王 勇，林曉霞，陳燕惠，陳 珊，劉 玲，林明星

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院兒科，福建福州350001)

臨床見習(xí)是銜接基礎(chǔ)理論與臨床實習(xí)的橋梁，是醫(yī)學(xué)生成長為醫(yī)生的重要啟蒙階段。如何在有限的時間內(nèi)提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，掌握臨床知識的能力，保障見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維、實踐技能具有重要的作用，是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的一個關(guān)鍵節(jié)點。整合式教學(xué)模式是將病例教學(xué)(case based study,CBS)、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)(Evidence-based medicine,EBM)、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem-based learning, PBL)相結(jié)合形成的一套多元化的教學(xué)模式[1]，是由灌輸式講授的傳統(tǒng)教學(xué)方式(Lecture-based learning，LBL)轉(zhuǎn)化為自我學(xué)習(xí)的辨證思辨方式，旨在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，擴展和培養(yǎng)科學(xué)的思維方法，使他們由單一縱向思維模式向橫向關(guān)聯(lián)臨床思維模式轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)具有崗位勝任力的臨床醫(yī)學(xué)生[1]。

一、傳統(tǒng)教學(xué)模式的改革

現(xiàn)階段臨床見習(xí)教學(xué)沿用的傳統(tǒng)教學(xué)模式為:疾病的課程編排按照“病原學(xué)—流行病學(xué)—發(fā)病機制—臨床表現(xiàn)—診斷—鑒別診斷—治療—預(yù)防”的八股模式，由“教師講解、示教、學(xué)生觀摩”的三步曲組成。它注重知識的灌輸，教學(xué)手段比較單調(diào)，易使學(xué)生在被動式學(xué)習(xí)過程中產(chǎn)生疲勞和厭倦感，缺乏主動思考的機會,忽視了臨床醫(yī)療實踐能力的培養(yǎng)，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣自然會受到一定影響。因此，有必要在以教師為中心、以課堂為中心的教學(xué)方法基礎(chǔ)上探求出一種注重學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)、提高臨床見習(xí)教學(xué)效果的模式，這是我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育適應(yīng)時代的要求。

整合式教學(xué)方式是以臨床案例為起點,啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生以疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、診斷、治療方面為切入點，以問題討論為基礎(chǔ)，學(xué)生主動學(xué)習(xí)為中心的教學(xué)方法。教師需要將“詢問、思考,再詢問、再思考”的模式貫穿于整個學(xué)習(xí)過程中，克服傳統(tǒng)見習(xí)和床旁教學(xué)模式不能連續(xù)觀察病情的缺點，逐步建立臨床思維，同時融入學(xué)生人文素養(yǎng)、溝通能力以及職業(yè)精神的滲透。這種早期接觸臨床，反復(fù)臨床，對培養(yǎng)臨床型醫(yī)學(xué)生臨床邏輯思維能力和綜合能力極為有益。

二、整合式教學(xué)模式應(yīng)用于兒科臨床教學(xué)和考核

(一)研究對象

研究對象為2016年9月—2017年1月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)院見習(xí)的2013級臨床醫(yī)學(xué)五年制和八年制學(xué)生，共107人，分為8個見習(xí)組。五年制4組，每組14人；八年制4組，1組學(xué)生12名，另外3組學(xué)生13名。2組八年制和2組五年制學(xué)生共52名學(xué)生作為傳統(tǒng)教學(xué)組，男性28名，女性24名；另2組八年制和2組五年制共55名學(xué)生作為整合式教學(xué)組，男性25名，女性30名。以見習(xí)組為單位進行臨床教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容根據(jù)見習(xí)大綱要求進行。兩種不同教學(xué)組學(xué)生在基礎(chǔ)階段的平均學(xué)習(xí)成績相當(dāng)。

(二)教學(xué)過程安排

五年制和八年制的兒科學(xué)臨床見習(xí)課時均為46學(xué)時，見習(xí)要求掌握的知識點基本一致，見習(xí)時間均為2周，由同一個教師帶教。

1.整合式教學(xué)組的課程設(shè)定。整合式教學(xué)模式要求見習(xí)前教研小組準(zhǔn)備好典型的病例體系，并設(shè)計好引入的問題，如化膿性腦膜炎的病因、臨床表現(xiàn)，有熱驚厥和無熱驚厥的鑒別診斷、診斷依據(jù)以及治療等。臨床見習(xí)時，將每個見習(xí)組再細(xì)分為4個單元小組，在學(xué)生接觸患者前，自我補充、學(xué)習(xí)相關(guān)疾病理論知識，由帶教教師床邊引導(dǎo)，每個小組選定1名學(xué)生為主導(dǎo)，向患者及其親屬采集病史，其他組員補充詢問，共同完成全面體格檢查，查閱輔助檢查結(jié)果，將獲得的臨床資料信息匯總成書面報告，針對病情的演變提出相關(guān)疾病臨床管理問題。帶教教師應(yīng)要求每個學(xué)生針對問題查閱教科書、專業(yè)參考書、圖書館和互聯(lián)網(wǎng)檢索文獻和指南等相關(guān)材料，歸納、分析、討論獲得的資料，尋求解決問題的方法、答案，制定診療計劃，并制作多媒體PPT演示，接受其他小組成員的質(zhì)詢討論。帶教教師針對病情演變及學(xué)生回答的情況進行補充、指導(dǎo)、討論和總結(jié)，對于掌握不好的重點難點則有針對性地加以補充和講解，尤其對醫(yī)學(xué)錯誤予以糾正。結(jié)束每個系統(tǒng)疾病的教學(xué)前，學(xué)生自行歸納學(xué)習(xí)的重點、難點，將觀察學(xué)習(xí)、人文素養(yǎng)及交流溝通能力的培養(yǎng)貫穿整個見習(xí)全過程。

2.傳統(tǒng)教學(xué)組的課程設(shè)定。同一帶教教師集中每組見習(xí)學(xué)生，針對兒科各個系統(tǒng)典型病例進行傳統(tǒng)的大課式講授，進行典型體征的示教、病例分析，然后教師對各組見習(xí)內(nèi)容進行總結(jié)，對病例進行討論。

3.出科考核方式。見習(xí)開始即書面告知學(xué)生出科考核方式為閉卷筆試和結(jié)構(gòu)化面試，考核內(nèi)容知識點為符合見習(xí)大綱要求的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。閉卷筆試由教學(xué)小組命題，題型為選擇題、簡答題及病例分析題；綜合結(jié)構(gòu)化面試考核通過特定臨床病例的場景描述，每個學(xué)生回答一系列相關(guān)問題[4]。考核問題的設(shè)計由教學(xué)小組設(shè)計，專業(yè)知識約80%，具體內(nèi)容包括：補充病史、總結(jié)病例特點、診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、制定治療計劃、根據(jù)臨床內(nèi)容延伸問題。每個考核內(nèi)容中均包含多個細(xì)化問題并均有分值，每個問題分值1～2分。另一方面考核內(nèi)容包括帶教教師對學(xué)生在病房見習(xí)期間的臨床技巧、行為態(tài)度的觀察，并對其溝通能力、合作能力、健康宣教以及職業(yè)精神方面等綜合素質(zhì)能力實施動態(tài)、過程化的評價，按20%權(quán)重計入考核成績。每個問題分值亦為1～2分。

(三)教學(xué)效果評價

為了評價教學(xué)效果，改進教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，筆者采用問卷調(diào)查和出科考核成績對2種教學(xué)方法的教學(xué)效果進行評價。

1.問卷調(diào)查法對整合式教學(xué)方式的評價。問卷內(nèi)容包括是否提高學(xué)習(xí)興趣、加深理論知識的理解和掌握、培養(yǎng)臨床思維能力、培養(yǎng)邏輯思維能力、提高學(xué)習(xí)效率、促進記憶和提高語言表達能力以及學(xué)生對教學(xué)方式的主觀評價等。先由學(xué)生根據(jù)自己情況客觀回答問卷，結(jié)果設(shè)“是”與“否”。問卷共發(fā)放55份，回收有效問卷55份，有效問卷回收率為100%。問卷結(jié)果見表1。

表1 2013級臨床專業(yè)55名學(xué)生對兒科學(xué)整合式教學(xué)方式的評價

2.帶教教師對整合式教學(xué)模式的主觀評價。帶教教師認(rèn)為，采用整合式教學(xué)模式后，學(xué)生課前認(rèn)真準(zhǔn)備，病史詢問、體檢和實驗室資料收集均獨立完成，同時分組查詢相關(guān)疾病資料和進展，并用PPT匯報，因此激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動性，也活躍了課堂學(xué)習(xí)氣氛，提高了學(xué)習(xí)效率，使學(xué)生認(rèn)識到書本知識與臨床病例之間的差異，培養(yǎng)了多元化的臨床思維能力，為臨床實習(xí)階段奠定基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)效果好。

3.考試成績比較。整合式教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法比較發(fā)現(xiàn)：整合式教學(xué)組學(xué)生考核平均成績(包括筆試成績及結(jié)構(gòu)化面試考試成績)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)，說明整合式教學(xué)法可提高兒科臨床見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量(表2)。

表2 整合式教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法的考試成績比較 分)

4.結(jié)構(gòu)化面試方式的的評價。根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)的綜合效果，筆者設(shè)計問卷，在學(xué)生見習(xí)結(jié)束時對結(jié)構(gòu)化面試考試方式進行無記名調(diào)查。問卷內(nèi)容主要包括：臨床診治、溝通能力、職業(yè)精神、合作、學(xué)者和健康倡導(dǎo)等方面以及學(xué)生對結(jié)構(gòu)化面試的主觀評價。問卷共發(fā)放107份，回收有效問卷107份，有效問卷回收率為100%。問卷結(jié)果見表3。

表3 2013級臨床專業(yè)107名學(xué)生對兒科學(xué)結(jié)構(gòu)化面試考試方式的評價

5.結(jié)構(gòu)化面試成績與傳統(tǒng)考核成績的分析。對受試者結(jié)構(gòu)化面試成績與傳統(tǒng)考試成績結(jié)果進行Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗，結(jié)果顯示:2種考試方式存在一定的正相關(guān)關(guān)系(r=0.452,P<0.05)。結(jié)構(gòu)化面試與傳統(tǒng)面試成績之間差異分析顯示：受試者結(jié)構(gòu)化面試最終成績?yōu)?0～95分，平均成績(80.74±11.32)分，傳統(tǒng)面試為80～98分，平均成績(89.85±3.81)分，傳統(tǒng)面試的成績高于結(jié)構(gòu)化面試的成績，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.689，P=0.000)。結(jié)構(gòu)化面試的全距(35分)、標(biāo)準(zhǔn)差(s,11.32分)，標(biāo)準(zhǔn)差系數(shù)CV為10.7%，均高于傳統(tǒng)面試，傳統(tǒng)面試的全距(28分)、標(biāo)準(zhǔn)差(s，3.81分)，標(biāo)準(zhǔn)差系數(shù)CV為3.4%。由此可見，結(jié)構(gòu)化面試成績離散度大，受試者之間成績差異較大。結(jié)構(gòu)化面試考核內(nèi)容更全面，注重專業(yè)理論和綜合能力的培養(yǎng)，考試更加客觀、有效，評分標(biāo)準(zhǔn)量化，可操作性和可重復(fù)性強，能反映出受試者之間的差異和水平。

三、整合式教學(xué)的評價

2010年，F(xiàn)renk等在Lancet雜志發(fā)表署名文章，從機構(gòu)和教學(xué)層面提出了以系統(tǒng)導(dǎo)向?qū)W習(xí)為主要特征的醫(yī)學(xué)教育改革，認(rèn)為衛(wèi)生系統(tǒng)和教育系統(tǒng)是相互依存的，以人群的需求為根本出發(fā)點，兩個系統(tǒng)互相溝通，相互交換信息，保持動態(tài)平衡，引發(fā)了以崗位勝任力為核心的全面醫(yī)學(xué)人格塑造的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)觀念[5-6]。臨床教學(xué)主要任務(wù)是培養(yǎng)具有分析問題能力、對疾病進行整體思考和解決問題能力、富有實踐智慧的臨床決策能力以及強調(diào)人文精神與科學(xué)素養(yǎng)相統(tǒng)一的新型醫(yī)學(xué)人才。

(一)整合式教學(xué)效果評價

筆者將整合式教學(xué)引入兒科臨床教學(xué)中，并通過問卷調(diào)查顯示，所有學(xué)生均認(rèn)為整合式教學(xué)能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，加深理論知識的理解和掌握，培養(yǎng)臨床思維和邏輯思維能力，并能提高臨床實際應(yīng)用、醫(yī)患溝通和語言表達能力，得到大部分學(xué)生的贊同。出科考核成績也顯示，整合式教學(xué)組成績高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05),提示整合式教學(xué)有助于學(xué)生掌握大綱要求的醫(yī)學(xué)知識。臨床帶教教師普遍認(rèn)為，整合式教學(xué)模式以臨床案例為中心，啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生分析臨床問題，并以學(xué)生為主結(jié)合具體問題進行討論的教學(xué)方法，可以讓學(xué)生形象具體地了解兒科疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療干預(yù)、預(yù)后。通過臨床問題的擴展詢問逐步導(dǎo)向正確的診斷和治療等基本要素，既鞏固既往理論學(xué)習(xí)基礎(chǔ)，也有助于增加學(xué)生深入思考對疾病的感性認(rèn)識，同時將人文素養(yǎng)及醫(yī)患交流溝通能力的培養(yǎng)貫穿在教學(xué)全過程。

本研究采用2種考核方式進行效果評價及問卷調(diào)查反饋。2種考核成績分析顯示，2種考核方式存在正相關(guān)關(guān)系。結(jié)構(gòu)化面試的成績低于筆試成績，提示可能部分學(xué)生仍不能適應(yīng)結(jié)構(gòu)化面試的考試模式，但結(jié)構(gòu)化面試的全距A及CV均高于傳統(tǒng)面試，成績離散度大，受試者之間成績差異較大，說明考核內(nèi)容更全面，評分標(biāo)準(zhǔn)量化，可操作性和重復(fù)性強，且通過考核為導(dǎo)向引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注實踐能力的培養(yǎng)，更能反映出受試者之間的差異和水平，能更好、更全面地評價教學(xué)質(zhì)量。結(jié)構(gòu)化面試除了考核學(xué)生醫(yī)學(xué)知識的掌握情況和運用能力，還加入醫(yī)患溝通、團隊合作能力，健康宣教能力以及職業(yè)精神等方面的考量，更注重專業(yè)理論及綜合能力的培養(yǎng)[6]，補充延伸式臨床問題的考核覆蓋更全面，能一定程度上反應(yīng)學(xué)生的臨床能力水平。結(jié)構(gòu)化面試考核過程中能夠觀察學(xué)生對限定病例的分析過程、決策時的各種行為表現(xiàn)來推測他們的心理活動、知識水平和崗位勝任力[7]。

(二)整合式教學(xué)方法的優(yōu)勢

整合式教學(xué)方法存在以下優(yōu)勢：(1)能夠充分調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性和主動性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。(2)通過分析討論、接受疑問點解讀和質(zhì)詢，學(xué)生與教師多層次互動，系統(tǒng)性總結(jié)發(fā)言，提高了學(xué)生的歸納、表達能力和應(yīng)變能力，培養(yǎng)了團隊協(xié)作及訓(xùn)練邏輯性的臨床思維、批判性思考的能力。(3)圍繞臨床案例進行思考、推理和分析，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床問題，收集有關(guān)證據(jù)。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法，通過討論和查閱資料解決實際問題；針對典型病例的診療脈絡(luò)梳理，綜合各種因素做出個體化的臨床解決方案和臨床轉(zhuǎn)歸的反饋，促進學(xué)生更全面理解疾病的機制和診療環(huán)節(jié)，凸顯了臨床醫(yī)療藝術(shù)屬性。(4)教師在學(xué)生充分思考和理解的基礎(chǔ)上，對疑難的問題方面重點指導(dǎo)，為學(xué)生接觸患者打下良好的理論知識基礎(chǔ)，逐步建立臨床思維，鍛煉綜合運用所學(xué)知識。(5)融入人文素養(yǎng)、溝通能力以及職業(yè)精神的培養(yǎng)[8]。

(三)整合式教學(xué)存在的問題和改進方案

1.學(xué)生方面。首先，因?qū)W生層次不一，部分學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識掌握不好，較難發(fā)現(xiàn)問題及解決問題，尤其在針對臨床表現(xiàn)及陽性體征進行綜合分析判斷時，需要運用基礎(chǔ)學(xué)科如解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等相關(guān)知識進行綜合分析和解讀。因此，在此階段需要帶教教師由淺入深進行引導(dǎo)教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生在臨床實踐中將所學(xué)知識融會貫通并逐步建立臨床思維。其次，由于見習(xí)時間短，且需要臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)多學(xué)科緊密配合，部分學(xué)生反映不能接受全部整合式教學(xué)，因此要求帶教教師做好課程設(shè)計，合理安排學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)時間。第三，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，如果學(xué)生不能完成轉(zhuǎn)換角色，增強主動學(xué)習(xí)的能力，對于后期醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的形成是不利的。因此，教師需要多鼓勵學(xué)生參加各種學(xué)術(shù)講座、科研活動，了解學(xué)術(shù)前沿進展，培養(yǎng)他們發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，以適應(yīng)整合式教學(xué)的開展。

2.教師方面。由于教學(xué)內(nèi)容的限制，并不是所有的課程都適合整合式教學(xué)方式。整合式教學(xué)需要有典型的、有代表性的真實病例，但因見習(xí)時間有限，不能見到所有系統(tǒng)疾病病例，這就需要教研室組織力量收集并建立完整的各系統(tǒng)病例庫。任何一種帶教模式的效果都需要“教”與“學(xué)”的良好配合，教師需要課前做好充足的備課準(zhǔn)備、合理設(shè)置問題和引導(dǎo)，并具有較好的臨床實踐技能和教學(xué)經(jīng)驗。

本課題是在小范圍對新模式的嘗試，雖然取得一定的成果，但整合式教學(xué)方式尚無法完全取代傳統(tǒng)教學(xué)方式，需與之相結(jié)合[9-10]。因此，還需進一步擴大教學(xué)規(guī)模，并在學(xué)生分組、臨床病例教學(xué)等方面加以完善；進一步改進結(jié)構(gòu)化面試的設(shè)計，建立客觀、公正、公開、有效的評分標(biāo)準(zhǔn)和評價體系。