張旭潔 陳浩 王艷 王琦

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管在我國臨床中應(yīng)用廣泛，屬于安全、有效、方便的置管技術(shù)。當(dāng)前臨床上主要使用患者人體表標(biāo)記對(duì)PICC置管長度進(jìn)行預(yù)測，因?yàn)椴荒軌蛴行д鎸?shí)的對(duì)靜脈腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行反應(yīng)，導(dǎo)管異位發(fā)生率持續(xù)上升[1]。PICC導(dǎo)管尖端位置在患者安全中占據(jù)重要地位，導(dǎo)管異位可造成導(dǎo)管并發(fā)癥，如心律失常、血栓、堵管、靜脈炎等。導(dǎo)管尖端位置異常分為位點(diǎn)異常及導(dǎo)管走行異常，隨著B超引導(dǎo)下PICC導(dǎo)管穿刺置管技術(shù)的出現(xiàn)，導(dǎo)管走行異常情況下降，但導(dǎo)管位點(diǎn)異常仍然多發(fā)[2]。所以，應(yīng)實(shí)施有效措施防止位點(diǎn)異位及走行異位的發(fā)生。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)能夠使PICC置管期間針對(duì)心電圖P波形態(tài)變化對(duì)PICC尖端位置進(jìn)行實(shí)時(shí)判斷。目前國外已經(jīng)拋棄X線片，使用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)。我國于2008年逐漸引進(jìn)并應(yīng)用此技術(shù)在前端開口式PICC導(dǎo)管置入中，關(guān)于前端閉合式PICC導(dǎo)管置入中使用的相關(guān)研究不多[3]。為擴(kuò)大臨床上腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)使用范圍，此次研究中，分析腔內(nèi)心電圖技術(shù)在前端閉合式PICC導(dǎo)管置入中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2016年2月—2017年2月需要進(jìn)行PICC導(dǎo)管的成年患者80例為此次研究主體，根據(jù)抽簽法分為觀察組（40例）和對(duì)照組（40例）。患者對(duì)此次研究均知情同意，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18歲以上；（2）輸注高滲性脫水劑或者惡性腫瘤、長期輸液需要周期性輸注化療藥物。觀察組中男29例，女11例，年齡43～80歲，平均年齡（61.28±9.47）歲；對(duì)照組中男27例，女13例，年齡44～79歲，平均年齡（61.35±9.62）歲。兩組患者差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)體外測量方法，又稱為橫L法，患者使用平臥位進(jìn)行體外測量，外展置管側(cè)上肢，垂直于軀干，使用軟尺對(duì)穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行測量，并向下對(duì)第三肋上緣的長度進(jìn)行測量，PICC導(dǎo)管置管長度為兩者測量之和。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)置管操作流程實(shí)施PICC導(dǎo)管操作。置管后，對(duì)其進(jìn)行X線片檢查，對(duì)導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行確定。觀察組實(shí)施腔內(nèi)心電圖技術(shù)對(duì)PICC導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行確定。在置管患者身上連接科曼C58心血管“專用監(jiān)護(hù)儀”，針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)置管操作方法實(shí)施PICC導(dǎo)管置管操作。送管20 cm后，退鞘，將滴速為20 gtt/min生理鹽水連接于導(dǎo)管末端，取下紅色電極，連接導(dǎo)絲尾端及自制導(dǎo)絲連接器，對(duì)患者心電圖P波變化進(jìn)行觀察，并確定導(dǎo)管位置。上腔靜脈內(nèi)進(jìn)入PICC導(dǎo)管尖端后，心電圖P波會(huì)產(chǎn)生特征性改變，待雙向P波后，送管停止，導(dǎo)管緩慢后退，P波振幅為QRS波的40%左右時(shí)，對(duì)導(dǎo)管置入長度進(jìn)行確定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者PICC導(dǎo)管尖端位置到達(dá)上腔靜脈的占比，又稱為到位率。并觀察兩組PICC導(dǎo)管尖端位置到達(dá)上腔靜脈百分?jǐn)?shù)，即到位率到達(dá)最佳位置：上腔靜脈下1/3或者右心房與上腔靜脈交界處百分比又稱為理想率。X線片位上腔靜脈的標(biāo)準(zhǔn)：起于上腔靜脈，從第一胸肋結(jié)合處，止于右心緣上下兩段淺切跡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 17.0軟件中進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較使用t檢驗(yàn)，用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，用（%）表示，P＜0.05，為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組PICC導(dǎo)管尖端理想率為55.00%，到位率為85.00%，對(duì)照組分別為65.00%，82.50%（P＞0.05）。詳見表1。

表1 PICC導(dǎo)管尖端理想率、到位率對(duì)比[n（%）]

3 討論

機(jī)體心臟搏動(dòng)過程中伴隨有較微弱的電活動(dòng)，該電活動(dòng)開始于竇房結(jié)，通過特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)傳向心室及心房，致使心臟舒張及收縮。體表電極可描述及記錄心臟電活動(dòng)，又稱為體表心電圖[4]。

在心臟不同位置放置電極導(dǎo)管，以對(duì)心腔內(nèi)心電圖進(jìn)行記錄的標(biāo)測技術(shù)，在臨床電生理研究中具有重要價(jià)值?；颊咝碾妶D波形變化與探測電極放置部位具有密切聯(lián)系，P波為心房去極波，能夠有效反映心房去極期間綜合心電向量，心房綜合心電向量軸與探測電極之間相對(duì)位置與距離不同，P波波幅及形態(tài)就會(huì)產(chǎn)生改變[5-9]。研究中應(yīng)用的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管為存在防反流裝置、前端有圓潤封閉三向瓣膜式的PICC導(dǎo)管，這種導(dǎo)管導(dǎo)前端閉合，血液間及導(dǎo)管內(nèi)液體不能夠?qū)嵤┬碾妭鲗?dǎo)，并且導(dǎo)絲沒有外露延長，與前端開口式PICC導(dǎo)管不同，心電導(dǎo)聯(lián)不能夠按照國內(nèi)學(xué)者研究的傳統(tǒng)方法進(jìn)行連接，經(jīng)過自然垂降生理鹽水注法能夠長時(shí)間激活導(dǎo)管前端－瓣膜開放，成功對(duì)腔內(nèi)心電圖進(jìn)行引導(dǎo)，腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)使用增加。心電定位技術(shù)可在任何類型的PICC導(dǎo)管中進(jìn)行使用，可對(duì)PICC導(dǎo)管定位進(jìn)行正確引導(dǎo)，并且能夠正面引導(dǎo)導(dǎo)管異位后導(dǎo)管位置調(diào)整工作[10-12]。

此次研究中，觀察組PICC導(dǎo)管尖端理想率為55.00%，到位率為85.00%，對(duì)照組分別為65.00%，82.50%（P＞0.05）。說明腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)相比較于常規(guī)定位技術(shù)效果相同，作用顯著。

綜上所述，內(nèi)心電圖定位技術(shù)存在諸多優(yōu)勢，如操作方便、減少走形異位、減少輻射照射、實(shí)時(shí)定位等。護(hù)理人員對(duì)于任何操作都能夠勝任，不需要放射影像學(xué)幫助及參與，便于護(hù)理工作的開展。