胡家瑞

【摘要】 目的：探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)高齡股骨粗隆間骨折患者預(yù)后的影響。方法：回顧性分析筆者所在科室2017年1月-2018年5月收治的160例高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同分為觀察組（n=90，傷后<48 h手術(shù)）及延遲手術(shù)的對(duì)照組（n=70，傷后≥48 h手術(shù)）。比較兩組預(yù)后情況。結(jié)果：觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥少于對(duì)照組，術(shù)后1年死亡率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后3、6、9個(gè)月時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)高齡股骨粗隆間骨折的患者盡早手術(shù)有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，改善髖關(guān)節(jié)功能，降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】 手術(shù)時(shí)機(jī) 高齡患者 股骨粗隆間骨折 髖關(guān)節(jié)功能 預(yù)后

[Abstract] Objective： To investigate the effect of different operation time on prognosis of elderly patients with intertrochanteric fracture of femur. Method： The clinical data of 160 elderly patients with intertrochanteric fracture of femur admitted in our department from January 2017 to May 2018 were analyzed retrospectively. According to the different operation time， they were divided into observation group （n=90， operation after injury<48 h） and control group （n=70， operation after injury≥48 h）. The prognosis of the two groups was compared. Result： The length of stay in the observation group was shorter than that in the control group， the postoperative complications were less than that in the control group， and the postoperative mortality at 1 year was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The Harris scores of hip joint function at 3， 6， and 9 months after operation in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： Early operation in elderly patients with intertrochanteric fracture of femur is beneficial to reduce postoperative complications， improve hip joint function and reduce mortality.

目前，股骨粗隆間骨折患者手術(shù)的療效已得到肯定。但目前有關(guān)股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)時(shí)機(jī)尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。有研究認(rèn)為，早期對(duì)股骨骨折患者實(shí)施手術(shù)能夠有效減少對(duì)周?chē)M織骨折的損害，更好地改善局部血供。但也有學(xué)者認(rèn)為，過(guò)早手術(shù)可能會(huì)增加患者術(shù)后下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]?，F(xiàn)回顧性分析筆者所在科室2017年1月-2018年5月收治的160例高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取筆者所在科室2017年1月-2018年5月收治的160例高齡股骨粗隆間骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)影像學(xué)診斷確診，單側(cè)骨折，符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）均符合手術(shù)治療指征，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)ASA分級(jí)1～3級(jí)，術(shù)前簽署手術(shù)同意書(shū);（3）骨折Evans分型Ⅰ～Ⅳ;（4）年齡≥80歲;（5）語(yǔ)言溝通能力正常、精神狀態(tài)正常;（6）能夠配合康復(fù)功能鍛煉;（7）臨床資料完整，隨訪時(shí)間滿(mǎn)1年，依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因?qū)е碌南轮δ苷系K;（2）合并惡性腫瘤者;（3）手術(shù)耐受性較差者;（4）合并其他部位骨折;（5）病理性骨折、復(fù)合傷、陳舊性骨折;（6）預(yù)計(jì)生存時(shí)間<半年者。

將該組患者根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同分為觀察組（傷后<48 h手術(shù)）90例和對(duì)照組（傷后≥48 h手術(shù)，由于入院不及時(shí)或患者及家屬就手術(shù)意見(jiàn)不統(tǒng)一）70例，觀察組中，男52例，女38例;年齡80～92歲，平均（87.45±6.12）歲;骨折Evans分型：Ⅰ型31例，Ⅱ型24例，Ⅲ型21例，Ⅳ型14例;手術(shù)原因：交通損傷31例，跌倒損傷34例，高處墜落20例，其他5例。觀察組中，男42例，女28例;年齡80～93歲，平均（86.71±6.86）歲;骨折Evans分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型19例，Ⅲ型14例，Ⅳ型11例。手術(shù)原因：交通損傷25例，跌倒損傷26例，高處墜落17例，其他2例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

觀察組傷后<48 h內(nèi)進(jìn)行股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)（PFNA）治療，對(duì)照組傷后≥48 h行PFNA手術(shù)治療。根據(jù)術(shù)前X線(xiàn)片確定前傾角，選擇適當(dāng)?shù)穆葆旈L(zhǎng)度，所有患者均采用的麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉。

所有患者在C臂透視下行閉合復(fù)位，于大粗隆上方部位6～9 cm范圍內(nèi)做一縱向切口，打入導(dǎo)引針，測(cè)量深度后打入直徑和長(zhǎng)度適宜的PFNA主釘，并采用C 形臂機(jī)的輔佐監(jiān)視，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)螺釘，內(nèi)固定符合要求后，將螺絲釘尾帽擰入，拆除固定裝置，進(jìn)行常規(guī)沖洗、止血與縫合。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征并留置鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后第1～2 d常規(guī)放置引流管，抗生素抗感染治療（4～6 d）。皮下注射低分子肝素鈉預(yù)防靜脈血栓。術(shù)后24 h視患者的情況進(jìn)行早期功能鍛煉[3]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）術(shù)后并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后發(fā)生感染、靜脈血栓形成、假體松動(dòng)、異位骨化、髂關(guān)節(jié)疼痛、脫位等發(fā)生率[4]。（3）住院時(shí)間。（4）髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。統(tǒng)計(jì)術(shù)前及術(shù)后3、6、9個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能情況，采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)于評(píng)價(jià)兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能，滿(mǎn)分為100分。（5）死亡率。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后300 d、術(shù)后1年的死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)前Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后3、6、9個(gè)月的Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后死亡率比較

兩組患者術(shù)后300 d的死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后1年死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種比較常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，發(fā)生率占髖部骨折的32%～53%，在中老年患者中比較常見(jiàn)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[5]。該類(lèi)骨折多由意外受傷、骨質(zhì)疏松脆性增加和惡性病變所導(dǎo)致，患者大多合并有基礎(chǔ)疾病及骨質(zhì)疏松，且骨折移位明顯。由于股骨粗隆間骨折部位血運(yùn)豐富的解剖學(xué)特點(diǎn)，一旦骨折，愈合起來(lái)具有一定的難度，而且容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻的現(xiàn)象，需要及時(shí)給予治療。保守治療由于臥床時(shí)間較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致生壓瘡、墜積性肺炎、肌肉萎縮等并發(fā)癥，因此，臨床上對(duì)于股骨粗隆間骨折多主張采取手術(shù)治療。手術(shù)治療能夠解除患者的病痛、糾正畸形、幫助患者恢復(fù)功能。內(nèi)固定術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的有效手術(shù)方式，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少、術(shù)后骨折愈合時(shí)間短等特點(diǎn)。但有關(guān)股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)時(shí)機(jī)目前上存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為應(yīng)該完善術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估，積極控制老年患者的基礎(chǔ)疾病，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6];但也有研究建議應(yīng)該盡快手術(shù)并進(jìn)行功能鍛煉[7]。

本研究對(duì)股骨粗隆間骨折患者的不同手術(shù)時(shí)機(jī)的手術(shù)效果及預(yù)后進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與延遲手術(shù)組的患者相比，盡早進(jìn)行手術(shù)的患者，術(shù)后不僅并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，而且術(shù)后3、6、9個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，術(shù)后1年的死亡率低（P<0.05）。這與張蔭坤等[8-11]的研究結(jié)論基本一致。股骨粗隆間骨折部分血運(yùn)的通暢性受到影響，若未及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，極有可能因股骨缺血造成不可逆的損傷。骨折后盡早手術(shù)能夠獲得較高的血供恢復(fù)率，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。另一方面，手術(shù)時(shí)間越晚，關(guān)節(jié)周?chē)募∪夂晚g帶可出現(xiàn)不同程度的萎縮，給手術(shù)復(fù)位帶來(lái)了難度。對(duì)于高齡患者而言，骨折后由于疼痛及功能受限需要臥床休息，臥床的時(shí)間越長(zhǎng)，創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂、免疫及代謝紊亂越嚴(yán)重，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，這在本研究中也得到證實(shí)。研究表明，老年患者創(chuàng)傷和手術(shù)并發(fā)癥率與患者術(shù)后功能恢復(fù)相關(guān)[12]。早期手術(shù)能夠在短時(shí)間內(nèi)糾正高齡患者骨折后的應(yīng)激狀態(tài)和炎癥反應(yīng)。本研究中手術(shù)延遲的對(duì)照組患者術(shù)后1年死亡率較高，可能是由于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)較差，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，身體功能惡化的速度較快有關(guān)。但總體而言，高齡患者往往合并較多的基礎(chǔ)疾病，手術(shù)干預(yù)的實(shí)際選擇往往困難。因此筆者認(rèn)為，對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折的患者應(yīng)合理安排術(shù)前檢查和內(nèi)科會(huì)診，在積極控制基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上應(yīng)該盡早進(jìn)行手術(shù)。

綜上所述，對(duì)高齡股骨粗隆間骨折的患者盡早手術(shù)有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，改善髖關(guān)節(jié)功能，降低死亡率。

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（收稿日期：2019-07-15） （本文編輯：郎序瑩）