王明霞，李躍平，葉世岳，林東杰，黃 玫，黃淑惠

(福建醫(yī)科大學(xué)1.附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，福建福州350005； 2.衛(wèi)生健康研究院，福建福州350122； 3.附屬第一醫(yī)院福建省高血壓研究所，福建福州350005)

公立醫(yī)院是我國衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，在衛(wèi)生體系的發(fā)展過程中起著主導(dǎo)的作用[1]。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的建立和發(fā)展，部分公立醫(yī)院盲目追求“市場化”，經(jīng)營目標(biāo)以不斷提高經(jīng)濟(jì)效益為主，沒有充分發(fā)揮公立醫(yī)院作為衛(wèi)生事業(yè)主體應(yīng)有的社會功能，從而導(dǎo)致公立醫(yī)院的公益性質(zhì)淡化、醫(yī)患關(guān)系緊張等突出問題。目前，國內(nèi)學(xué)界關(guān)于公立醫(yī)院公益性的評價(jià)僅局限于患者和專家角度展開闡述，忽略了公益性主要執(zhí)行者醫(yī)生的因素[2]；有研究表明，公立醫(yī)院的公益性是通過醫(yī)者在診療過程中來實(shí)現(xiàn)的，研究醫(yī)者的內(nèi)動力(內(nèi)在激勵)對醫(yī)院公益性的實(shí)施有重要的影響[3]。因此，筆者從醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認(rèn)同感角度探討我國公立醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)途徑，期望能夠?yàn)楣⑨t(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。

一、臨床醫(yī)師對公益性的評價(jià)指標(biāo)

(一)調(diào)查方法和調(diào)查內(nèi)容

2016年12月至2017年12月，筆者采用分層隨機(jī)抽樣的方法選取研究對象。第一階段通過隨機(jī)數(shù)值表法選取某省所有的三甲公立醫(yī)院中的3家；第二階段確定樣本容量為400名；第三階段采用系統(tǒng)抽樣的方法，對事先列出的3家三甲醫(yī)院符合入選標(biāo)準(zhǔn)的臨床醫(yī)生進(jìn)行抽樣，考慮到失訪或不合格問卷等因素，最終入選3家三甲醫(yī)院487名臨床醫(yī)生作為調(diào)查對象進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查采用自評方法，調(diào)查前說明調(diào)查目的并征求其同意，說明注意事項(xiàng)。參與本研究的調(diào)查員均為固定人員且經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，采取自填問卷方式進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，為保證問卷的回收率和應(yīng)答率，增加結(jié)果的真實(shí)可靠性，采用當(dāng)場發(fā)放和當(dāng)場回收。完成問卷后，由調(diào)查者者逐項(xiàng)檢查，及時(shí)補(bǔ)漏和糾正錯誤，確認(rèn)資料合格。

調(diào)查內(nèi)容參照文獻(xiàn)[4]指標(biāo)。問卷包括3個(gè)部分：第一部分是臨床醫(yī)生的基本情況，包括性別、年齡、職稱、婚姻狀況、學(xué)歷、收入狀況和工作年限[4]。第二部分是職業(yè)認(rèn)同量表，包括44個(gè)項(xiàng)目，分為職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)情感、職業(yè)技能、職業(yè)期望、職業(yè)價(jià)值觀和行為等6個(gè)維度，量表采用Likert 5點(diǎn)記分，1～5分分別代表完全不認(rèn)同、不認(rèn)同、較認(rèn)同、認(rèn)同、完全認(rèn)同，得分越高說明調(diào)查對象職業(yè)認(rèn)同度越高。第三部分是臨床醫(yī)師對醫(yī)院公益性的評價(jià)指標(biāo)的支持程度調(diào)查表，包含醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療運(yùn)行經(jīng)濟(jì)效果、公益衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)完成情況及社會效果、均次費(fèi)用、社會滿意度、醫(yī)療技術(shù)水平等8個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)的問題均采用5級Likert 標(biāo)度法進(jìn)行，1～5分別代表非常不支持、不支持、較支持、支持、非常支持。8個(gè)指標(biāo)得分相加為總分，總分越高，代表臨床醫(yī)生對醫(yī)院公益性的評價(jià)指標(biāo)的支持程度越高。

(二)入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：工作時(shí)間>5年、年齡>35周歲、文化程度本科及以上；排除標(biāo)準(zhǔn)：注冊護(hù)士、工勤人員、行政管理人員、醫(yī)技科室醫(yī)生、近1年有與患者產(chǎn)生過醫(yī)療糾紛者。

(三)相關(guān)定義

職業(yè)認(rèn)同的定義參考：個(gè)體對所從事職業(yè)的目標(biāo)、社會價(jià)值及其他因素的看法；對社會賦予的職業(yè)角色的承認(rèn)，自內(nèi)心接受該職業(yè)并對它做出積極的感知和正面的評價(jià)[5]。

公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵主要是解決醫(yī)療服務(wù)的公平性、適宜性及可行性問題,保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率；外延主要體現(xiàn)為減免貧困患者的醫(yī)療費(fèi)用、承擔(dān)公共衛(wèi)生以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急救援[6]。

職業(yè)認(rèn)同率為職業(yè)認(rèn)同各因素得分>3的例數(shù)除以總例數(shù)；公益性指標(biāo)支持率為公益性指標(biāo)各因素>3的例數(shù)除以總例數(shù)。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

二、臨床醫(yī)師職業(yè)認(rèn)同及公益性指標(biāo)的調(diào)查實(shí)證分析

(一)調(diào)查總體情況

問卷共發(fā)放487份，回收450份，有效問卷416份，有效率為92.4%。調(diào)查對象基本情況見表1。

表1 研究對象基本情況 (n=416)

(二)研究對象職業(yè)認(rèn)同情況

研究對象的職業(yè)認(rèn)同評分為(19.79±4.09)分。研究對象職業(yè)認(rèn)同的不同維度評分不一致，其中職業(yè)行為評分最高，其次為職業(yè)技能及職業(yè)價(jià)值觀評分，而職業(yè)期望評分最低(表2)。當(dāng)前臨床醫(yī)師的職業(yè)認(rèn)同有待提高，大部分的醫(yī)生對自身職業(yè)期望不高，職業(yè)的認(rèn)知程度較低，職業(yè)情感較為淡薄。

表2 研究對象職業(yè)認(rèn)同情況 (n=416)

(三)研究對象對醫(yī)院公益性指標(biāo)支持情況

416名研究對象對醫(yī)院公益性指標(biāo)支持評分為(29.67±5.61)分。其中，社會滿意度評分最高，其次為醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，而醫(yī)療運(yùn)行效果評分最低，分析研究對象的職業(yè)認(rèn)同得分與醫(yī)院公益性指標(biāo)支持得分的相關(guān)性，結(jié)果為r=0.677(P<0.05)(表3)。臨床醫(yī)師對公益性指標(biāo)的支持率較高，均次費(fèi)用的降低和醫(yī)療運(yùn)行效果的提升有利于醫(yī)院公益性的順利進(jìn)行。

表3 研究對象對醫(yī)院公益性指標(biāo)支持情況(n=416)

(四)研究對象對醫(yī)院公益性指標(biāo)支持的影響因素分析

以研究對象對醫(yī)院公益性指標(biāo)評價(jià)總分為因變量，以性別、職稱、工作年限、學(xué)歷、婚姻、基本收入、職業(yè)認(rèn)同總分為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，學(xué)歷及職業(yè)認(rèn)同評分是醫(yī)院公益性指標(biāo)支持的獨(dú)立相關(guān)因素，這兩個(gè)方面的提升是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院公益性指標(biāo)的重要影響因素(表4)。

表4 研究對象對醫(yī)院公益性指標(biāo)支持的影響因素

三、從醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同角度實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的對策

臨床醫(yī)師是醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)的重要執(zhí)行者，只有充分考慮到臨床醫(yī)師各方面的需求，才能真正做到公立醫(yī)院公益性的回歸[7]。研究結(jié)果顯示，影響臨床醫(yī)生對公益性指標(biāo)評價(jià)的因素包括職業(yè)認(rèn)同和學(xué)歷。公立醫(yī)院應(yīng)該特別關(guān)注影響職業(yè)情感、職業(yè)認(rèn)知和職業(yè)期望的因素，積極改善醫(yī)患關(guān)系，完善管理制度，為醫(yī)生創(chuàng)造更多的繼續(xù)深造的機(jī)會[8]。

(一)緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系

提高醫(yī)院的公益性是醫(yī)療改革的核心，也是解決醫(yī)患關(guān)系緊張的根本。有研究分析我國醫(yī)患關(guān)系緊張狀況的誘因，包括社會、政府、媒體、患方、醫(yī)方等多個(gè)方面[9]。這些因素將嚴(yán)重影響臨床醫(yī)師對醫(yī)院公益性的支持以及醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)[10]。只有系統(tǒng)而全面地梳理我國醫(yī)患關(guān)系緊張的表現(xiàn)，深入了解分析醫(yī)患之間的認(rèn)知差異，才能夠系統(tǒng)分析醫(yī)務(wù)人員所面臨的醫(yī)患矛盾的真正原因，并做出個(gè)性化解讀，提出構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的對策，保障醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)[11]。作為公立醫(yī)院的醫(yī)生，承擔(dān)著大量的醫(yī)療保健服務(wù)，在不斷提高自身技能的同時(shí)也需要提升職業(yè)道德、情商和素養(yǎng)，加強(qiáng)自身的使命感和責(zé)任感，充分理解患者的訴求，以滿足人們對醫(yī)生期望值日益增長的需要[12]。在面對緊張的醫(yī)患關(guān)系時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)學(xué)會自我調(diào)適，掌握溝通的技巧，積極與患者及家屬進(jìn)行溝通，增加溝通的有效性，消除不必要的糾紛與誤會，維持良好的醫(yī)患關(guān)系。

(二)不斷完善管理體制

首先，醫(yī)院要定期關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的心理狀態(tài)，當(dāng)產(chǎn)生負(fù)面情緒時(shí)，須有專門的人員給予及時(shí)的疏導(dǎo)和溝通，讓醫(yī)務(wù)人員能有良好的心態(tài)來面對每天繁重的醫(yī)療任務(wù)。第二，建立符合本院實(shí)際情況的薪酬制度，特別是有效休假機(jī)制和合理的獎勵制度，如設(shè)立1～2個(gè)月帶薪假期，給予醫(yī)生更多的科研機(jī)會，具有國家級科研項(xiàng)目的醫(yī)生可以適當(dāng)延長科研時(shí)間等[13]。在解決醫(yī)師的職業(yè)倦怠問題方面，薪酬激勵起著不容忽視的作用。第三，區(qū)分各個(gè)年齡段醫(yī)生的不同需求，為年輕醫(yī)生提供更多的培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會，為中年醫(yī)生提供更多晉升的機(jī)會，為職業(yè)后期的老年醫(yī)生提供更多的關(guān)懷等[14]。第四，建立完善的人力資源管理和電子病歷系統(tǒng)，整合醫(yī)務(wù)人員晉升、測評、繼續(xù)教育等基本信息，提高人力資源管理效率；對患者的資料進(jìn)行電子化管理，減輕醫(yī)生勞動強(qiáng)度，提高工作效率，減少職業(yè)倦怠出現(xiàn)的概率。

(三)加強(qiáng)醫(yī)院組織文化建設(shè)

公立醫(yī)院組織文化的先進(jìn)性能夠確保在激烈的市場競爭中贏得更大的優(yōu)勢，能夠進(jìn)一步確保醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)。在醫(yī)院組織文化建設(shè)過程中，第一，要逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院組織文化建設(shè)的認(rèn)同，進(jìn)行有效的宣傳教育，營造良好的文化氛圍。第二，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)融入到日常診療工作中，倡導(dǎo)“以病人為中心”“全心全意為人民服務(wù)”的理念，培訓(xùn)醫(yī)生的職業(yè)道德情感，不斷提高醫(yī)生的職業(yè)道德水平，營造一個(gè)良好的就醫(yī)環(huán)境。第三，逐步健全文化建設(shè)運(yùn)行機(jī)制，健全管理制度，構(gòu)建管理機(jī)構(gòu)，設(shè)置完整的評價(jià)體系。最終提升公立醫(yī)院的核心競爭力，以利于公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性，促進(jìn)醫(yī)院協(xié)調(diào)發(fā)展[15-16]。醫(yī)院要把人作為文化的立足點(diǎn)，注重發(fā)揮人的潛能, 以追求人與技術(shù)、設(shè)備相結(jié)合為中心環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、教、研”共同發(fā)展的目的。