術后疼痛。在健康志愿者中的一項前瞻性，雙盲，隨機對照試驗(RCT)證實，ACB 技術僅使股四頭肌強度降低了 8%，而使用 FNB 技術使股四頭肌強度降低了 49%[8]。此外，一些研究也報道，ACB 在 TKA 的患者中對股四頭肌肌力的保護要優(yōu)于 FNB[10-13]。然而，關于兩種技術中的哪一種會使 TKA 術后功能恢復更好，還沒有一致的結論。一些研究表明 ACB 會改善 TKA 術后的運動功能[12,14]；然而，其他人得出了不同的結論，他們報告說 ACB 的移動恢復能力與 FNB 相當[15-16]。Li 等[17]進行的一項薈萃分析顯示，ACB 術后行走能力更好，功能恢復更快，靜息時疼痛控制效果優(yōu)于 FNB。然而，該篇文章選取了多篇不適合 Meta 分析的研究。例如，Kwofie 等[18]和 Jaeger 等[19]報道的 ACB 對股四頭肌肌力的影響是側重于沒有行 TKA 手術的健康志愿者。因此，這些薈萃分析的結果是有限的。

為了達到 TKA 術后的快速功能恢復和早期活動，選擇最佳的麻醉技術是非常重要。因此，為了調查哪種麻醉技術能夠更好地緩解疼痛，同時又不影響患者早期活動，筆者進行了本項薈萃分析，以評估所有比較 ACB 和 FNB 對初次 TKA 患者臨床療效影響的 RCT，并使用推薦分級的評價、制訂與評估系統(tǒng)(GRADE)系統(tǒng)為臨床醫(yī)生提供建議。

材料與方法

一、檢索策略

本研究的檢索關鍵詞為：femoral nerve block，adductor canal block，total knee athroplasty，total knee replacement 股神經(jīng)阻滯，收肌管阻滯，膝關節(jié)置換。2 名評價員完成計算機檢索，包括 Web of Science，Embase，PubMed，Cochrane Controlled Trials Register、Cochrane Library、Highwire 數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國萬方數(shù)據(jù)庫。搜索比較 ACB 和 FNB 對 TKA 術后影響的 RCT 研究。檢索時限為建庫時至 2017年 12月的相關文獻，同時查閱所檢出文獻的參考文獻(圖 1)。

本研究應用 PRISMA 指南[20]，GRADE 系統(tǒng)[21]和 Cochrane 手冊[22]評估所有納入研究的質量，以確保本研究結果可靠和真實。

二、文獻納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1)初次膝關節(jié)置換者；( 2)ACB 與 FNB 對比；( 3)RCT 研究；( 4)至少包含 1 項結果；( 5)研究失訪率不高于 20%。

2. 排除標準：( 1)觀察性研究；( 2)非 RCT ；( 3)回顧性文章；( 4)樣本量＜20 的研究；( 5)結果數(shù)據(jù)不足的研究。

3. 檢索結果：主要指標包括：靜止時的視覺模擬疼痛評分[23](visual analogue scale，VAS)和活動后的 VAS 分值(8、24、48 h)。VAS 分值由 0(沒有疼痛)到 10(最嚴重疼痛)組成，用于評估疼痛控制情況。次要指標包括：股四頭肌肌力、內(nèi)收肌肌力、定時起身行走測試(TUG test)[24]、阿片類藥物消耗(將阿片類藥物的消耗量轉化為嗎啡用量，測量 8、24、48 h 的嗎啡用量)、住院天數(shù)(天)、患者滿意度、主動最大屈曲度、并發(fā)癥(惡心或嘔吐)。患者滿意度采用從 0(完全不滿意)到 10(完全滿意)的 10 分制進行評估[16]。股四頭肌肌力的常用評估方法有兩種。分別是手持式測力計評估股四頭肌肌肉力量的最大隨意等長收縮指標[25](MVIC)和通過人工測量標準化的 0～5 級肌力[26]來評估股四頭肌肌肉力量(MMT)。

圖1 篩選過程和結果Fig.1 Screening process and results

三、數(shù)據(jù)提取

本研究從合格的文章中檢索相關數(shù)據(jù)制作數(shù)據(jù)表格。對于數(shù)據(jù)不充分的文章，聯(lián)系相應作者，以確保信息完整。2 位研究人員獨立提取數(shù)據(jù)。如果 2 位研究人員存在分歧，則通過討論達成共識，必要時咨詢通訊作者。

四、偏差風險和質量評估

根據(jù) Cochrane 干預系統(tǒng)評價手冊，所納入的文獻的方法學質量和基礎評估如下：隨機化，分配隱藏，對參加者和工作人員的盲法，對結果評估的盲法，不完整的結果數(shù)據(jù)，選擇性報告，其它偏移。

1. 報告偏差的評估：使用漏斗圖評估不對稱是否由于發(fā)表偏倚或試驗規(guī)模和效應規(guī)模之間的關系導致。

2. 處理缺失數(shù)據(jù)：在數(shù)據(jù)不完整或缺失時，筆者聯(lián)系相關研究作者。所有數(shù)據(jù)以±s表示。如果數(shù)據(jù)報告為中位數(shù)和四分位數(shù)范圍，假設中位數(shù)等于平均數(shù)，四分位間距的寬度相當于標準差的 1.35 倍。當數(shù)據(jù)在圖表中報告時，±s由獲取數(shù)據(jù)軟件(GetData Graph Digitizer，版本 2.25，2013)估算。

五、統(tǒng)計學處理

薈萃分析使用 Review Manager Software for Windows(版本 5.3；哥本哈根：北歐 Cochrane 中心，Cochrane 協(xié)作網(wǎng)，2014)軟件。連續(xù)變量使用平均差異(MD)或標準MD評估，可信區(qū)間(CI)選取 95%，如 VAS 評分，阿片類藥物消耗，TUG 測試，股四頭肌肌力，住院時間，最大屈曲度，患者滿意度。二分變量使用 95%CI的相對風險評估。如果P＜0.05，則認為差異有統(tǒng)計學意義。

六、評級的證據(jù)

GRADE 系統(tǒng)被用來評估每個結果的證據(jù)質 量[21]。使用 GRADE 分析器(版本 3.6)評估納入結果的證據(jù)。可能降低可信度的原因包括研究的局限性，結果不一致，間接證據(jù)，精準度不夠和發(fā)表偏倚?？赡芴岣呖尚哦鹊脑虬?，效應值很大，可能的混雜因素，劑量－效應關系。GRADE 證據(jù)分為以下幾類：( 1)高質量的證據(jù)，表明進一步的研究不可能改變對評估效應的可信性；( 2)中等質量的證據(jù)表明進一步的研究可能對估計效應的可信度有重要影響，并可能改變評估；( 3)低質量的證據(jù)表明，進一步的研究可能對評估效應的可信度有重要影響，并可能改變評估；( 4)非常低的證據(jù)，表明結果非常不確定(表1)。

七、異質性調查

對納入研究的統(tǒng)計學異質性使用χ2檢驗，根據(jù)P和I2的值進行評估。如果I2＜50% 且P＞0.1，則異質性可能不重要，采用固定效應模型評估結果。如果I2在 50% 和 100% 之間，則可能具有相當大的異質性，采用隨機效應模型評估結果。

結 果

一、檢索結果

本研究初檢檢出 236 篇研究，根據(jù)標題和摘要排除 187 篇。閱讀全文后排除 13 篇，剩余 36 篇，排除 21 篇不符合納入標準的研究。最終納入了 15 篇(ACB 和 FNB 的 RCT)[10-13,15-16,27-35]，共 969 例(圖 1)。納入研究的 15 篇論文的研究的特征見 表2。偏移風險評估根據(jù) Cochrane 干預系統(tǒng)評價手冊進行評估(圖 2，3)。

二、Meta 分析結果

1. 靜止時的 VAS 分值：兩組在術后 8、24、

48 h 靜止時 VAS 分值，差異均無統(tǒng)計學意義(P＝0.12；P＝0.30；P＝0.38)(圖 4)。

表1 GRADE 分析的結果Tab.1 GRADE results

表2 納入研究的特點Tab.2 Basic information

圖2 偏倚風險圖：以百分比的形式回顧作者對每個納入研究項目偏移風險的判斷Fig.2 Bias risk map (%)

2. 活動時的 VAS 分值：兩組在術后 8 h 活動時的 VAS 分值差異有統(tǒng)計學意義 [MD＝-0.15；95%CI，( -0.28，-0.01)；P＝0.03]，ACB 的疼痛評分相對更小一些。兩組在術后 24、48 h 運動時的 VAS 分值，差異均無統(tǒng)計學意義(P＝0.06；P＝0.19)(圖 5)。

圖3 偏倚風險總結：評估者對每項納入研究項目偏倚風險的判斷 [10-13,15,16,27-35]Fig.3 Bias risk map (assessor’ s results)[10-13,15,16,27-35]

3. 股四頭肌肌力(MMT)：術后 8 h 股四頭肌肌力，差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.20)。術后 24、48 h 股四頭肌肌力，差異有統(tǒng)計學意義 [MD＝-0.78；95%CI，( 0.45，1.11)；P＜0.00001]，[MD＝0.49；95%CI，( 0.19，0.78)；P＝0.001] ACB 組的股四頭肌肌力明顯優(yōu)于 FNB 組(圖 6)。

4. 股四頭肌肌力(MVIC)：術后 24 h 股四頭肌肌力(MVIC)，差異有統(tǒng)計學意義 [MD＝37.85；95%CI，( 29.49，46.21)；P＜0.00001] ACB 組的股四頭肌肌力明顯優(yōu)于 FNB 組(圖 7)。

5. 內(nèi)收肌肌力：2 項研究使用 MVIC 方法測試內(nèi)收肌肌力。術后 24 h 時的內(nèi)收肌肌力，差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.14)(圖 8)。

6. 定時起身行走測試(TUG test)：5 項研究進行了 TUG 測試，ACB 組和 FNB 組在術后 24 h 和 48 h 的 TUG 測試結果，差異有統(tǒng)計學意義 [MD＝-10.19；95%CI，( -17.11，-3.28)；P＝0.004]， [MD＝-9.60；95%CI，( -15.28，-4.63)；P＝0.02]， ACB 組 TUG 測試時間更少一些(圖 9)。

7. 阿片類藥物使用：5 項研究對阿片類藥物消耗進行了評估。ACB 組和 FNB 組在術后 8 h， 24 h，48 h 使用量，差異無統(tǒng)計學意義 (P＝0.45；P＝0.95；P＝0.15)(圖 10)。

8. 患者滿意度：4 項研究對患者滿意度進行了評估，兩組在術后 8、24、48 h 時患者滿意度，差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.20；P＝0.10；P＝0.98)(圖 11)。

9. 住院時間：3 項研究對住院時間進行了評估，兩組在住院時間，差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.89)(圖 12)。

10. 最大屈曲度：5 項研究對最大屈曲度進行了評估。兩組在術后 1、2、14 天時最大屈曲度，差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.10；P＝0.10；P＝0.46)，兩組在術后 3 天時最大屈曲度，差異有統(tǒng)計學意義 [MD＝6.69；95%CI，( 0.85，12.53)；P＝0.02]，ACB 組的最大屈曲度更大一些(圖 13)。

11. 惡心或嘔吐：4 項研究對惡習或嘔吐的發(fā)生率進行了評估。兩組在惡心或嘔吐的發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.56)(圖 14)。

圖4 森林圖顯示靜止時 VAS 分值統(tǒng)計結果Fig.4 Forest map showing statistical results of resting VAS scores

討 論

TKA 是老年骨關節(jié)炎最常見的治療方法之一，隨著人口老齡化，骨關節(jié)炎的發(fā)病率將持續(xù)上升。盡管患者功能恢復良好，但 TKA 術后疼痛是一個亟待解決的問題。TKA 的最佳鎮(zhèn)痛方案要求在控制疼痛獲得癥狀改善的同時，使患者可以早期行走同時沒有肌肉無力，神經(jīng)損傷和感染等嚴重并發(fā)癥。

圖5 森林圖顯示活動時VAS分值統(tǒng)計結果Fig.5 Forest map showing statistical results of active VAS scores

ACB 注射局麻藥后可沿收肌管向近端擴散，作用于股神經(jīng)的前后分支，達到鎮(zhèn)痛效果。同時，由于股神經(jīng)在腹股溝水平即發(fā)出運動纖維分支，所以，理論上盡管收肌管內(nèi)仍有支配股內(nèi)側肌的神經(jīng)走行，但并不會影響股四頭肌的運動功能。由于隱神經(jīng)相對細小且為純感覺神經(jīng)，因此 ACB 的體表定位和神經(jīng)刺激儀等傳統(tǒng)方式存在一定困難，近年來隨著超聲的使用，在簡化操作的同時也提高了阻滯成功率。

先前的一項薈萃分析顯示，與其 FNB 組相比，ACB 組在術后早期靜息時 VAS 較低[17]。然而，根據(jù)筆者的薈萃分析，ACB 組與 FNB 組在術后 8，24 和 48 h 后靜止狀態(tài)的 VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義。幾項 RCT[10,13,15]也報道 ACB 和 FNB 組在術后靜息時 VAS 評分相似。這個結果與本研究的結論一致。在納入研究中，VAS 在評估術后 8 和 24 h 靜止 VAS 分值時發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計異質性，因此，執(zhí)行隨機效應模型評估結果。然而，進行 GRADE 評定后，VAS 在術后 8、24、48 h 靜止時的 VAS 評分證據(jù)質量很高。此外，所有納入的研究都是高質量的 RCT。因此，關于術后靜息 VAS 的評分估計的總體質量是可靠的。另外，本研究結果顯示 ACB 組和 FNB 組之間在術后 8 h 活動時的 VAS 評分差異有統(tǒng)計學意義，在術后 24 和 48 h 活動時的 VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義。這一結果與最近發(fā)表的幾項研究報道均有所不同，他們的結果是兩組患者在術后 8、24、48 h 活動時的 VAS 評分差異均無統(tǒng)計學意義[13,15-16,28]。在對本組數(shù)據(jù)進行 GRADE 評定后，VAS 在術后 8、24、48 h 運動時的 VAS 評分證據(jù)質量均為高級。因此，關于術后運動 VAS 的評分估計的總體質量是可靠的。本研究結論為與 FNB 相比，ACB 為 TKA 患者提供了同樣有效甚至更好的疼痛緩解。

圖6 森林圖顯示股四頭肌肌力 (MMT)統(tǒng)計結果Fig.6 Forest map showing quadriceps muscle strength (MMT)analysis results

圖7 森林圖顯示股四頭肌肌力 (MVIC)統(tǒng)計結果Fig.7 Forest map showing quadriceps muscle strength (MVIC)analysis results

圖8 森林圖顯示內(nèi)收肌肌力統(tǒng)計結果Fig.8 Forest map showing adductor muscle strength analysis results

圖9 森林圖顯示 TUG 測試統(tǒng)計結果Fig.9 Forest map showing TUG test results

圖10 森林圖顯示阿片類藥物使用統(tǒng)計結果Fig.10 Forest map showing opioid application

股四頭肌肌力對于患者早期下地行走功能鍛煉具有重要作用。一些最近發(fā)表的研究報道 FNB 與下地行走時間延長[10]和跌倒風險增加有關[4]。在健康志愿者[8,18]和 TKA 患者[16,28]中比較 ACB 和 FNB 的幾項前瞻性研究均提示 ACB 組股四頭肌肌力恢復要優(yōu)于安慰劑組或 FNB 組。這些發(fā)現(xiàn)均證明 ACB 可以更好保護股四頭肌的力量。然而，Elkassabany 等[28]在比較 ACB 與 FNB 時未發(fā)現(xiàn)在跌倒風險方面有顯著性差異。本研究結果顯示，ACB 組股四頭肌肌力明顯優(yōu)于 FNB 組。根據(jù) GRADE 系統(tǒng)分級，證據(jù)質量為低和中等，考慮到所有納入的研究都是高質量的 RCT。因此，關于股四頭肌的評估總體質量是可靠的。這一結果具有重要臨床意義，以前在使用股神經(jīng)阻滯時，患者需要延遲下地鍛煉的時間，預防跌倒等并發(fā)癥，而延遲下地會增加患者靜脈血栓發(fā)生率，影響術后功能鍛煉效果。該結果顯示相對股神經(jīng)阻滯，ACB 對股四頭肌影響要更小，降低跌倒風險，因此具有重要臨床借鑒意義。Lund 等[36]報道 ACB 可能阻斷股內(nèi)側肌肉的神經(jīng)從而影響肌肉力量。Grevstad 等[37]證明了局麻藥的劑量和對股內(nèi)側肌的影響之間存在正相關關系。本研究結果顯示 ACB 組和 FNB 組之間在內(nèi)收肌肌力方面差異無統(tǒng)計學意義，然而，由于樣本量小，異質性大，GRADE 證據(jù)質量中等，該臨床結論尚無法得到確定，還需要更大樣本量的 RCT 研究來驗證我們的結論。TUG 測試用于評估患者的行走能力，該實驗測量患者從椅子上站起來，在沒有任何支持的情況下步行 3 米，然后返回椅子的時間[12]。本研究結果顯示，術后 24 h 和 48 h ACB 組 TUG 測試結果優(yōu)于 FNB 組。Hanson 等[38]報道相比安慰劑組，ACB 組術后 48 h 的 TUG 實驗效果更好。同樣，Memtsoudis 等[15]的研究結果顯示，ACB 組和 FNB 組在運動功能存在顯著差異，ACB 組更好。本組數(shù)據(jù) GRADE 證據(jù)質量為中等和高級，所有納入的研究都是高質量的 RCT。因此，關于 TUG 測試的評估總體質量是可靠的。

圖11 森林圖顯示患者滿意度統(tǒng)計結果Fig.11 Forest map showing patient satisfaction

圖12 森林圖顯示住院時間統(tǒng)計結果Fig.12 Forest map showing hospital stay

阿片類止痛藥通常用于緩解 TKA 患者的術后疼痛。通常，根據(jù)患者的 VAS 評分(VAS＞7 分)來給予阿片類止疼藥[39]。本研究結果顯示，48 h 內(nèi)兩組患者的阿片類藥物使用量差異無統(tǒng)計學意義。一項回顧性研究顯示 ACB 組患者的阿片類藥物消耗在 48 h 內(nèi)與接受 FNB 的患者沒有明顯差異[40]。Shah 和 Jain[12]提出的一項研究也報告了相同的結論。本項研究由于樣本量較小，ACB 和 FNB 組中阿片類藥物使用結果的有效性有限。但證據(jù)質量高，結論合理。

圖13 森林圖顯示最大屈曲度統(tǒng)計結果Fig.13 Forest map showing the maximum flexion angles

圖14 森林圖顯示惡心或嘔吐統(tǒng)計結果Fig.14 Forest map showing nausea or vomiting

患者滿意度對于醫(yī)患關系緊張的今天是一個重要指標。而住院時間同樣重要，住院時間延長可能導致嚴重的并發(fā)癥，包括泌尿系統(tǒng)感染，肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。此外，住院時間延長，大大增加住院費用，增加醫(yī)療成本。根據(jù)我們的 Meta 分析結果，兩組患者的住院滿意度和住院時間無統(tǒng)計學差異，同時 GRADE 質量等級為中級或高級，所有納入的研究都是高質量的 RCT。因此，關于患者滿意度和住院時間的評估總體質量是可靠的。

TKA 術后膝關節(jié)活動度(ROM)是影響 TKA 術后患者滿意度的最重要因素之一。有限的屈曲角度受限會阻礙患者日常活動，當活動低于術前水平或者患者無法進行預期活動時，患者的滿意度會明顯降低[41-42]。本研究結果顯示兩組在術后 1 天， 2 天，14 天時最大屈曲度差異無統(tǒng)計學意義，兩組在術后 3 天時最大屈曲度差異有統(tǒng)計學意義，ACB 組的最大屈曲度更大一些。然而，由于樣本量 小，異質性大，GRADE 證據(jù)質量不高，該臨床結論尚無法得到確定。還需大樣本量的 RCT 研究進一步確認。

Kim 等[11]報道了疼痛管理的最常見副作用是惡心，嘔吐等；本組數(shù)據(jù)顯示 ACB 組和 FNB 組在惡習或嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，GRADE 質量等級為中級，所有納入的研究都是高質量的 RCT。因此可以認為相比 FNB 組，使用 ACB 可能不會增加惡心或嘔吐的發(fā)生率。

本研究的局限性：( 1)本薈萃分析中只有 15 項研究被納入；如果納入更多的 RCT，本研究的分析檢測功效會更強。( 2)大多數(shù)評估指標是 TKA 術后 48 h 內(nèi)的臨床效果；納入的研究沒有涉及影響的持續(xù)時間或這些影響是否有更好的長期功能結果。因此，還需要更多的長期隨訪研究。( 3)由于種族差異，年齡差異，止血帶使用，麻醉方式和導管類型的差異，納入研究的異質性是不可避免的。

與 FNB 相比，ACB 在 TKA 術后具有類似疼痛控制的基礎上可以更好地保護股四頭肌肌力，提高術后早期活動能力，不增加阿片類藥物使用，不降低患者滿意度和住院時間，不增加惡心或嘔吐等不良反應的發(fā)生率?？傊?，ACB 使 TKA 術后功能恢復更好，而不影響疼痛控制。因此，考慮到 TKA 術后需要早期行走，推薦 ACB 作為一種替代的鎮(zhèn)痛 方法。