靳兆恒

法醫(yī)學與臨床醫(yī)學間始終有著密切的聯(lián)系。在臨床工作中，想要做到準確判定死亡、避免醫(yī)療事故、保全醫(yī)學證據(jù)和有效保護現(xiàn)場等其實都需要法醫(yī)學知識的參與[1]。伴隨著當前錯綜復雜的醫(yī)療大環(huán)境，雖然整體醫(yī)療糾紛數(shù)量略呈下降趨勢，但其數(shù)目依然龐大，相關數(shù)據(jù)顯示2016年全國就發(fā)生各類醫(yī)療糾紛達10.07萬件[2]。與此同時，很多醫(yī)學生甚至臨床醫(yī)生卻有可能在不同程度上缺失有關預防處理醫(yī)療糾紛的相關知識和意識[3]。因此，作為一名臨床醫(yī)務工作者，為了更好的預防和處理醫(yī)療糾紛，現(xiàn)分析其原因并作如下探討。

1 了解醫(yī)療糾紛的正當處理程序

當遭遇醫(yī)療糾紛時，作為醫(yī)生首先自身要清楚醫(yī)療糾紛的正當處理途徑，才有可能讓糾紛得以合法合理的解決。而醫(yī)療糾紛是一個較宏觀的概念，可以分為醫(yī)療過失和非醫(yī)療過失兩類，其中對醫(yī)療過失的處理可進一步分為醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療損害鑒定兩條途徑。也正是因為這兩條途徑的存在，我國目前對醫(yī)療糾紛的處理呈現(xiàn)“二元制”[4]。這二元的主要區(qū)別涉及如下多個方面（詳見圖1）：

1.1 概念不同

“醫(yī)療事故”指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)等，因過失造成患者人身傷害的事故。而“醫(yī)療損害”指診療護理過程中的醫(yī)療過錯（過失）行為對患者所產生的不利的事實。二者有很大相似之處，但“醫(yī)療損害”的鑒定依據(jù)在“醫(yī)療事故”基礎上增加了《中華人民共和國侵權責任法》中規(guī)定的“注意義務”“告知義務”和“知情同意”[5]。

1.2 鑒定性質及目的不同

醫(yī)療事故鑒定屬行政途徑，為衛(wèi)生行政管理部門做出裁決而服務。而醫(yī)療損害鑒定屬司法途徑，為法院做出最終判決而服務。

1.3 鑒定依據(jù)不同

醫(yī)療事故鑒定主要根據(jù)2002年起施行的《醫(yī)療事故處理條例》。而醫(yī)療損害鑒定則主要依據(jù)2010年起施行的《侵權責任法》。

1.4 鑒定主體不同

醫(yī)療事故鑒定一般由醫(yī)學會安排4名臨床專家和1名法醫(yī)完成，鑒定意見專家不簽名，集體負責。但也因此可能出現(xiàn)鑒定者看人情關系不公正，不負責任甚至假公濟私、打擊報復的行為。而醫(yī)療損害鑒定由第三方司法鑒定機構完成，鑒定意見一般由三人簽字并終身負責[6]。但在個別情況下也存在鑒定者資質不足的問題。而近幾年也正是因為醫(yī)療損害的司法鑒定具有更強的權威性和公正性，其已成為醫(yī)療糾紛處理的主流途徑。

2 了解處理醫(yī)療糾紛的主要法律法規(guī)

目前與醫(yī)療糾紛處理有關的主要法律法規(guī)有：2002年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》、2010年頒布的《中華人民共和國侵權責任法》以及2018年10月1日起施行，由國務院最新頒布的《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》（以下簡稱《條例》）。該《條例》對醫(yī)務工作者提出了更為嚴格的要求。其中涉及的兩點最為值得留意：

（1）第十五條“……任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料?！?/p>

這一點的重要性在臨床醫(yī)學本科生開始見習的過程中就應該被反復強調?！吨腥A人民共和國侵權責任法》第五十八條有明確規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：……（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料[7]。有媒體報道的“醫(yī)生因病歷瑕疵被判賠47萬甚至被吊銷醫(yī)師執(zhí)照”的新聞，就是因為當事醫(yī)生撕毀了一部分病歷，甚至直接在輸血單上涂改輸血量，才最終導致被法院直接推定為有過錯。所以說，及時且合格完成病歷資料應該是對一名臨床醫(yī)生最基本的要求之一[8]。在日常工作中應認識到病歷資料的重要性，養(yǎng)成合規(guī)認真完成每一份病歷的習慣，絕不可敷衍了事[9]。

（2）第二十三條“發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構應當告知患者或者其近親屬下列事項：

……患者死亡的，還應當告知其近親屬有關尸檢的規(guī)定。

（3）第二十六條 “……不同意或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔責任?！?/p>

相當數(shù)目的醫(yī)療糾紛只有依靠尸檢才能得以解決：例如產婦臨產分娩，情況卻突然急轉直下，十分鐘內就休克死亡，依靠尸檢才得以證實是罕見的妊娠合并自發(fā)性肝破裂；三胞胎產檢一切正常，卻突然胎死宮內，經尸檢才查明為三胞胎輸血綜合征所致。由此可見，尸檢是解決死亡患者醫(yī)療糾紛不可或缺的一環(huán)。但受傳統(tǒng)觀念及法律知識匱乏等因素影響，目前我國尸檢率仍不足1%。所以當患者死亡而發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)務人員應主動告知死者家屬關于尸檢的事項。如果家屬推諉影響尸檢，責任則應由患方承擔。

3 尊重國家法律法規(guī)

社會始終在呼吁患者及家屬在醫(yī)療糾紛中保持文明理性，走法律途徑解決問題。反過來對醫(yī)護人員而言在醫(yī)療糾紛中也要尊重前文所述的若干法律法規(guī)，因為這樣不僅是對一個文明法制的醫(yī)療環(huán)境的維護，更是對自身利益的保護[10-11]。

例如一位新生兒出生后即始終無自主呼吸，經搶救仍不幸死亡。法醫(yī)初步檢查發(fā)現(xiàn)患兒有嚴重的氣胸和皮下氣腫，院方認為結果可能對自身不利，決定進行調解?？墒钱斒碌尼t(yī)生卻堅持自己的搶救過程完全合法合規(guī)，要求繼續(xù)完成尸檢。最終結果證明患兒有罕見的先天性肺發(fā)育不良，最終經法院判決醫(yī)生無責。這起事件一定程度上正是當事醫(yī)生尊重法律，堅持走法律途徑解決此次醫(yī)療糾紛，才使自己避免了無端的牽連。

4 提高自身醫(yī)療水平

不得不承認的是，很多醫(yī)療糾紛中醫(yī)務人員確實存在不同程度上的過失或不足。僅以北京市為例，在337起發(fā)生于2014～2016年的醫(yī)療損害責任糾紛案件中，最終經司法鑒定結論為醫(yī)療機構承擔“同等”及以上責任的達到111件，占比達32.9%[12]。

圖1 兩條醫(yī)療過失糾紛處理途徑

同樣以真實事件為例：一名臨產產婦因“停經9+月，B超發(fā)現(xiàn)羊水過少”入某院待產，當事醫(yī)務人員決定滴注縮宮素引產。但在患者已經出現(xiàn)中等強度且規(guī)律的宮縮后，醫(yī)方仍然不斷加大縮宮素劑量且超規(guī)范劑量滴注達3小時余。最終新生兒出生時即重度窒息，后被診斷為重度缺血缺氧腦病。經鑒定醫(yī)方因縮宮素的違規(guī)使用承擔事件的主要責任。類似的還有骨折后長時間制動患者D-二聚體濃度居高不下，醫(yī)務人員卻疏于復查，最終患者死于肺栓塞；外傷后患者出現(xiàn)顱內感染，長時間使用抗生素無效，卻始終未考慮到真菌感染的可能。此類醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確實是醫(yī)方工作中的失誤在先所致。所以說不斷地提高自身醫(yī)學知識和醫(yī)療水平，亦是預防醫(yī)療糾紛的一個根本環(huán)節(jié)[13]。

5 結語

本文僅嘗試從預防和化解醫(yī)療糾紛的角度分析法醫(yī)學在臨床醫(yī)學工作中的作用，但法醫(yī)學的實際作用絕不僅限于此。所以說對于臨床醫(yī)生和醫(yī)學生而言，為了更好的開展臨床工作，預防和處理可能的醫(yī)療糾紛，掌握一定的法醫(yī)學知識尤其是與臨床相關的法律法規(guī)知識應該是必要的。