[摘 要]醫(yī)療糾紛的調(diào)解成功與否，高度依賴于調(diào)解人高超的溝通技巧及其對當事人心理活動規(guī)律之準確把握。醫(yī)療糾紛中當事人所具有的僥幸、過于自信、貪得無厭、心理改變與自我防衛(wèi)機制等心理特點以及不合理的賠償請求、行為過激等行為模式，為糾紛的順利解決制造了很多障礙。調(diào)解人應始終積極地關(guān)注當事人，可秉承先處理人，后處理事，找到當事人的需要和動機，轉(zhuǎn)變當事人的態(tài)度等策略，靈活運用各種方法技巧調(diào)解醫(yī)療糾紛，建立良好的調(diào)解互動關(guān)系，增強調(diào)解工作的實效性，實現(xiàn)調(diào)解方法的創(chuàng)新。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療糾紛;調(diào)解技巧;心理學

[中圖分類號] G64 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2019）04-0196-03

如果說傳統(tǒng)法學更關(guān)注對糾紛解決的制度分析，那么心理學則更在意對糾紛解決的過程分析。調(diào)解人解決糾紛的過程，其實是對法律價值和當事人合意等諸種價值進行均衡把握的動態(tài)過程。筆者率爾操觚，結(jié)合多年來的調(diào)解實務經(jīng)驗，在分析醫(yī)患糾紛當事人心理特征的基礎(chǔ)上，歸納了若干調(diào)解醫(yī)療糾紛可資借鑒的心理學基本策略與技巧，以為醫(yī)療糾紛調(diào)解實務做參照。

一、醫(yī)療糾紛中當事人的心理與行為特征

簡單地說，在醫(yī)患糾紛當中，院方、經(jīng)治醫(yī)生與患方三者通常具有以下心理與行為特征。

（一）院方和經(jīng)治醫(yī)生都不愿承認自己存在過錯

在調(diào)解實踐中，是否存在醫(yī)療過錯往往是院方考慮是否與患方和解的出發(fā)點。不過，無論是否存在過錯，醫(yī)療機構(gòu)都不可能輕易承認自己有錯，有過錯者尚存強烈的僥幸心理，遑論無明顯醫(yī)療技術(shù)過錯者，此時讓院方與患方和解更是難上加難。很多醫(yī)生沒有意識到醫(yī)患雙方的信息不對稱，本身就很容易引起病患及其家屬的誤解;也沒有意識到，即便不存在醫(yī)療技術(shù)過錯，很多醫(yī)患糾紛的發(fā)生與醫(yī)生沒有履行告知義務也是息息相關(guān)的，如果醫(yī)生當初能對病患多說一句話，很多糾紛原本可以避免。當然，經(jīng)治醫(yī)生也不會輕易承認自己的過錯，因為最后的獎懲會落實到具體的科室里面，這樣就導致賠償程序走不完，醫(yī)院的財務科支不了錢，賠償無法落實，醫(yī)療糾紛的進程就好像打了個死結(jié)，步履維艱。

（二）經(jīng)治醫(yī)生的心理創(chuàng)傷

毋庸置疑，醫(yī)療損害為患者帶來了無法彌補的心理創(chuàng)傷，但醫(yī)療損害對經(jīng)治醫(yī)生而言也是一種創(chuàng)傷，這一點時常為人們所忽略。經(jīng)治醫(yī)生作為醫(yī)療糾紛的重要關(guān)系人，醫(yī)療損害的發(fā)生本已對其身心造成了不小的沖擊，使其在很長時間內(nèi)為內(nèi)疚、羞愧、自責的情緒所纏繞，甚至對自身的職業(yè)能力失去自信，患方及其家屬的不理解、不尊重和非理性的糾纏行為使其情緒變化更為復雜、深刻，心理活動更動蕩，而持續(xù)的羞愧也可能導致易憤怒發(fā)作及暴力行為，從而令矛盾升級，使糾紛的發(fā)展態(tài)勢更為復雜。院方通常會采取措施盡可能避免經(jīng)治醫(yī)生與患方之間直接接觸，然而經(jīng)治醫(yī)生的心理創(chuàng)傷并不因雙方之間不再接觸便自動痊愈，醫(yī)患之間的隔離也不一定有利于醫(yī)療糾紛的化解。

（三）患方因激烈的醫(yī)患沖突而引起了心理改變，并建立了自我防衛(wèi)機制（Defense? Mechanisms），使很多常規(guī)的調(diào)解手段難以在短期內(nèi)奏效

為保障自身的心理健康，病患很可能自動啟動自我防衛(wèi)機制，對一些難以接受的信息做出歪曲，使現(xiàn)實不容易被接受。人們在認為自己被冒犯時，會立刻采取保護自己的措施，做出反擊，常見的有否認（Denial）、投射（Projection）和合理化（Rationalization）等自我防衛(wèi)機制。自我防衛(wèi)機制是沖突形成的第一道關(guān)卡，也是沖突出現(xiàn)之后的心理反應。防衛(wèi)機制一旦建立，糾紛就更不容易解決，因為每講一句話，每做一件事，對方都會歪曲其本意，或者做出反擊，形成惡性循環(huán)，令問題惡化。

激烈的醫(yī)患沖突還會引起當事人的心理改變，包括情緒改變、認知改變和思想改變等。在身心創(chuàng)傷和疾病折磨下，患者會變得以自我為中心，利益沖突更令其將自己的利益放在第一位，對他人的同理心和同情心大為降低。當事人的注意力也變得有選擇性，只留意對自己有威脅的負面行為，而忽略其他較為正面的人和事。思想改變還可能導致當事人記憶的扭曲，其記憶也是有選擇性的，只記著負面的事情，眼光變得短視，失去了長遠廣闊的視野，思維變得兩極化，導致偏見的出現(xiàn)。

由于涉及患方生命的消亡或健康、生理機能的損傷，同時可能涉及巨額的醫(yī)療糾紛賠償，醫(yī)患雙方的情緒對立遠多于普通的民商事糾紛當事人，患方自我防衛(wèi)機制的形成與心理改變的性狀也有甚于普通糾紛，這為醫(yī)療糾紛調(diào)解工作平添了很多難度，常規(guī)的調(diào)解方法與技能難以在短期內(nèi)奏效。

（四）患方往往過高估計了院方的責任，并提出不合理的賠償請求，為了讓院方答應上述請求，甚至不惜采取偏激的手段，釀成群體性糾紛

醫(yī)患雙方所爭執(zhí)的核心問題，是醫(yī)患雙方的經(jīng)濟利益分配問題。由于一些負面輿論的影響，患方缺乏對醫(yī)院和經(jīng)治醫(yī)生最起碼的信任，加之醫(yī)學知識本身所具有的專業(yè)壁壘，使得患方往往過高地估計了院方理應承當?shù)呢熑?，提出不合理的賠償請求，遭到院方拒絕后更容易出離憤怒，不惜采用偏激的行為表達自己的利益訴求，甚至釀成群體性糾紛。醫(yī)患雙方存在在信息不對稱，在知情方面患方本來就是弱勢群體，如果患方在外地求治，或者家庭經(jīng)濟條件欠佳，就更處于弱勢地位。一些患方往往來自邊遠地區(qū)或者經(jīng)濟狀況不佳，他們既不信任醫(yī)方的解釋，也最不愿意進行醫(yī)療損害鑒定，對醫(yī)方和衛(wèi)生行政部門的意見常懷有懷疑和敵意，因為城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和貧富懸殊的客觀存在，以及“看病難”“看病貴”所導致的壓力，使他們的內(nèi)心充滿了怨懟和不信任。而作為弱勢群體，為了爭取話語權(quán)，他們習慣了抱團行動和使用過激的方式，以增加其博弈能力，因而非常容易形成群體性糾紛。

二、調(diào)處醫(yī)療糾紛的心理學策略

調(diào)解是一個高度互動的溝通過程，調(diào)解員不僅是一個三方互動過程的促進和驅(qū)動者，更需要從一個更高的角度和層次，立體地觀察整個調(diào)解會議的進行，以調(diào)整當事人和自己的調(diào)解行為與策略。醫(yī)療糾紛發(fā)生、發(fā)展過程中的心理現(xiàn)象與心理互動的復雜性，鮮有其他糾紛堪與之相提并論。這就要求調(diào)解人員須掌握一定的心理學知識、方法與策略，在調(diào)解過程中洞察當事人的糾紛動機心理，與不同人格、氣質(zhì)、性格的當事人進行有效溝通，并選擇相應的技巧與措施影響、轉(zhuǎn)變糾紛當事人的態(tài)度，促使對立的當事人之間順利達成合意。從始終積極地關(guān)注當事人的基本要求出發(fā)，調(diào)解醫(yī)療糾紛的過程中應當貫徹以下最基本的心理學策略： 先處理人，后處理事;找到當事人的需要和動機 ;轉(zhuǎn)變當事人的態(tài)度等。

（一）先處理人，后處理事

在調(diào)解糾紛時，調(diào)解人需要面對的問題有兩個層面：發(fā)生糾紛的人和引發(fā)爭議的事。誠如上文所述，醫(yī)療糾紛當事人的心理改變和自我防衛(wèi)機制往往有甚于其他糾紛的當事人，尖銳的醫(yī)患沖突甚至引發(fā)了當事人不同程度的心理障礙，他們帶著“心病”而來，一旦調(diào)解人處置不當，容易“當場病發(fā)”，因此處理好當事人的心理問題無疑是調(diào)解醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。調(diào)解進行的程序，一般可劃分為兩個階段：“界定問題階段”和“解決問題階段”。在很多調(diào)解人心目中解決問題要比界定問題更重要，其實前面一個階段是后面一個階段必要的鋪墊，是一個先決程序，它讓調(diào)解員有機會去了解爭議雙方的心理狀態(tài)，協(xié)調(diào)他們彼此的差距。在雙方的情緒未平復、思維不夠冷靜客觀的時候，調(diào)解不宜進入“解決問題階段”。

（二）找到當事人的需要和動機

人本主義心理學家馬斯洛將人類的需要概括為生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求、自我實現(xiàn)需求等數(shù)個層次，并認為個體成長發(fā)展的內(nèi)在力量是動機。而動機是由多種不同性質(zhì)的需要所組成，各種需要之間，有先后順序與高低層次之分，每一層次的需要與滿足，將決定個體人格發(fā)展的境界或程度。與此相對應，醫(yī)療糾紛當事人的需要體系也是由各種不同層次的需要所構(gòu)成的有機的統(tǒng)一體，生存的需要、物質(zhì)利益、情感與尊嚴的需要等錯綜復雜，這些需要不是孤立存在的，而是同時并存的。有時候當事人的A種需要掩蓋了其B種需要，當事人自己并沒有意識到，也有些患者家屬自認為他了解患者的需要，實質(zhì)上混淆了其自身的需要與患者真正的需要，最終代替患者做出了錯誤的決策，喪失了與院方和解的時機。調(diào)解人貫徹這一策略的首要任務是找到當事人真實的需要，即那些能讓糾紛向著好的方向發(fā)展的需要，并把這些需要按重要性的先后進行排序。有時候患者已經(jīng)接受了現(xiàn)實，但患者家屬還沒有接受，此時調(diào)解人還需要矯正患者家屬的認知，讓彼此在“什么是患者的需要”這一點上達成共識，否則患者家屬有可能拖調(diào)解的后腿。病患及其家屬都有必要意識到，患者真正的需要是早日從曠日持久的糾紛調(diào)處過程中解脫出來，活在當下，而不是活在痛苦的記憶里。

（三）轉(zhuǎn)變當事人的態(tài)度

誠如上文所述，醫(yī)療糾紛發(fā)生后當事人建立了自我防衛(wèi)機制并因沖突引起了心理改變，上述心理狀況會對調(diào)解構(gòu)成障礙，調(diào)解人必須妥善處理。調(diào)解人必須適當處理當事人的自我防衛(wèi)機制，當事人才會放下自我保護的盔甲，安心參與調(diào)解。調(diào)解人也要小心留意自己的語言和行為，以免引起當事人的自我防衛(wèi)機制。對于轉(zhuǎn)變當事人的態(tài)度，調(diào)解員可采取下列具體措施：

1.尋找調(diào)解人與當事人之間的共同點

調(diào)解人與當事人之間建立合作關(guān)系是構(gòu)建良好的調(diào)解關(guān)系的關(guān)鍵性步驟。在這一階段尋找調(diào)解人與當事人之間的共同點，其實就是“自己人效應”與“名片效應”的靈活運用。當感到是自己人時，相互影響力大為增強，這就是自己人效應。名片效應是指調(diào)解人員在闡述自己的基本觀點之前，先向?qū)Ψ奖砻髯约涸谠S多問題上與他（她）有一致的看法，這種意思表示猶如一張名片，能產(chǎn)生削弱當事人防備心理和對立情緒，避免當事人對自己提供的信息和觀點進行對峙與挑剔的效應。有醫(yī)學背景的調(diào)解人借助自己的專業(yè)知識與醫(yī)方溝通，使對方體會到理解與尊重，更容易獲得其信任，使之敞開心扉，安心接受調(diào)解和提出調(diào)解方案。

2.尋找當事人彼此之間的共同利益

毋庸置疑，沒有病人一開始就想惹是生非，病人是來醫(yī)院治病的，而不是來鬧事的;另一方面，也沒有醫(yī)生故意要把病人治壞把手術(shù)動砸的，醫(yī)生也發(fā)自內(nèi)心想幫助病人解除痛苦，醫(yī)患雙方是合作者，雙方共同的敵人是疾病。醫(yī)療損害事故的出現(xiàn)令當事人喪失理性，將曾經(jīng)的合作關(guān)系拋諸腦后，甚至與醫(yī)生相互仇視。人與人之間溝通的前提是找到共同點，而不是差異點。無論彼此之間的對立多么嚴重，總能找到共同點。這個共同點在于，醫(yī)患雙方都想早點從困境中走出來，早日解決糾紛，雙方也都希望開始新的生活。只有讓當事人看到這個共同點，才可能使雙方從對立情緒中走出來，建立一種互信和直接的交流關(guān)系。

3.矯正當事人的認知

醫(yī)學知識的專業(yè)壁壘容易使患方陷入誤解，使其過高地估計院方的過錯和責任，調(diào)解人應當向患方家屬普及醫(yī)學知識，在一定程度上扭轉(zhuǎn)其過于自信的心理、猜忌心理和貪得無厭的心理;另一方面也應該矯正院方的認知，使院方意識到自己有過錯或者負有道義上的責任，從而放棄僥幸心理和不甘示弱的心理。

4.關(guān)注問題的解決，面向未來

當調(diào)解人幫助雙方建立互信后，就能在此基礎(chǔ)上將雙方的負面情緒導向正面情緒，從而帶領(lǐng)雙方朝著正面、積極的方向來解決問題。糾紛解決的焦點應凝聚于問題的解決上，而不是局限于問題情境中;要解決問題不一定要深究問題成因，與其討論問題，不如討論解決之道。調(diào)解人的責任就是要將當事人對問題抱怨的談話，引導至正向解決問題及未來導向的談話。

5.肯定每一個微小的進步

醫(yī)患矛盾的尖銳性決定了醫(yī)患糾紛的解決往往很難一蹴而就。調(diào)解員要察覺每一個微小的變化，對雙方當事人在重建認知與改善雙方關(guān)系問題上所獲得的寸進都應有敏銳的覺知和提點。不論是多小的改變都值得珍惜，這就好像“解凍”一樣，解凍并非在剎那之間完成，而是一點一點地軟化，最后終于不再僵硬。調(diào)解人要協(xié)助當事人找到著力點，并能覺察微小的改變，這樣才能不再彼此膠著在僵局之中。

6.相信當事人是自己的專家，發(fā)掘當事人自身的資源

調(diào)解人不要扮演專家，調(diào)解人是協(xié)助當事人協(xié)商和解意見的，而不是給予專家意見的，調(diào)解人不是充當別人生活的“專家”，而是一個共同的發(fā)現(xiàn)者，即引導醫(yī)患雙方重新構(gòu)建對現(xiàn)狀的另一種視角，為他們可取的反應或行為提供可能。換言之，糾紛不是調(diào)解人解決的，而是當事人自己解決的，我們只是通過一定的調(diào)解技巧，協(xié)助當事人去調(diào)整自己一些缺乏邏輯性和建設(shè)性的思維，令他們對糾紛有了新的體悟新的感受——究竟這次爭議的出現(xiàn)，有多少是自己造成的？整件事對自己所造成的傷害有多深？這場糾紛對雙方的影響有多深遠？繼續(xù)斗爭下去值不值得？只有當事人自己成長了，糾紛才能真正得到解決。

調(diào)解醫(yī)療糾紛過程中可資借鑒的心理學基本策略與技巧何止寥寥，限于篇幅與作者的認知水平，掛一漏萬在所難免， 權(quán)作投礫引珠之意。但心理學賦予解紛過程以更多的靈動性和“協(xié)同效應”， 事實上深刻影響著法律價值在解紛過程中的實現(xiàn)。若能深刻把握糾紛當事人的心理規(guī)律，借鑒各種心理學策略與技巧并靈活運用之， 能使糾紛調(diào)處“大略如行云流水，初無定質(zhì)，但常行于所當行，常止于所不可不止”，就真不愧是醫(yī)療糾紛的減壓閥了。

[ 注 釋 ]

①棚瀨孝雄將調(diào)解模式分為判斷型調(diào)解、交涉型調(diào)解、教化型調(diào)解和治療型調(diào)解四大類，治療型調(diào)解指以追求一種完全獨特的糾紛解決方式為目的的模式。這種模式基本上把糾紛視為人際關(guān)系的一種病理現(xiàn)象，試圖通過廣義的人際關(guān)系調(diào)整方式來治療病變，使其恢復正常。筆者引用這一概念，也有強調(diào)心理學方法與策略的疏導功能，提倡調(diào)解人對當事人實際困難與痛苦經(jīng)歷充滿關(guān)注、理解和尊重的共情之意。

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