吳剛 袁興石 王進(jìn)富

【摘要】 目的：觀察甘草瀉心湯加減聯(lián)合穴位貼敷治療化療相關(guān)性腹瀉的臨床效果。方法：將所有入選病例隨機(jī)分為兩組，對照組予以奧曲肽+雙歧桿菌常規(guī)治療，觀察組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以甘草瀉心湯加減口服+穴位貼敷治療，并觀察其臨床療效差異。結(jié)果：對照組30例患者中顯效5例，有效17例，無效8例，總有效率73.34%;觀察組30例患者中顯效8例，有效20例，無效2例，總有效率為93.34%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在常規(guī)治療上加用甘草瀉心湯加減口服聯(lián)合穴位貼敷能夠改善化療相關(guān)性腹瀉，降低腹瀉次數(shù)，減少全身癥狀，增強(qiáng)患者對化療的耐受性。

【關(guān)鍵詞】 化療相關(guān)性腹瀉 甘草瀉心湯 穴位貼敷

[Abstract] Objective： To observe the clinical efficacy of Gancao Xiexin Tang combined with acupoint application for the treatment of chemotherapy induced diarrhea. Method： All the cases to be chosen were randomly divided into two groups. The control group was given routine treatment with Octreotide+Bifidobacterium， while the observation group was given Gancao Xiexin Tang and acupoint application on the basis of the control group， and the difference of treatment effect was observed between the two groups. Result： The thirty patients in the control group， 5 cases were markedly effective， 17 cases were effective， 8 cases were ineffective， and the total effective rate was 73.34%. The thirty patients in the observation group， 8 cases were markedly effective， 20 cases were effective， 2 cases were ineffective， and the total effective rate was 93.34%. The difference was significant （P<0.05）. Conclusion： On the basis of conventional treatment， Gancao Xiexin Tang combined with acupoint application can improve the symptoms of chemotherapy induced diarrhea， decrease the number of diarrhea， reduce the general conditions and enhance the survivability on chemotherapy.

[Key words] Chemotherapy induced diarrhea Gancao Xiexin Tang Acupoint application

First-authors address： Yancheng Dafeng Traditional Chinese Medicine Hospital， Yancheng 224100， China

近些年來由于生存環(huán)境的不斷惡化及生活方式的急劇轉(zhuǎn)變，惡性腫瘤的發(fā)病率不斷增加，極大地威脅著人們健康?；熥鳛閻盒阅[瘤治療的重要手段之一，在控制癌細(xì)胞生長或殺死癌細(xì)胞活性的同時(shí)，對機(jī)體正常組織也起到不可避免的毒害作用，化療相關(guān)性腹瀉（CID）是其中常見的不良反應(yīng)之一[1]。若未能妥善處理則可致機(jī)體電解質(zhì)紊亂，腎素、血容量降低，出現(xiàn)休克甚至危及生命。臨床上常規(guī)應(yīng)用奧曲肽聯(lián)合雙歧桿菌治療CID，雖療效肯定，但仍有部分患者無明顯好轉(zhuǎn)，筆者嘗試常規(guī)治療上加用甘草瀉心湯加減口服聯(lián)合穴位貼敷治療化療相關(guān)性腹瀉，收到不錯的治療效果，現(xiàn)作如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2013年10月-2018年10月筆者所在醫(yī)院各類惡性腫瘤化療期間出現(xiàn)腹瀉癥狀的60例患者，腫瘤的分期與類別不限，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查診斷為惡性腫瘤，患者KPS評分>60分。（2）預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月。（3）擬行化療方案至少2周期的化療患者。（4）依從性較好，可隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在化療前有慢性腹瀉病史（大便次數(shù)>3次/d）。（2）合并有消化道出血、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、急性或亞急性腸梗阻、酸堿失衡。（3）化療前3個(gè)月使用抗生素或正在接受抗生素治療>1周。入組病例出現(xiàn)以下情況者考慮剔除：（1）因故未能堅(jiān)持完成治療而中止研究或未能完成全部檢查項(xiàng)目，未遵從用藥要求，無良好依從性者。（2）有應(yīng)用可能影響療效的其他藥物。（3）病例資料缺失未完善，無法評定其療效者。（4）觀察中自然脫離。隨機(jī)分為對照組和觀察組各30例。其中對照組男16例，女14例，年齡47～78歲，平均（62±10）歲。觀察組男17例，女13例，年齡45～75歲，平均（60±11）歲。兩組患者年齡、性別等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組入組前CID的分級秩和檢驗(yàn)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.108，P=0.914），見表1。入選患者知情同意參加本研究，簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腫瘤參照文獻(xiàn)[2]《臨床診療指南·腫瘤分冊》標(biāo)準(zhǔn)診斷。

腹瀉參照《內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2013年第8版）標(biāo)準(zhǔn)診斷：排便次數(shù)增多（>3次/d），或排便總量>200 g/d，含水量>80%，糞質(zhì)稀薄，或帶有膿血、黏液、未消化的食物。CID的分級（NCI CTC V3.0）：1級：每日增加排便次數(shù)<4次，便量稍有增加;2級：每日增加排便次數(shù)4～6次，便量增加中等;3級：每日增加排便次數(shù)>6次，便量增加明顯，甚至失禁，需臨床補(bǔ)液;4級：出現(xiàn)循環(huán)衰竭，有生命危險(xiǎn);5級：死亡[3]。

1.3 治療方法

對照組予以皮下注射奧曲肽（生產(chǎn)企業(yè)：長春金賽藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051860）0.1 mg/次，3次/d，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：晉城海斯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S19993065），3粒/次，2次/d，療程3～5 d;觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用甘草瀉心湯加減口服：炙甘草30 g，姜半夏12 g，黃芩10 g，黃連3 g，干姜10 g，黨參10 g，大棗10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，澤瀉15 g，腹痛甚者加白芍30 g，醋延胡索10 g;腹瀉甚者加赤石脂15 g（先煎），訶子9 g;伴嘔吐甚者加竹茹10 g，生姜5 g。1劑/d，濃煎2次，每次取湯汁150 ml混合早晚分次溫服，療程3～5 d。聯(lián)合中藥穴位貼敷：取丁香、肉桂、肉豆蔻、五倍子等份研磨后與白醋調(diào)和成團(tuán)丸，將藥丸置于6 cm×6 cm無紡布膠貼圓環(huán)中央，置于神闕穴上固定，每次貼敷4～6 h，1～2次/d，療程3～5 d。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[4]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，（1）顯效：糞便次數(shù)及性狀正?；?，消除全身癥狀，大便鏡檢無異常，病原學(xué)檢查陰性。（2）有效：糞便次數(shù)及性狀明顯好轉(zhuǎn)，改善全身癥狀明顯，大便鏡檢脂肪球或紅、白細(xì)胞偶見。（3）無效：全身癥狀和糞便次數(shù)、性狀未好轉(zhuǎn)或有惡化。總有效=顯效+有效。

KPS（Kamofsky）評分標(biāo)準(zhǔn)：100分正常，癥狀、體征無;90分活動正常，體征、癥狀輕微;80分活動勉強(qiáng)正常，有一些癥狀、體征;70分生活自理，但工作、生活不能正常維持;60分大多時(shí)間可自理，有時(shí)需人扶助;50分常需別人照料;40分需特殊照顧，不能自理;30分嚴(yán)重不能自理;20分病重，住院積極治療;10分病危，臨近死亡;0分死亡[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析觀察數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對比

對照組30例患者中顯效5例，有效17例，無效8例，總有效率73.34%;觀察組30例患者中顯效8例，有效20例，無效2例，總有效率為93.34%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.320，P=0.038），見表2。

2.2 兩組治療前后KPS評分對比

觀察組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.542，P=0.000），治療后兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.701，P=0.000），見表3。

3 討論

在惡性腫瘤治療過程中，化療發(fā)揮著重要的抗腫瘤作用，化療帶來的副作用也同樣不可忽視。治療過程中容易產(chǎn)生化療相關(guān)性腹瀉的藥物主要為5-氟尿嘧啶、卡培他濱、替吉奧、鉑劑、伊立替康等，其中在伊利替康與5-氟尿嘧啶聯(lián)合運(yùn)用過程中導(dǎo)致患者發(fā)生腹瀉的概率可高達(dá)50%～80%[6]，西醫(yī)常規(guī)應(yīng)用奧曲肽抑制內(nèi)臟血管收縮及雙歧桿菌調(diào)整腸道菌群時(shí)效果仍有待改善，自古中醫(yī)藥在增效減毒方面發(fā)揮著重要作用，現(xiàn)代眾多藥理學(xué)研究表明，方藥制劑能夠很大程度上發(fā)揮扶正解毒的作用，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)的平衡，從而減輕化療藥的毒副作用[7]，為筆者從事臨床提供了更多的方法。

化療相關(guān)性腹瀉當(dāng)屬祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“泄瀉”之范疇，其病因不外乎化療藥物耗正傷氣致脾失健運(yùn)，胃失和降，脾胃不和，完谷不化，生濕化熱，清氣不能上揚(yáng)，濁氣下注大腸，大腸有失傳導(dǎo)。甘草瀉心湯出自《傷寒論》，乃半夏瀉心湯重用甘草成方，原文有言“下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴—甘草瀉心湯主之”。方中炙甘草、大棗、黨參益氣補(bǔ)虛，姜半夏、干姜開解散寒，黃芩、黃連除熱止瀉，諸藥合用發(fā)揮其辛開苦降，寒熱并用，除瀉補(bǔ)虛，標(biāo)本兼治之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，甘草具有類似于糖皮質(zhì)激素樣抗炎作用，與其富含的黃酮類化合物存在密切關(guān)系，研究表明，甘草瀉心湯可顯著降低消化道腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。但大劑量甘草常易引起水腫，擇用澤瀉、茯苓可調(diào)脂健脾利水。白芍味苦性酸，酸收性合，守而不走，其養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，與甘草合用，酸甘化陰，能夠補(bǔ)充體液不足。延胡索性味辛苦溫，內(nèi)含20余種生物堿，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛安定作用，可以明顯減輕腹痛。赤石脂為硅酸鹽類礦物藥，可以澀腸止瀉、生肌斂瘡，其藥理有明顯的吸附作用，可以保護(hù)胃腸道黏膜，吸附消化道內(nèi)毒害物質(zhì)及毒素，與訶子合用加強(qiáng)止瀉作用。生姜素有“嘔家圣藥”之稱，與竹茹聯(lián)用共奏止嘔之功[9]。有研究表明，生姜瀉心湯能夠通過減少CPT-11遲發(fā)性腹瀉發(fā)生率，提高機(jī)體免疫能力[10]，在動物實(shí)驗(yàn)方面生姜瀉心湯能夠上調(diào)大鼠腸道黏膜CD4+T、CD8+T及SIgA的表達(dá)量，提高腸道pH值，從而發(fā)揮預(yù)防遲發(fā)性腹瀉發(fā)生的作用[11]。甘草瀉心湯與生姜瀉心湯共同以半夏瀉心湯為底方，重君藥不同而各自成方，在治療腹瀉方面各有專長，是不可多得的經(jīng)典治療方劑。

穴位敷貼在治療化療相關(guān)性腹瀉中的作用機(jī)制尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)，張曉明等[12]研究證實(shí)可以通過藥物在穴位中發(fā)揮刺激及吸收作用，起到調(diào)理氣血陰陽、疏通氣機(jī)、扶正祛邪等功能。胡冬青等[13]認(rèn)為該作用機(jī)制主要是經(jīng)絡(luò)與藥物互相協(xié)調(diào)，通過藥物刺激局部全身效應(yīng)，激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)功能。本研究取中藥研磨成粉與白醋調(diào)和成丸外敷于穴位中。神闕穴有天然凹陷，其處皮質(zhì)層薄弱，下方血管通路豐富，又無脂肪組織，微循環(huán)條件優(yōu)越，且窩內(nèi)溫度適中，藥丸納其中，易于固定，易于滲透、彌散、吸收，直達(dá)周身。腹瀉病位胃腸，神闕穴乃“近水樓臺”，藥物敷貼其中有易于藥性直達(dá)病所。丁香溫中散寒，肉桂溫補(bǔ)命門，肉豆蔻、五倍子固澀止瀉，四藥等份研末與白醋調(diào)和成團(tuán)丸敷于神闕穴，與甘草瀉心湯加減內(nèi)服，內(nèi)外合用共奏止瀉之功。

綜上所述，在常規(guī)治療上加用甘草瀉心湯加減口服聯(lián)合穴位貼敷可明顯降低患者化療相關(guān)性腹瀉次數(shù)，減少全身癥狀，增強(qiáng)患者對化療的耐受性。但其在臨床機(jī)制探討方面仍存在欠缺，這就為臨床提供新的診療思路的同時(shí)還要加強(qiáng)對理論方面的研究，完善其作用機(jī)制，為臨床應(yīng)用提供更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚摶A(chǔ)。

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（收稿日期：2019-06-17） （本文編輯：何玉勤）