劉文彬，梁 棟，李躍平，鄭振佺

(福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建福州350122)

20世紀(jì)60年代末，Donabedian提出運用結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果三維質(zhì)量評價模式(以下簡稱“Donabedian模式”)評價醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。其中，結(jié)構(gòu)維度主要從資源、投入等方面進(jìn)行評價，過程維度側(cè)重評價相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員開展的實踐活動，結(jié)果維度表示患者在接受相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)后所呈現(xiàn)出的反應(yīng)及結(jié)果[1]。近年來，Donabedian模式開始被運用于教育培訓(xùn)領(lǐng)域，通過深入反思或干預(yù)完善教育培訓(xùn)的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果等環(huán)節(jié)，不斷優(yōu)化教育培訓(xùn)效果。

案例教學(xué)法是一種以事例或真實情境為基礎(chǔ)的教學(xué)法?；谔囟ò咐處熢诮虒W(xué)中扮演設(shè)計者和引導(dǎo)者的角色，鼓勵學(xué)生積極參與討論，促進(jìn)學(xué)生充分理解知識概念，培養(yǎng)相應(yīng)技能[2-3]。我校公共衛(wèi)生學(xué)院自2005年起開展案例教學(xué)，2008年開設(shè)公共管理案例系列課程，筆者以“公共管理案例分析與解決措施”系列課程為切入點，基于Donabedian模式的結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果評價框架，對公共管理案例課程的教學(xué)方案設(shè)計、教學(xué)活動組織、教學(xué)培訓(xùn)效果等方面進(jìn)行系統(tǒng)分析，并提出進(jìn)一步優(yōu)化策略。

一、公共管理案例教學(xué)實踐

(一)教學(xué)方案設(shè)計(結(jié)構(gòu)要素)

1.教學(xué)人員投入。根據(jù)每個案例小班30人的教學(xué)要求，教學(xué)小組將公共事業(yè)管理專業(yè)110～120名本科生分為4個案例小班，并配置4～6名教學(xué)人員，其中2名為長期承擔(dān)公共管理案例教學(xué)任務(wù)的專職教師，另外2～4名為接受過案例課程培訓(xùn)并具有課程內(nèi)容相關(guān)知識的研究生。

2.教學(xué)過程與內(nèi)容安排。教學(xué)小組根據(jù)“是什么—為什么—怎么辦”的邏輯關(guān)系，將教學(xué)過程分為案例事件概述、問題分析與解決措施3個階段。案例事件概述主要介紹快速閱讀、收集信息、整理信息的方法，引導(dǎo)學(xué)生厘清案例事件發(fā)生的時間、地點、主要人物或群體，了解事件的開端、發(fā)展、高潮、結(jié)局等內(nèi)容；問題分析主要介紹SWOT分析、利益相關(guān)者分析、邏輯樹、魚刺圖等方法，由學(xué)生選擇合適的方法對案例發(fā)生原因、主要利益群體及相互影響等內(nèi)容進(jìn)行深入分析，繼而挖掘案例事件所代表的公共管理問題的根源；解決措施側(cè)重引導(dǎo)學(xué)生基于前2個階段產(chǎn)出成果，客觀、系統(tǒng)、全面地提出解決問題的策略與建議。教學(xué)小組在課程編排上注意案例教學(xué)與同期理論課程內(nèi)容的呼應(yīng)，確保學(xué)生能夠基于一定的理論知識開展案例分析與討論，避免泛泛而談[4]。

3.集體備課制度。為保證不同案例小班均能達(dá)成教學(xué)目標(biāo)以及教學(xué)效果不會因為教學(xué)人員不同而有較大差異，教學(xué)小組實施了嚴(yán)格的集體備課制度。在每1次案例課的前1周，教學(xué)小組根據(jù)備課計劃指定1名主備教師對授課內(nèi)容、課堂討論的組織等做好方案，由教學(xué)小組進(jìn)行細(xì)致討論，分析教學(xué)難點、重點，并形成共識，確定相應(yīng)授課方式和手段。

(二)教學(xué)活動組織(過程要素)

1.角色定位。為扭轉(zhuǎn)傳統(tǒng)教學(xué)中“教師一味灌輸、學(xué)生被動接受”的局面，教學(xué)小組強(qiáng)調(diào)教師在案例課程中做好引導(dǎo)者、發(fā)言人等角色，充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主觀能動性，引導(dǎo)學(xué)生開展案例討論和團(tuán)隊協(xié)作，讓學(xué)生從被動的理論知識接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥慕虒W(xué)活動參與者和知識獲取者。“以學(xué)生為主體”的案例教學(xué)需要教師對學(xué)生的發(fā)言做好點評工作，尤其對一些錯誤觀點應(yīng)及時予以指正，做好案例教學(xué)中的“發(fā)言人”。

2.案例選擇。真實鮮活且具有時代性的案例有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并為案例小組順利完成后續(xù)的事件概述、問題分析、措施建議等階段的任務(wù)起到事半功倍的效果[5]。教師在案例選擇階段主要提供若干案例查找方向(如公共管理特別是衛(wèi)生管理領(lǐng)域的醫(yī)療保障、藥品管理、食品安全、公立醫(yī)院改革等)，并對案例內(nèi)容作一定原則性要求(案例應(yīng)客觀真實，情節(jié)需較為翔實且具有一定時效性)；案例小組自主選擇感興趣的方向，確定具體案例。在充分發(fā)揮學(xué)生自主性的同時，教學(xué)小組需注意案例質(zhì)量。例如，教師要嚴(yán)格審閱學(xué)生初步選定的案例，淘汰一些明顯不符合要求的案例，并向?qū)W生解釋淘汰原因，重申案例選取的注意事項；案例選取情況應(yīng)納入平時評分的范疇，從考核機(jī)制方面提高學(xué)生對選取高質(zhì)量案例的重視程度。

3.小組討論。學(xué)生團(tuán)隊合作精神的培養(yǎng)是案例教學(xué)的一個重要目標(biāo)。教師在第1次課即對學(xué)生進(jìn)行分組，并要求各案例小組在案例選擇、事件概述、問題分析、措施建議等方面開展充分討論，在此基礎(chǔ)上集思廣益、通力合作，完成案例報告。為確保小組討論的有效進(jìn)行，各案例小組應(yīng)選出1名責(zé)任感較強(qiáng)的同學(xué)作為組長組織討論，另外選出1名書記員記錄小組成員發(fā)言，并在分組討論后上交小組討論記錄，記錄內(nèi)容包括討論主題、參與的小組成員、主要發(fā)言內(nèi)容、小組成員的基本觀點等。

4.匯報展示。案例教學(xué)結(jié)束后，所有案例小組就形成的階段報告進(jìn)行10～15分鐘的匯報展示，小組成員均要參加，并做到表述流利、條理清晰，幻燈制作簡潔美觀。其他小組成員可直接指出演講小組存在的問題或不足，并要求解釋回答，以幫助其進(jìn)一步改進(jìn)與完善。匯報展示過程中，教師需“以學(xué)生為主體”，讓各案例小組充分展示集體智慧成果，大膽陳述觀點。教師在聽取各小組發(fā)言的同時，指點啟發(fā)學(xué)生，引導(dǎo)其積極主動地思考，踴躍參與交流討論。

(三)教學(xué)成效分析(結(jié)果要素)

1.課程總評成績。案例課程通過案例書面報告、匯報演講展示情況、個人作業(yè)情況、課堂發(fā)言情況和考勤等方面對學(xué)生進(jìn)行綜合考核，得出總評成績。其中，案例書面報告主要考察報告內(nèi)容是否充實、結(jié)構(gòu)是否嚴(yán)謹(jǐn)、行文表述是否流暢(占總評成績的25%)；匯報演講展示主要考察學(xué)生對案例分析的陳述是否流利、回答問題條理是否清晰、幻燈片制作是否簡潔美觀等(占總評成績的25%)；個人作業(yè)主要通過是否按時完成、質(zhì)量如何進(jìn)行評判(每次10分，共3次，占總評成績的30%)；小組成員課堂發(fā)言和提問是否踴躍(占總評成績的10%)以及課程考勤情況(占總評成績的10%)也將作為課程考核的評價標(biāo)準(zhǔn)。近年來，80%以上學(xué)生的課程總評成績超過80分，根據(jù)學(xué)校教務(wù)管理部門成績分類標(biāo)準(zhǔn)，絕大多數(shù)學(xué)生達(dá)到“良好”以上。

2.課程開始前和結(jié)束后的能力自評。教學(xué)小組在案例課程開始前和結(jié)束后分別向?qū)W生發(fā)放能力自評表，由學(xué)生對其組織能力、溝通能力、口頭表達(dá)能力、書面表達(dá)能力以及計算機(jī)運用技能等進(jìn)行自評。各項能力或技能均采用Likert 5分制進(jìn)行打分，1～5分別代表：很差、較差、一般、較好、很好。以2017年學(xué)生能力自評為例，課程開始前和結(jié)束后2個階段各發(fā)放評價表111份，2個階段均回收評價表111份，有效回收率均為100.00%；通過配對t檢驗對學(xué)生在課程2個階段的自評情況差異進(jìn)行統(tǒng)計分析，學(xué)生在案例課程前后2個階段特定能力的自評情況差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表1)。

表1 案例課程開始前和結(jié)束后的能力自評 n=111

二、公共管理案例教學(xué)反思

許多學(xué)者通過前后對比發(fā)現(xiàn)，案例教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法在促進(jìn)知識掌握、培養(yǎng)學(xué)生能力等方面更有優(yōu)勢[6-9]。我校公共衛(wèi)生學(xué)院經(jīng)過多年公共管理案例教學(xué)實踐，在學(xué)生自主創(chuàng)新能力的激發(fā)、學(xué)生團(tuán)隊精神的建立和整體素質(zhì)的鍛煉等方面取得了較好的預(yù)期效果，為了更好地開展公共管理案例教學(xué),充分發(fā)揮其優(yōu)勢特色，還需在以下幾方面加以改進(jìn)和完善。

(一)強(qiáng)化教師引導(dǎo)者和激勵者的角色定位，提高學(xué)生主觀能動性

案例教學(xué)是一種強(qiáng)調(diào)互動和啟發(fā)的教學(xué)模式，其成功的關(guān)鍵在于充分發(fā)揮學(xué)生主觀能動性，但學(xué)生在案例教學(xué)過程中積極主動性不足的問題較為突出[10]。在公共管理案例系列課程教學(xué)實踐中，許多學(xué)生在案例討論時表現(xiàn)出依賴心理，希望教師或其他組員能夠給出答案，學(xué)習(xí)上較為被動；也有一些學(xué)生在群體范圍內(nèi)表達(dá)意見顯得信心不足，容易被其他人的意見所左右。面對這些問題，教師需要堅持案例課的角色定位，發(fā)揮引導(dǎo)者、激勵者的角色作用，通過課前的細(xì)致準(zhǔn)備以及課程中一系列緊扣主題的提問與交流，積極引導(dǎo)學(xué)生思考、討論、爭辯和探究問題[11-12]。針對依賴心理強(qiáng)的學(xué)生，教師不宜過早表露自己的觀點，應(yīng)給予一些方法上的指導(dǎo)，引導(dǎo)他們獨立思考；而對一些自信心不足的學(xué)生，應(yīng)該鼓勵他們充分表達(dá)自己的觀點，真正融入小組討論或課堂發(fā)言中。

(二)嚴(yán)格考核機(jī)制，強(qiáng)化學(xué)生團(tuán)隊意識和責(zé)任意識

案例教學(xué)過程中時常會出現(xiàn)“搭便車”現(xiàn)象，部分學(xué)生對案例討論參與程度不高，主要依賴一些能力強(qiáng)、積極性高的小組成員完成報告；還有一些案例小組采用“階段包干”，即某個案例階段由特定組員負(fù)責(zé)完成，而其他組員則采取一種事不關(guān)己的態(tài)度[13]。這些現(xiàn)象助長了一些學(xué)生的思維惰性，對培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作精神現(xiàn)象造成負(fù)面影響。因此，在分組討論期間，需要強(qiáng)化案例小組成員的團(tuán)隊意識和責(zé)任意識，引導(dǎo)所有成員積極參與案例的分析、討論和報告撰寫，案例報告必須由所有組員簽字同意才可提交，案例報告得分計入每個組員的階段評分；另外，各案例階段均應(yīng)開展小組成員學(xué)習(xí)狀態(tài)互評，并將互評分作為平時表現(xiàn)和成績的重要考核依據(jù)，強(qiáng)化每個學(xué)生對其報告產(chǎn)出的責(zé)任意識。

(三)采用多種教學(xué)方法和手段，提升教學(xué)效果

充分利用計算機(jī)多媒體技術(shù)的強(qiáng)大信息存儲能力和圖文聲像表達(dá)效果，通過視頻教學(xué)等手段在案例教學(xué)過程中提供逼真的、生動的學(xué)習(xí)和交際環(huán)境，將抽象的知識形象化生動化，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提升教學(xué)效果[6,14]。另外，針對學(xué)生薄弱環(huán)節(jié)開展強(qiáng)化訓(xùn)練，如針對學(xué)生實際操作能力弱的問題，可采用操作示教的方式，由教師向?qū)W生演示相應(yīng)的操作步驟和方法，強(qiáng)調(diào)操作過程中的注意事項，引導(dǎo)學(xué)生建立較為系統(tǒng)的操作理念，再鼓勵學(xué)生，尤其是相應(yīng)能力薄弱的學(xué)生進(jìn)行操作，然后由教師進(jìn)行點評完善。通過多種教學(xué)方法和手段的運用，促進(jìn)學(xué)生從多方面接收知識信息，提高實踐能力和獨立思考的能力。

(四)建立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臋z測評價模式，促進(jìn)教學(xué)優(yōu)化

本研究雖采用Donabedian模式對醫(yī)學(xué)院校公共事業(yè)管理專業(yè)案例教學(xué)實踐進(jìn)行全面總結(jié)與分析，并運用課程總評成績和學(xué)生前后能力自評進(jìn)行課程結(jié)果評價。但由于在該課程教學(xué)過程中未設(shè)置對照組，且無統(tǒng)一的評價工具，課程總評成績尚不能完全體現(xiàn)案例教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法的優(yōu)勢。因此，后續(xù)可探討建立一種“統(tǒng)考式”的檢測模式，以提供一個較為統(tǒng)一的、可量化的考核標(biāo)準(zhǔn)來檢測與評價學(xué)生的特定知識和能力變化差異。只有不斷優(yōu)化、完善檢測評價模式，科學(xué)界定特定教學(xué)改革的實踐效果，及時發(fā)現(xiàn)教學(xué)實踐中存在的問題，才能進(jìn)一步深化教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量。