羅竹人 蔡琳婷 岳岑 郭春英 汪艷

近年來(lái)由于多重耐藥菌增加、免疫抑制劑廣泛運(yùn)用及艾滋病發(fā)病率的增高，結(jié)核病的發(fā)病率升高。顱內(nèi)結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌通過(guò)血行播散引起的一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病，是結(jié)核病中最為嚴(yán)重的類(lèi)型[1]。顱內(nèi)結(jié)核患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，腦脊液涂片檢查檢出率偏低，容易漏診誤診，故影像學(xué)檢查診斷顯得尤為重要。MRI檢查可直觀顯示顱內(nèi)結(jié)核各型的信號(hào)特點(diǎn)，功能磁共振成像技術(shù)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)用日趨成熟，有助于鑒別診斷顱內(nèi)結(jié)核與顱內(nèi)腫瘤（如低級(jí)別膠質(zhì)瘤），為顱內(nèi)結(jié)核提供診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2017年7月—2018年7月臨床確診為顱內(nèi)結(jié)核的36例患者為研究對(duì)象，其中男性患者24例，女性患者12例；年齡10～77歲，平均（37.34±18.04）歲。所有患者均符合顱內(nèi)結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有顱內(nèi)結(jié)核典型的癥狀及體征；腦脊液檢查支持結(jié)核性腦膜炎；36例患者M(jìn)RI檢查顱內(nèi)均有病變；排除其他顱內(nèi)疾?。徊±泶_診或抗結(jié)核治療有效。

8例腦低級(jí)別膠質(zhì)瘤，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。按照2016 CNS WHO腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[2]：Ⅰ～Ⅱ級(jí)膠質(zhì)瘤為低級(jí)別膠質(zhì)瘤。

1.2 檢查技術(shù)與方法

所有患者采用Philips Achieva 1.5T雙梯度磁共振掃描儀，8通道相控陣頭線圈，配以SENSE技術(shù)。檢查前向患者及其家屬說(shuō)明掃描過(guò)程中注意事項(xiàng)，依次行常規(guī)MRI、DWI、2DPRESS-MRS、PWI灌注序列、T1WI增強(qiáng)序列（包括軸位、矢狀位及冠狀位）。使用高壓注射器，造影劑為馬根維顯，劑量為0.1 mmoL/kg，注射速率4 mL/s，套管針經(jīng)肘靜脈注射。

掃描參數(shù)：軸位T1WI TR 565 ms，TE 12 ms，NSA 1；軸位T2WI TR 5161ms，TE 100 ms，NSA 1；T2FLAIR 序列TR 11 000 ms，TE 140 ms，TI 2 800 ms，NSA 1；DWI序列TR 4 100 ms，TE 110 ms，NSA 1，矩陣168×128，b=0,1 000 s/mm2，層厚/間隔5 mm/1 mm。2DPRESS TR 2 000 ms/TE 144 ms，NSA 1，體素容積10 mm×10 mm×15 mm。FE-EPI灌注序列TR 1889 ms，TE 40 ms，矩陣76×84，40期。T1WI增強(qiáng)序列TR 7.6 ms，TE 3.7 ms，NSA 2。

1.3 數(shù)據(jù)處理

記錄病灶平掃信號(hào)及增強(qiáng)強(qiáng)化特征。DWI、PWI及MRS原始數(shù)據(jù)經(jīng)后處理分別生成ADC圖、CBV圖、CBF圖及譜線圖。將感興趣區(qū)（ROI）分別置于病變最明顯區(qū)域和對(duì)側(cè)相對(duì)正常的腦白質(zhì)內(nèi)，多次測(cè)量各區(qū)域ADC值、CBV值及CBF值后取其平均值，把病變最明顯區(qū)域ADC值、CBF值及CBV值和對(duì)側(cè)相對(duì)正常區(qū)域的對(duì)應(yīng)值相比，定為相對(duì)ADC（rADC）值、相對(duì)腦血流量（rCBF）及相對(duì)腦血容量（rCBV）。測(cè)定病灶區(qū)Cho/Cr和Cho/NAA指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，定量數(shù)據(jù)以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，滿足正態(tài)分布及方差齊時(shí)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)結(jié)核和低級(jí)別膠質(zhì)瘤的MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

（1）顱內(nèi)結(jié)核病灶特征：按照發(fā)病部位及影像學(xué)特點(diǎn)，顱內(nèi)結(jié)核分為3種基本類(lèi)型：腦膜結(jié)核、腦實(shí)質(zhì)結(jié)核和混合型顱內(nèi)結(jié)核[3]。本資料中36例顱內(nèi)結(jié)核中腦膜結(jié)核11例，腦實(shí)質(zhì)結(jié)核8例，混合型顱內(nèi)結(jié)核17例。其中1例合并腦積水，4例合并腦梗塞。

腦膜結(jié)核的病灶主要分布于基底池、外側(cè)裂池及縱裂池，因腦膜炎性滲出和增殖導(dǎo)致以上腦池和軟腦膜的增厚[4]，MRI平掃示相應(yīng)腦溝裂池內(nèi)的腦脊液信號(hào)被增厚的腦膜替代，增強(qiáng)掃描見(jiàn)病變區(qū)腦池、腦溝內(nèi)線狀強(qiáng)化，部分增厚腦膜可伴環(huán)形強(qiáng)化、簇狀分布的腦膜結(jié)核瘤。大量結(jié)核性纖維滲出物，常引起顱內(nèi)繼發(fā)改變，如腦積水、腦梗死及視神經(jīng)受累[5]。

腦實(shí)質(zhì)結(jié)核依據(jù)病灶大小、分布及強(qiáng)化特點(diǎn)分為粟粒樣結(jié)節(jié)、結(jié)核結(jié)節(jié)和結(jié)核瘤[6]。粟粒樣結(jié)節(jié)MRI增強(qiáng)示彌漫性分布于幕上、幕下及脊髓內(nèi)的環(huán)形或小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，伴周?chē)[帶[7]。結(jié)核結(jié)節(jié)MRI平掃見(jiàn)等或略長(zhǎng)T1、等或略長(zhǎng)T2信號(hào)的結(jié)節(jié)，可單發(fā)或多發(fā)，也可以成簇分布，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化，周?chē)[帶不強(qiáng)化。結(jié)核瘤病灶中央為干酪樣壞死，周?chē)鸀槿庋磕[包繞，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化的肉芽腫環(huán)和不強(qiáng)化的干酪樣壞死中心[8]（見(jiàn)圖1A、1B）。

混合型顱內(nèi)結(jié)核是最多見(jiàn)的類(lèi)型，同時(shí)累及腦膜及腦實(shí)質(zhì)，MRI表現(xiàn)兼具腦膜結(jié)核和腦實(shí)質(zhì)結(jié)核的特征。

（2）低級(jí)別膠質(zhì)瘤病灶特征：低級(jí)別膠質(zhì)瘤多為單發(fā)病灶，呈片狀稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)不均勻，未見(jiàn)瘤周水腫帶，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化。

2.2 顱內(nèi)結(jié)核和低級(jí)別膠質(zhì)瘤各指標(biāo)比較

腦實(shí)質(zhì)結(jié)核的平均ADC值為（1.111±0.088）×10-3mm2/s，較對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)ADC值（0.851±0.136）×10-3mm2/s升高（圖1C、1D）。低級(jí)別膠質(zhì)瘤的平均ADC值為（1.292±0.106）×10-3mm2/s，較對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)ADC值（0.893±0.039）×10-3mm2/s升高。腦實(shí)質(zhì)結(jié)核病灶區(qū)域灌注較對(duì)側(cè)正常腦組織減低（圖1E、1F）,低級(jí)別膠質(zhì)瘤病灶區(qū)域灌注較對(duì)側(cè)正常腦組織升高。腦實(shí)質(zhì)結(jié)核rADC值、rCBF、rCBV、Cho/Cr及Cho/NAA均低于低級(jí)別膠質(zhì)瘤（圖1G），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

結(jié)核病可以侵犯機(jī)體各器官和組織，顱內(nèi)結(jié)核約占結(jié)核感染的6%[9]，其病死率高、合并癥嚴(yán)重、預(yù)后差，是結(jié)核病中最為嚴(yán)重的類(lèi)型。因此，顱內(nèi)結(jié)核的早期診斷極為重要。

3.1 彌散加權(quán)成像（DWI）

研究中腦實(shí)質(zhì)結(jié)核的信號(hào)較為復(fù)雜，DWI呈等或稍高信號(hào)，ADC值高于對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)ADC值。腦實(shí)質(zhì)結(jié)核病灶中心的病理成分為結(jié)核性干酪樣壞死，有學(xué)者認(rèn)為干酪樣壞死物質(zhì)中的游離脂肪酸成分和血管源性水腫導(dǎo)致細(xì)胞外間隙擴(kuò)大，水分子擴(kuò)散加快，導(dǎo)致結(jié)核病灶擴(kuò)散不受限，ADC值升高[10]。低級(jí)別膠質(zhì)瘤腫瘤細(xì)胞較少，有絲分裂及血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖不顯著，細(xì)胞外間隙較寬，水分子易于擴(kuò)散，ADC值較對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)升高。本研究表明，腦實(shí)質(zhì)結(jié)核rADC值低于低級(jí)別膠質(zhì)瘤，故通過(guò)測(cè)量ADC值有助于鑒別診斷這兩種疾病。

圖1 腦實(shí)質(zhì)結(jié)核MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)及功能磁共振成像

表1 腦實(shí)質(zhì)結(jié)核和低級(jí)別膠質(zhì)瘤各指標(biāo)比較（ ±s）

表1 腦實(shí)質(zhì)結(jié)核和低級(jí)別膠質(zhì)瘤各指標(biāo)比較（ ±s）

腦實(shí)質(zhì)結(jié)核（n=36） 低級(jí)別膠質(zhì)瘤（n=8） t值 P值rADC 1．305±0．114 1．447±0．051 3．692 0．008 rCBF 0．580±0．038 1．745±0．040 59．560 0．000 rCBV 0．497±0．019 1．856±0．073 55．259 0．000 Cho/Cr 1．793±0．038 2．339±0．076 13．895 0．000 Cho/NAA 1．417±0．080 2．193±0．048 22．459 0．000

3.2 灌注加權(quán)成像（PWI）

PWI可以反映腦結(jié)核瘤的血管再生，對(duì)結(jié)核病的療效檢測(cè)有意義。本研究表明，腦實(shí)質(zhì)結(jié)核病灶區(qū)域灌注較對(duì)側(cè)正常腦組織減低。目前PWI已廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤的研究，腫瘤血管生長(zhǎng)在腫瘤生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移中起著重要的作用，PWI通過(guò)測(cè)定病變局部的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，從而評(píng)估腫瘤微血管的生長(zhǎng)情況。本研究證實(shí)，腦實(shí)質(zhì)結(jié)核rCBF及rCBV低于低級(jí)別膠質(zhì)瘤，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.3 磁共振波譜成像（MRS）

腦實(shí)質(zhì)結(jié)核因結(jié)核性肉芽腫形成，正常的神經(jīng)元受到炎性破壞，NAA值降低；另含炎性細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及膠原纖維，因此細(xì)胞密度增大，Cho升高；此外，結(jié)核瘤內(nèi)含有游離脂肪，與結(jié)核桿菌一起被巨噬細(xì)胞吞噬，導(dǎo)致Lip峰升高；結(jié)核瘤內(nèi)干酪樣壞死合并液化壞死后，糖酵解增加，導(dǎo)致Lac雙峰波譜出現(xiàn)[11]。腦膠質(zhì)瘤由異常增生的膠質(zhì)類(lèi)細(xì)胞組成，在生長(zhǎng)過(guò)程中腫瘤細(xì)胞侵犯正常神經(jīng)元，從而導(dǎo)致NAA降低，Cho升高，Cho/Cr值升高，Cho/NAA值升高。本研究中，腦實(shí)質(zhì)結(jié)核Cho/Cr值及Cho/NAA值較低級(jí)別膠質(zhì)瘤降低，因而能為腦實(shí)質(zhì)結(jié)核的診斷及與低級(jí)別膠質(zhì)瘤的鑒別診斷提供信息。

顱內(nèi)結(jié)核臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣，腦脊液生化改變及常規(guī)影像學(xué)檢查缺乏特異性，早期診斷較為困難，顱內(nèi)結(jié)核重癥患者致殘率及病死率較高，因而其早期及時(shí)正確診斷對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后至關(guān)重要[12]。功能磁共振成像為顱內(nèi)結(jié)核的早期診斷及與低級(jí)別膠質(zhì)瘤的鑒別診斷提供了非?？煽康挠跋駥W(xué)依據(jù)，在臨床實(shí)際應(yīng)用中有廣闊的前景。