孟倩 魯華

【摘 要】癌癥作為較嚴重的疾病，對患者心理造成恐懼、悲觀等心理負擔會比普通疾病更大。以患者為中心的新型醫(yī)療關系使得醫(yī)師面對癌癥患者很難選擇，讓患者知道自己真實的病情主動參與到醫(yī)療行為過程中，還是由其家屬善意隱瞞，幫助其選擇治療方案。應如何在保護患者最大知情權的情況下，行使法律所賦予醫(yī)療的特權，最大程度減少醫(yī)患矛盾。

【關鍵詞】醫(yī)患關系;知情權;保護性醫(yī)療

中圖分類號： R48;R730文獻標識碼： A文章編號： 2095-2457（2019）04-0173-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.04.067

【Abstract】As a relatively serious disease，cancer causes a greater psychological burden of fear and pessimism on patients than common diseases.The newly patient-centered medical relationship makes physicians hard to choose the ?treatments，let patients know their real condition that help them actively involved in treatment，or concealed the condition in good will by family members to choose a treatment plan.Under the condition of protecting patients' maximum rights to know，how to minimize the contradiction between doctors and patients with the exercise of medical privileges granted by the law.

【Key words】Doctor-patient relationship;Right to know;Protective medical care

隨著中國信息化技術的發(fā)展和醫(yī)療健康知識的普及，人民對美好生活的向往和對更高生活品質的追求，使得學習型患者呈指數(shù)級地快速增長。當今社會的醫(yī)患關系已經(jīng)由過去的父權式醫(yī)療：主動式醫(yī)療和建議—被動、服從式接受的醫(yī)療關系，發(fā)展成更加強調(diào)以患者為中心的互動式新型醫(yī)患關系。

這種互動式新型的醫(yī)患關系中，患者更加強調(diào)自己的參與程度，從醫(yī)學診斷、醫(yī)療方案的選擇、醫(yī)療過程的體驗等等，患者越來越多地參與到醫(yī)療活動中。從一個方面來說，被患者接受的診療行為患者的配合度很高，并且這種疾病相關知識都能被患者本人及家屬理解和接受，這是一個良性宣教行為。但往往很多時候，患者從各種網(wǎng)站查找、電話咨詢或其他方式獲取的醫(yī)學知識是片面的或者不對癥的，這種情況下仍強硬干預治療或粗暴要求醫(yī)生按自己的理解進行相關診療活動，由此產(chǎn)生很多醫(yī)患矛盾。甚至許多患者把醫(yī)療服務關系認為是一種商業(yè)服務關系，付出相應的費用就必須享受相關服務，而且一定要見到治療效果，未能理解到醫(yī)學的復雜性、個體的差異性，及病程變化的多樣性，由此產(chǎn)生更多的醫(yī)患矛盾。

1 是否將真實病情告訴癌癥患者本人

在這種患者重視參與度的新型醫(yī)患關系下，癌癥患者的治療面臨巨大的困擾：醫(yī)師是將患者的真實情況告訴患者本人，使其承受強大的心理壓力，自行選擇花費大量費用配合醫(yī)生治療，還是放棄治療安排好余生的各種事情;或是醫(yī)師僅限于將真實病情告知病人家屬知道，配合家屬善意隱瞞，剝奪患者知情權和選擇權，使患者被動接受親屬選擇的治療方案。

《中華人民共和國侵權責任法》第五十五條規(guī)定，知情權是患者的權利。告知說明義務也是醫(yī)務人員的義務之一。醫(yī)務人員理應將病情、診斷、醫(yī)療措施、與風險以及替代方案等如實告知患者。這一點毋庸置疑，也是法律法規(guī)對醫(yī)師提出的明確要求。患者的知情同意權包括：知情權、同意權、選擇權與拒絕權[1]。知情權是前提，患者對疾病不知情通常會造成兩個方面的后果：一方面，是對疾病不能進行較好的認知，患者便無法客觀行使同意權、選擇權與拒絕權;另一方面，由于不清楚疾病對自己的影響程度，尤其是對于癌癥患者，剝奪了其選擇一種有尊嚴、有體面的方式渡過余生，或對自己的余生合理規(guī)劃選擇的機會。

癌癥作為較嚴重的疾病，對患者心理造成恐懼、悲觀等心理負擔會比普通疾病更大?；颊呒覍俪鲇谟H情因素，無法客觀地對患者的接受程度進行分析和評估，往往要求醫(yī)師隱瞞患者本人。這就涉及一個名詞：“保護性醫(yī)療”。保護性醫(yī)療措施是指在某些特定的情況下，如醫(yī)師認為告知某些信息會對患者有害，則醫(yī)師有權對患者隱瞞這些信息?！夺t(yī)療機構管理條例實施細則》第六十一條明確規(guī)定：“醫(yī)療機構在診療活動中，應當對患者實行保護性醫(yī)療措施，并取得患者家屬和有關人員的配合?！薄夺t(yī)療事故處理條例》第十一條規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢;但是，應當避免對患者產(chǎn)生不利后果?！薄吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條對此類情況也有同樣的表述：“醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果?！边@些法律都很明確地規(guī)定了醫(yī)師具有保護性醫(yī)療措施的權力。

疾病的真實情況會對患者精神上產(chǎn)生嚴重打擊，病人精神上打擊是否會加重病情惡化。這種不可預測的結果，使得醫(yī)務人員放棄了自己的判斷，而選擇向患者家屬反映真實病情，由患者家屬選擇是否將真實的病情告訴給患者本人，這種現(xiàn)象較為普遍。

《中華人民共和國侵權責任法》第五十五條規(guī)定：“不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。”基于這一點法律規(guī)定，在目前的臨床實踐中，癌癥患者真實的病情是否告訴患者本人并非由醫(yī)務人員決定，而是來自患者家屬的主觀判斷。尤其是在患者具備的完全民事行為能力的情況下，這便成為了患者家屬的特權，而非立法原意中賦予醫(yī)師的治療特權。[2]

那么，我們醫(yī)生應如何行使法律所賦予醫(yī)療的特權，最大程度保護患者知情權，減少醫(yī)患矛盾呢？

2 如何處理癌癥患者知情權，減少醫(yī)患矛盾

首先，由心理醫(yī)生、主治醫(yī)生、上級醫(yī)生、醫(yī)療組長、管床護士及病人家屬組成評估小組。通過心理醫(yī)生對癌癥患者多次談話做一個心理評估，相關醫(yī)生、護士進行日常醫(yī)療行為時的觀察建議，家屬對其性格、交往、應急能力等方面的了解，召開專門的綜合評估會議，討論其是否具備心理接受能力，決定是否將真實病情告訴患者本人，如需告訴患者本人，則討論如何互相配合選擇合理時間、相對恰當?shù)姆绞礁嬖V患者。

其次，充分談話。尤其是加大該種疾病的宣傳，縮小醫(yī)患雙方的認知差異。大多數(shù)癌癥除了不良生活習慣，還有一部分遺傳因素。一人得病，全家恐慌。醫(yī)生、護士應盡可能多的通過各種方式普及該病的醫(yī)學知識，幫助患者和家屬改正不良生活方式，促進他們對身體的了解，明白身體各類不適潛在的各種亞健康“信號”，提高患者本人及家屬對診療行為的認可和配合度，減少醫(yī)患矛盾。通過充分談話，患者本人亦或是其家屬決定放棄治療，要尊重該決定，盡可能以減少癌癥患者痛苦和延長生命周期的角度對他的生活給予詳細建議，如何飲食、如何適當鍛煉，家人如何配合做些心理疏導等等。如果選擇治療，癌癥的治療除了創(chuàng)傷性的切除外，還有化療、放療等損害性很強的醫(yī)療行為。充分的談話也能對治療過程中治療效果不明顯、患者需承受強大的身體傷害、治療過程中病情突變出現(xiàn)的其他突發(fā)情況等，患者家屬應提前得到充分的理解和認識，從而減少治療過程中發(fā)生不必要的醫(yī)患糾紛。

再次，應將可能花費的金額，取得的效果情況，成功的、失敗的各種真實案例告訴患者及其家屬，減輕患者在期望值過高的情況下，如果經(jīng)濟出現(xiàn)問題發(fā)生耽誤病情從而影響繼續(xù)治療[3]，或是治療過程中發(fā)生的意外情況而引起的醫(yī)患矛盾。我們應該看到，無論選擇告訴或不告訴患者本人，患者家屬在患病后承擔醫(yī)療費用過重，都是發(fā)生醫(yī)患矛盾的潛在因素。患者生病，其本人和家屬心理負擔都很重，他們將希望寄托在醫(yī)療先進的診療手斷和醫(yī)生高明的治療上，大多數(shù)認為這是一種商業(yè)消費，花了錢就應該把病看好。醫(yī)學本身就是一門高技術和高風險的科學，具有局限性、復雜性和不可控性。病人及家屬應對治療過程中突發(fā)情況應有充分的心理準備，避免發(fā)生“失財又失人”的心理錯覺。

醫(yī)師不能因規(guī)避自身風險而武斷地將癌癥患者的知情權交由患者近親屬做判斷，這是對患者權力的不尊重，也是對醫(yī)患之間醫(yī)療服務合同關系的破壞，應正確行使立法原意中賦予醫(yī)師的治療特權，從專業(yè)角度，采取各類有效手段更好的服務癌癥患者，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

【參考文獻】

[1]奚曉明.《中華人民共和國侵權責任法》條文理解與適用.[M].北京：人民法院出版社.2010，418.

[2]樊榮.醫(yī)院法律實務札記.[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2017，41-52.

[3]張永，李萬立，章弦.新醫(yī)改政策下構建和諧醫(yī)患關系的思考.[J].中國衛(wèi)生質量管理，2017，24（4）：114-115.