胡俊東 黃超 楊根 徐少光

【摘要】 目的：評價經(jīng)皮微腎鏡鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果及安全性。方法：選取2014年10月-2016年10月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療的132例復(fù)雜性腎結(jié)石患者作為研究對象。根據(jù)患者所接受取石手術(shù)分為MPCNL組（經(jīng)皮微腎鏡鈥激光取石術(shù)，52例）、PCNL組（經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，49例）及開放組（開放手術(shù)，31例）。對比三組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后尿液轉(zhuǎn)清時間、住院時間，造瘺管放置時間。結(jié)果：MPCNL組手術(shù)時間短于PCNL組及開放組，術(shù)中出血量少于PCNL組及開放組，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL組及開放組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），三組結(jié)石取凈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。MPCNL組尿液轉(zhuǎn)清時間、術(shù)后住院時間、造瘺管留置時間均短于PCNL組及開放組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL組及開放組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前三組血肌酐比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后24 h、48 h、7 d時MPCNL組血肌酐均低于開放組和PCNL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和開放手術(shù)相比，經(jīng)皮微腎鏡鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石可在保障結(jié)石清除效果的前提下顯著減輕外科創(chuàng)傷及并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮微腎鏡 鈥激光 復(fù)雜性腎結(jié)石

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical efficacy and safety of percutaneous micronephroscopic holmium laser in the treatment of complex renal calculi. Method： A total of 132 patients with complex renal stones treated in my hospital from October 2014 to October 2016 were selected as the subjects. According to the patients stone removal surgery， they were divided into the MPCNL （laser lithotomy with percutaneous micro-nephrolithotomy， 52 cases）， the PCNL group （percutaneous nephrolithotomy， 49 cases） and the open group （open operation， 24 cases）. The average operation time， intraoperative bleeding volume， intraoperative complications， stone clearance rate， postoperative complications， urine clearance time， hospital stay and fistula placement time were compared among the three groups. Result： The operation time， intraoperative bleeding volume and intraoperative complications in the MPCNL group were better than those in the PCNL group and the open group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in stone removal rate among the three groups （P>0.05）. The urine conversion time， postoperative hospitalization time and fistula indwelling time in the MPCNL group were shorter than those in the PCNL group and the open group， and the incidence of postoperative complications was lower than that in the PCNL group and the open group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in serum creatinine among the three groups （P>0.05）， the level of the MPCNL group was lower than that of the open group and the PCNL group at 24 h， 48 h and 7 d after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with the traditional percutaneous nephrolithotomy and open surgery， the traditional percutaneous nephrolithotomy for treating the complicated kidney stones can significantly reduce the surgical trauma and the complications and promote the recovery of the patients under the premise of ensuring the removal effect of the stone.

在臨床上，復(fù)雜腎結(jié)石可表現(xiàn)為多發(fā)型、孤立型和鹿角型等[1-3]，結(jié)石體積也較大[4-5]，故治療難度極大。筆者所在醫(yī)院近年來開展了經(jīng)皮微腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療復(fù)雜性腎結(jié)石的專項(xiàng)研究，重點(diǎn)觀察經(jīng)皮微腎鏡鈥激光碎石術(shù)的治療優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月-2016年10月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療的132例復(fù)雜性腎結(jié)石患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<65周歲;（2）診斷為復(fù)雜性腎結(jié)石，即結(jié)石最大直徑>2.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心、腦、肺等疾病;（2）合并嚴(yán)重的高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，且未得到有效控制;（3）不能耐受手術(shù)者。根據(jù)患者所接受取石手術(shù)分為MPCNL組（經(jīng)皮微腎鏡鈥激光取石術(shù)，52例），PCNL組（經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，49例）及開放組（開放手術(shù)，31例）。其中MPCNL組男31例，女21例，平均年齡（57.64±4.78）歲;PCNL組男29例，女20例，平均年齡（58.75±5.91）歲;開放組男20例，女11例，平均年齡（58.87±6.04）歲。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

開放組患者給予開放性腎盂切取石術(shù)。在全麻下取健側(cè)臥位，在12肋間或11肋間進(jìn)入，充分暴露Gerota筋膜后開始游離腎臟和輸尿管，待完全暴露出腎盂且能直接觸及結(jié)石部位后，直接縱行切開腎盂，使用結(jié)石鉗取出結(jié)石;對于巨大鹿角形結(jié)石，可行腎實(shí)質(zhì)外側(cè)弧形切口，取石鉗取出結(jié)石。隨后充分沖洗腎盂腎盞，間斷縫合腎實(shí)質(zhì)切口，常規(guī)留置雙J管及腎造瘺管。

MPCNL組患者在硬膜外阻滯麻醉下去膀胱截石位。在Wolf 8/9.8輸尿管鏡引導(dǎo)下從輸尿管逆行導(dǎo)入5 F或6 F導(dǎo)管并固定，隨后轉(zhuǎn)為俯臥位。通過輸尿管導(dǎo)管建立人工腎積水。根據(jù)術(shù)前患者影像學(xué)確定穿刺部位。術(shù)中多普勒彩超觀察患者腎臟、結(jié)石情況及穿刺的角度和深度，待有尿液從穿刺針流出時則表明穿刺成功。隨后將斑馬導(dǎo)絲由輸尿管平行插入。通過筋膜擴(kuò)張器將穿刺至可將F18 peel-away鞘置入，留置工作鞘。經(jīng)工作鞘置入Wolf 16微腎鏡，充分顯示結(jié)石，調(diào)節(jié)工作功率，擊碎結(jié)石，高壓灌注沖洗。取石結(jié)束后常規(guī)留置雙J管及腎造瘺管。

PCNL組患者麻醉方式、人工腎積水模型建立及輸尿管外支架同MPCNL組。在穿刺針退出后，用筋膜擴(kuò)張器將穿刺點(diǎn)孔徑擴(kuò)張至8 F，若為腎盞積水不明顯者，可以使用球囊擴(kuò)張器將穿刺點(diǎn)孔徑擴(kuò)張至24 F，建立工作通道;對目標(biāo)腎盞積水明顯者，以通道擴(kuò)張器將穿刺點(diǎn)孔徑擴(kuò)張至24～30 F，建立工作通道。隨后經(jīng)工作通道進(jìn)行取石和留置雙J管及腎造瘺管的操作同MPCNL組。

1.3 觀察指標(biāo)

對比三組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)中并發(fā)癥（如出血、呼吸暫停、血壓升高等）、術(shù)后并發(fā)癥（疼痛、感染等），術(shù)后尿液轉(zhuǎn)清時間、住院時間，造瘺管放置時間、結(jié)石取凈率及術(shù)后24 h、48 h、7 d血肌酐。本批試劑血清肌酐正常參考值51～105 μmoI/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用F檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)中情況比較

MPCNL組手術(shù)時間短于PCNL組及開放組，術(shù)中出血量少于PCNL組及開放組，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL組及開放組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），三組結(jié)石取凈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組術(shù)后情況比較

MPCNL組尿液轉(zhuǎn)清時間、術(shù)后住院時間、造瘺管留置時間均短于PCNL組及開放組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL組及開放組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 三組術(shù)后血肌酐情況比較

術(shù)前三組血肌酐比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后24 h、48 h、7 d時MPCNL組血肌酐均低于開放組和PCNL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石以往通過開放性手術(shù)進(jìn)行治療，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）逐漸淘汰了開放手術(shù)，成為復(fù)雜性腎結(jié)石的優(yōu)選術(shù)式[6]。然而，常規(guī)PCNL需實(shí)施大通道手術(shù)入路方式進(jìn)行操作，其對腎臟組織的損傷也比較顯著。近年來，經(jīng)皮微腎鏡取石術(shù)（MPCNL）廣泛應(yīng)用于臨床，該術(shù)式將PCNL進(jìn)行了顯著的優(yōu)化，更加減輕了外科創(chuàng)傷，加速患者術(shù)后恢復(fù)[7-8]。

本次研究中，MPCNL組手術(shù)時間短于PCNL組及開放組，術(shù)中出血量少于PCNL組及開放組，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL組及開放組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），三組結(jié)石取凈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。MPCNL組尿液轉(zhuǎn)清時間、術(shù)后住院時間、造瘺管留置時間均短于PCNL組及開放組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL組及開放組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這說明MPCNL和PCNL充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，明顯減輕了腎臟的損傷，能夠更好地促進(jìn)患者的恢復(fù);此外，MPCNL手術(shù)的小通道操作不僅不會影響結(jié)石取凈率，還能提高手術(shù)的安全性，比PCNL更加體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。該結(jié)果也證實(shí)了文獻(xiàn)[9-10]的觀點(diǎn)，即大通道PCNL對患者腎臟損傷更大，更易導(dǎo)致通道旁血管損傷，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生。另，MPCNL組術(shù)后24 h、48 h、7 d血肌酐均低于開放組和PCNL組。這也證實(shí)了MPCNL對腎臟損害更小，其術(shù)式安全性更好[11-14]。

綜上，與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和開放手術(shù)相比，經(jīng)皮微腎鏡鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石可在保障結(jié)石清除效果的前提下顯著減輕外科創(chuàng)傷，且并發(fā)癥少，促進(jìn)患者恢復(fù)，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]趙海英.開放手術(shù)在復(fù)雜腎結(jié)石治療中的臨床意義[J].醫(yī)藥，2016（11）：147.

[2]于汝通，孫國良，蔣泉.微腎鏡聯(lián)合大功率鈥激光與大通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療老年復(fù)雜腎結(jié)石的療效及安全性比較[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2015（2）：147-150.

[3]陳璟.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床價值[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2015，42（11）：869-871.

[4]王磊，徐學(xué)軍，尹海軍，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)與開放性腎切開取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床療效比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（1）：72-75.

[5]張良鎖.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（9）：2047-2048.

[6]韓克進(jìn).微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（5）：945-946.

[7]張悅，李安國，李凱.微通道經(jīng)皮輸尿管鏡、標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石療效比較[J].山東醫(yī)藥，2012，52（22）：39-40.

[8]王慶軍，呂民，王海，等.微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石67例分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（5）：505-506.

[9]任文鋒，楊金瑞，趙洪青，等.微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石185例臨床觀察[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2014，23（4）：311-313.

[10]韋曉城.PCNL和開放手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果對比及對患者腎功能的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（10）：123-124.

[11]張修誠，周慧.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)與開放性腎切開取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效研究[J].中國醫(yī)療器械信息，2019，25（5）：109-111.

[12]田峰.多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的可行性[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，26（15）：138-139.

[13]張義，盧中杰，楊東.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（7）：21-23.

[14]馮燕.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)對復(fù)雜性腎結(jié)石的療效觀察及血清學(xué)指標(biāo)比較[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（36）：89.

（收稿日期：2019-06-12） （本文編輯：馬竹君）