程荷英，李春曉，張運(yùn)閣，尹 筍，陳 煥，呂 銘

（常州市德安醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 常州213003）

在聽(tīng)力障礙的損傷程度、傷殘等級(jí)的司法鑒定中，因?yàn)橛胁糠謧卟荒軌蛲耆浜蠙z查，客觀聽(tīng)力檢測(cè)的結(jié)果具有更為重要的意義。根據(jù)《聽(tīng)力障礙法醫(yī)學(xué)鑒定規(guī)范》的要求，應(yīng)采用多種測(cè)試項(xiàng)目組合綜合評(píng)定，包括純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽(tīng)閾、聲導(dǎo)抗、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位及耳聲發(fā)射測(cè)試，客觀聽(tīng)閾方法選擇包括40Hz聽(tīng)覺(jué)相關(guān)電位、聽(tīng)性腦干反應(yīng)、聽(tīng)性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)。聽(tīng)性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（auditory steady-state response，ASSR）是由周期性調(diào)幅、調(diào)頻或既調(diào)幅又調(diào)頻的持續(xù)調(diào)制聲或刺激頻率在1～200 Hz的短聲或短純音誘發(fā)的穩(wěn)態(tài)腦電反應(yīng)，具有頻率特性，是目前司法鑒定中用于評(píng)估客觀聽(tīng)閾測(cè)試的常用方法。傳統(tǒng)ASSR通常采用調(diào)制刺激聲誘發(fā)進(jìn)行客觀反應(yīng)測(cè)試，但由于耳蝸?lái)敳康男胁ㄑ舆t，刺激不能有效的同步化，致使誘發(fā)的反應(yīng)幅度很低，在接近閾值強(qiáng)度時(shí)很難檢測(cè)到反應(yīng)，同時(shí)低頻信號(hào)需要更多的時(shí)間傳到特定的位置，導(dǎo)致不能有效的反應(yīng)低頻聽(tīng)力水平。線性調(diào)頻脈沖聲（chirp聲）能克服耳蝸的特殊結(jié)構(gòu)造成的低頻區(qū)行波延遲，在耳蝸中增加了“時(shí)間同步”[1]。本研究將NBCE-chirp刺激聲誘發(fā)的ASSR運(yùn)用到司法鑒定實(shí)踐應(yīng)用中，與被測(cè)試者的純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾值進(jìn)行比較，并探討NBCE-chirpASSR客觀聽(tīng)閾測(cè)試在司法鑒定中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料來(lái)源及分組

收集本所聽(tīng)覺(jué)功能實(shí)驗(yàn)室2017—2018年度進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)檢查的人群中能夠正確理解與配合、能夠自主完成測(cè)試、純音測(cè)試重復(fù)性好且結(jié)果可靠的測(cè)試者，共計(jì)100耳，年齡在20～78周歲之間。將100耳根據(jù)測(cè)試頻率（500、1 000、2 000、4 000 Hz）按照純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾值（≤25 dB、26～40 dB、41～60 dB、61～80 dB、≥81 dB）分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 純音測(cè)聽(tīng)

采用ITERA（艾特拉）（丹麥爾聽(tīng)美公司）聽(tīng)力計(jì)進(jìn)行純音閾測(cè)定，測(cè)試在屏蔽室內(nèi)進(jìn)行（環(huán)境噪聲≤30 dB），佩戴TDH-39型耳機(jī)，測(cè)試聲為純音，最大輸出聲強(qiáng)為120 dBHL，測(cè)試頻率為500、1 000、2 000、4 000 Hz，采用“降十升五”，重復(fù)兩遍測(cè)試，將重復(fù)性好的最小聲強(qiáng)作為純音聽(tīng)閾值。

1.2.2 ASSR檢測(cè)

采用國(guó)際聽(tīng)力Eclipse客觀聽(tīng)閾測(cè)試平臺(tái)進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試均在電磁屏蔽室內(nèi)進(jìn)行，囑測(cè)試者始終保持清醒狀態(tài)，刺激聲為NBCE—chirp，刺激最大輸出聲強(qiáng)為100 dBnHL，調(diào)制頻率為40 Hz，分別記錄500、1 000、2 000、4 000 Hz 4 個(gè)頻率的反應(yīng)閾值；采用3M-EAR插入式耳機(jī)，記錄電極位于前額發(fā)際下，參考電極位于兩側(cè)乳突，接地電極位于鼻根部，電極阻抗≤5 kΩ，偽跡剔除為±40 μv；采用自動(dòng)檢測(cè)，刺激聲強(qiáng)≤80 dBnHL，為雙耳同時(shí)4個(gè)頻點(diǎn)給聲，刺激聲強(qiáng)＞80 dBnHL或接近閾值附近，采用單個(gè)頻點(diǎn)給聲，跟蹤每一個(gè)刺激反應(yīng)值至檢測(cè)到為止，時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)6 min，采用“降十升五”方法，直到找到各頻率的反應(yīng)閾值。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算所有測(cè)試者不同聽(tīng)力水平各頻率NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音聽(tīng)閾的相關(guān)系數(shù)。計(jì)算聽(tīng)力正常組≤25 dBnHL各頻點(diǎn)NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音聽(tīng)閾的相關(guān)系數(shù)，計(jì)算聽(tīng)力障礙組（＞25 dB）NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音聽(tīng)閾的相關(guān)系數(shù)。計(jì)算聽(tīng)力障礙組NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音聽(tīng)閾的差值及所有聽(tīng)力水平組各頻率NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音聽(tīng)閾的差值，采用平均差值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)所有測(cè)試者各頻率NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾值進(jìn)行相關(guān)性統(tǒng)計(jì)（表1），結(jié)果顯示其在 500、1 000、2 000、4 000 Hz 相關(guān)性分別為0.967、0.962、0.975、0.975，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各頻率NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾值的相關(guān)性

對(duì)不同聽(tīng)力水平組各頻率NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾值進(jìn)行相關(guān)性統(tǒng)計(jì)（表2），結(jié)果顯示正常組（≤25dB）在 500、1 000、2 000、4000Hz各頻點(diǎn)相關(guān)系數(shù)根據(jù)測(cè)試頻率的增高呈遞減趨勢(shì)，500、1000Hz處的相關(guān)性較高。正常組NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值均高于純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾值，差值小。

表2 聽(tīng)力正常組（≤25dB）NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾值的差值與相關(guān)性（x±s）

對(duì)聽(tīng)力障礙組（≥26 dB）NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾值的差值與相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)（表3），結(jié)果顯示聽(tīng)力障礙組NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值均低于純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾值，且隨聽(tīng)力障礙程度加重而平均差值呈遞減趨勢(shì)，≥81dB相關(guān)性最高。

表3 聽(tīng)力障礙組（＞25 dB）NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾值的差值與相關(guān)性（x±s）

對(duì)聽(tīng)力障礙組（≥26 dB）各頻率 NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾值的差值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)（表4），結(jié)果顯示同一聽(tīng)力水平各頻點(diǎn)之間平均差值4 000 Hz均最小，各頻點(diǎn)隨聽(tīng)力障礙程度增加平均差值呈遞減趨勢(shì)（41～60 dB 500 Hz除外），聽(tīng)力障礙組除（26～40 dB）1 000 Hz外余 NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值均低于純音聽(tīng)閾值，平均差值小。

表4 聽(tīng)力障礙組（＞25 dB）各頻率NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾值的差值（x±s）

3 討論

在聽(tīng)力障礙的損傷程度、傷殘等級(jí)的司法鑒定中，因?yàn)閭叨疾荒軌蛲耆浜蠙z查，客觀聽(tīng)力檢測(cè)的結(jié)果具有更為重要的意義。根據(jù)《聽(tīng)力障礙法醫(yī)學(xué)鑒定規(guī)范》的要求，應(yīng)采用多種測(cè)試項(xiàng)目組合綜合評(píng)定，包括純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽(tīng)閾、聲導(dǎo)抗、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位及耳聲發(fā)射測(cè)試，客觀聽(tīng)閾方法選擇包括40Hz聽(tīng)覺(jué)相關(guān)電位、聽(tīng)性腦干反應(yīng)、聽(tīng)性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)。聽(tīng)性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（auditory steady-state response，ASSR）是由周期性調(diào)幅、調(diào)頻或既調(diào)幅又調(diào)頻的持續(xù)調(diào)制聲或刺激頻率在1～200 Hz的短聲或短純音有發(fā)的穩(wěn)態(tài)腦電反應(yīng)，具有頻率特性，是目前司法鑒定中用于評(píng)估客觀聽(tīng)閾測(cè)試的常用方法。

傳統(tǒng)ASSR通常采用調(diào)制刺激聲誘發(fā)進(jìn)行客觀反應(yīng)測(cè)試，該方法存在一定的局限性。由于耳蝸?lái)敳康男胁ㄑ舆t，刺激不能有效的同步化，致使誘發(fā)的反應(yīng)幅度較低，在接近閾值強(qiáng)度時(shí)檢測(cè)到反應(yīng)的難度增加，同時(shí)低頻信號(hào)需要更多的時(shí)間傳到特定的位置，因此在低頻水平檢測(cè)到反應(yīng)的效率降低。不論臨床研究還是法醫(yī)學(xué)研究均在不斷探討如何改進(jìn)ASSR設(shè)置，提高客觀聽(tīng)力檢測(cè)的準(zhǔn)確性和檢測(cè)效率。

線性調(diào)頻脈沖聲（chirp聲）能克服耳蝸的的特殊結(jié)構(gòu)造成的低頻區(qū)行波延遲，在耳蝸中增加了“時(shí)間同步”[1]。CE-chirp刺激是在chirp刺激聲的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)多年的研究提煉出來(lái)的，特點(diǎn)是發(fā)射的脈沖信號(hào)在1個(gè)周期內(nèi)，載波頻率隨時(shí)間的延長(zhǎng)呈線性增加。它是一個(gè)刺激家族，包括頻率特異性的寬頻 CE-chirp和窄頻 CE-chirp，Sturzebecher和 Elberling最早把具有頻率特異性的窄帶CE-chirp（NBCE-chirp）應(yīng)用于ASSR的測(cè)試，補(bǔ)償了耳蝸的行波延遲，增強(qiáng)了神經(jīng)元的同步放電，提高了檢測(cè)效率，縮短了檢測(cè)時(shí)間。傳統(tǒng)ASSR多采用90Hz調(diào)制頻率，有研究表明40 Hz調(diào)制頻率為清醒狀態(tài)下反應(yīng)閾值，腦電反應(yīng)主要來(lái)源于大腦皮層，在清醒狀態(tài)下，其反應(yīng)幅值更高，更容易被檢測(cè)出，而高調(diào)頻率來(lái)源于腦干，反應(yīng)幅值相對(duì)低，檢測(cè)效率較低。

基于以上研究基礎(chǔ)，本研究采用了NBCE-chirp ASSR并采用40 Hz調(diào)制頻率，對(duì)100耳的ASSR及純音測(cè)聽(tīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，比較40 Hz調(diào)制頻率下NBCE-chirpASSR與純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾的相關(guān)性。楊小萍等[2]研究顯示不同聽(tīng)力水平聽(tīng)性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)閾值與純音測(cè)聽(tīng)閾值在 500、1 000、2 000、4 000 Hz 相關(guān)性分別為 0.973、0.983、0.986、0.977，在本研究中所有測(cè)試者NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾值在各頻點(diǎn)相關(guān)性分別為 0.967、0.962、0.975、0.975，該結(jié)果與以往研究結(jié)果一致，說(shuō)明NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾值呈顯著相關(guān)，NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值可以用于客觀評(píng)價(jià)被測(cè)試者的純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾值。

聽(tīng)力正常組（≤25dB）NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾值的相關(guān)性高的為500、1000Hz，且隨測(cè)試頻率的增高呈遞減趨勢(shì)，這與STURZEBECHER等[3]的研究結(jié)果一致，而陳芳等[4]研究顯示正常聽(tīng)力人傳統(tǒng)調(diào)頻調(diào)幅刺激聲誘發(fā)的ASSR與純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾的相關(guān)性隨頻率的升高而增大，在2000、4 000 Hz的相關(guān)性最好，證明NBCE-chirp刺激聲在誘發(fā)頻率特性ASSR較傳統(tǒng)調(diào)頻調(diào)幅刺激聲更能反映低頻聽(tīng)力水平，尤其是在500 Hz處更有效，提高了低頻聽(tīng)力的檢測(cè)效率和準(zhǔn)確性。根據(jù)吳醫(yī)婕等[5]、刑英姿等[6]對(duì)正常聽(tīng)力成年人研究顯示傳統(tǒng)調(diào)頻調(diào)幅刺激聲誘發(fā)的40 Hz ASSR差值在20～34 dB之間，而本研究正常組的平均差值在5.5 dB以下，差值明顯縮小，說(shuō)明NBCE-chirp刺激聲使低強(qiáng)度音也能刺激更多的毛細(xì)胞反應(yīng)，誘發(fā)的反應(yīng)幅度較傳統(tǒng)ASSR增加[1]，故反應(yīng)閾值更接近于純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾值。

聽(tīng)力障礙組NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值普遍低于純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾值，平均差值在2.5～10.5之間，且隨聽(tīng)力障礙程度加重而平均差值呈遞減趨勢(shì)，≥81 dB相關(guān)性最高，對(duì)聽(tīng)力障礙組各頻點(diǎn)差值統(tǒng)計(jì)顯各頻點(diǎn)隨聽(tīng)力障礙程度增加平均差值呈遞減趨勢(shì)，同一聽(tīng)力水平各頻點(diǎn)之間平均差值4 000 Hz均最小。這與郭明坤等[7]研究吻合，平均差值隨測(cè)試頻率、聽(tīng)力障礙程度的加重而變小，且重度及極重度聽(tīng)力障礙者相關(guān)性最高。李江[8]、魏凡慶等[9]研究顯示聽(tīng)力損傷組CE-chirp ASSR反應(yīng)閾值均稍高于純音聽(tīng)閾值，考慮以往的研究都是采用90 Hz左右的刺激速率，本研究采用的CE-chirp 40 Hz ASSR清醒狀態(tài)下反應(yīng)閾值，腦電反應(yīng)主要來(lái)源于大腦皮層，在清醒狀態(tài)下，其反應(yīng)幅值更高，更容易被檢測(cè)出，而高調(diào)頻率來(lái)源于腦干，反應(yīng)幅值相對(duì)低，更不易被檢測(cè)出[10]，同時(shí)根據(jù)應(yīng)俊等[11]研究 CE-chirp刺激誘發(fā)的ASSR比傳統(tǒng)ASSR更穩(wěn)定，信噪比更高，且40Hz ASSR的幅度較90Hz ASSR的高，從而出現(xiàn)了本研究聽(tīng)力障礙組反應(yīng)閾值低于純音聽(tīng)閾值的現(xiàn)象。

目前司法鑒定聽(tīng)覺(jué)功能評(píng)定過(guò)程中一般采用調(diào)制刺激聲誘發(fā)ASSR反應(yīng)閾值來(lái)客觀評(píng)價(jià)被鑒定人的行為聽(tīng)閾，調(diào)制頻率為70～110 Hz，由于耳蝸的行波效應(yīng)存在，相對(duì)于高頻信號(hào)低頻信號(hào)需要更多的時(shí)間傳到特定位置，故傳統(tǒng)的ASSR不能有效的反應(yīng)低頻聽(tīng)力水平，相對(duì)于其他頻點(diǎn) 500 Hz的ASSR反應(yīng)幅度小、反應(yīng)檢出率低，導(dǎo)致反應(yīng)閾值升高，與行為聽(tīng)閾的差值更大，同時(shí)由于反應(yīng)幅度低，在接近閾值水平很難檢測(cè)到反應(yīng)，從而使被鑒定人的反應(yīng)閾值升高。同時(shí)根據(jù)鄢慧琴等[10]研究顯示調(diào)制頻率為70～110 Hz睡眠狀態(tài)反應(yīng)閾值更低，但是司法鑒定中被鑒定人往往對(duì)測(cè)試結(jié)果比較關(guān)注，因此在測(cè)試過(guò)程中很難進(jìn)入睡眠狀態(tài)，導(dǎo)致反應(yīng)閾值增高，與行為聽(tīng)閾的差距更大。本研究采用的NBCE-chirp刺激誘發(fā)的ASSR對(duì)于能夠克服耳蝸行波延遲，結(jié)果顯示其在能夠有效反應(yīng)低頻區(qū)的聽(tīng)力水平，在低強(qiáng)度音刺激也能刺激更多的毛細(xì)胞反應(yīng)，因此在接近閾值水平所反應(yīng)幅度高，更易檢測(cè)出，減少與行為聽(tīng)閾的差值。根據(jù)以往研究顯示清醒時(shí)引出ASSR最佳調(diào)制率為40～50Hz[12-14]，鑒于司法鑒定中被鑒定人的特殊性，故本研究中采用40 Hz清醒狀態(tài)下采集信號(hào)，反應(yīng)幅值更高，更容易被檢測(cè)出，誘發(fā)的反應(yīng)閾值更低。

綜上，NBCE-chirp刺激誘發(fā)的40 Hz ASSR與純音聽(tīng)閾的相關(guān)性高，能夠客觀評(píng)價(jià)司法鑒定中被鑒定人的行為聽(tīng)閾，較以往的研究其與行為聽(tīng)閾之間的差值更小，更接近與純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾值，故在司法鑒定聽(tīng)覺(jué)功能評(píng)定中有一定的優(yōu)勢(shì)，但由于測(cè)試結(jié)果受測(cè)試環(huán)境、數(shù)據(jù)采集時(shí)間、受試者年齡、覺(jué)醒狀態(tài)等因素影響，因此，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的校正值來(lái)客觀評(píng)價(jià)司法鑒定中被鑒定人的行為聽(tīng)閾。