夏良勇

江西省豐城市人民醫(yī)院 331100

鼻腔出血是耳鼻咽喉科常見疾病之一，常因多種因素導(dǎo)致[1]。傳統(tǒng)方式采用傳統(tǒng)局部壓迫、血管收縮劑、鎮(zhèn)靜劑、前后鼻孔填塞等多種方式導(dǎo)致不可控制鼻出血。最常用凡士林紗條填塞鼻孔，但經(jīng)此方法止血約有半數(shù)患者無效，術(shù)后患者疼痛感明顯。隨著近年來鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，其可提供高亮度照明，放大觀察患者鼻腔情況，故其應(yīng)用于隱蔽性鼻出血患者的治療中效果確切。本文選取26例隱蔽性鼻出血患者，對其實(shí)施鼻內(nèi)鏡下電凝治療，效果確切，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月—2018年6月期間本院51例隱蔽性鼻出血患者，隨機(jī)分為兩組。觀察組(n=26)年齡25～71歲，平均年齡(53.7±25.9)歲；對照組(n=25)年齡26～72歲，平均年齡(53.9±25.7)歲。本研究所有患者及家屬系自愿參與，已簽署知情同意書。組間基礎(chǔ)資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：納入鼻中隔高位、后段偏曲；原發(fā)性鼻出血；鼻腔術(shù)后出血；鼻外傷。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除不配合查體；一般資料不全；不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；臟器衰竭患者。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)鼻腔填塞法治療。指導(dǎo)患者取坐位，使吸引器將鼻腔內(nèi)凝血塊吸出。以1%丁卡因棉片行鼻腔表面麻醉2次，將凡士林紗條折成口袋裝塞入鼻腔，緊密填塞，直至出血停止。72h后取出鼻腔填塞物，若仍為出血可重復(fù)填塞。觀察組采用鼻內(nèi)鏡下電凝治療。指導(dǎo)患者取半坐位，以常規(guī)方式消毒鋪巾。以1%丁卡因加1/1 000腎上腺素棉球行鼻腔黏膜表面麻醉2次，術(shù)中詳細(xì)觀察患者的生命體征和血壓狀況。鼻內(nèi)鏡下清除鼻腔凝血塊，仔細(xì)尋找出血部位。順序依次為：鼻中隔、下鼻道、鼻腔外側(cè)壁、上鼻道及嗅裂區(qū)、后鼻孔和鼻咽部。如出血停止，可囑患者鼓氣、用力咳嗽，或以吸引器吸引可疑處(多數(shù)可引出出血)，根據(jù)棉片血染情況判定出血部位。再采用GPS型槍狀雙極電凝止血，電凝輸出功率35W，可直接電凝血管斷端，再點(diǎn)狀凝固血管斷端周圍，凝固至黏膜發(fā)白為止。對于嗅裂、下鼻道狹窄者，雙極電凝難以完全張開，通常將中鼻甲、下鼻甲輕度骨折，擴(kuò)大空間，給予雙極電凝一極套上細(xì)導(dǎo)管(自帶滴水管)，僅露出尖端2～5mm，可以避免兩個(gè)電極中間直接接觸，影響電凝效果。創(chuàng)面可貼敷明膠海綿或止血紗布，術(shù)后可應(yīng)用止血藥止血或抗生素預(yù)防感染。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)觀察對比組間療效及恢復(fù)情況差異。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：治療后對患者進(jìn)行為期1個(gè)月的隨訪。顯效：隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)再出血，黏膜愈合；有效：創(chuàng)面恢復(fù)，出血量和出血次數(shù)減少；無效：創(chuàng)面無變化，出血量或出血次數(shù)增多?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：依照視覺模式疼痛評分量表評價(jià)結(jié)果。量表由十個(gè)刻度組成，表示從無痛到劇痛。讓患者根據(jù)疼痛感局在橫線上標(biāo)記，根據(jù)標(biāo)記結(jié)果評價(jià)疼痛感?？偡?0分，分?jǐn)?shù)越高疼痛感越強(qiáng)烈。

2 結(jié)果

2.1 組間療效對比 觀察組總有效率為96.15%，高于對照組的72.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表1。

表1 兩組療效比較〔n(%)〕

注：兩組總有效率比較，χ2=5.622，P=0.018。

2.2 組間恢復(fù)情況對比 觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組住院時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組恢復(fù)情況對比

3 討論

隱蔽性鼻出血臨床癥狀表現(xiàn)為鼻出血，出血部位比較隱蔽，常不易發(fā)現(xiàn)且止血困難。常規(guī)鼻腔填塞將鼻腔完全填塞，引起患者鼻腔及頭面部脹痛，鼻腔不能通氣，致患者極度不適，刺激引起血壓升高。壓迫如不能到達(dá)出血點(diǎn)，破裂部位不能完全堵塞，再次出血可能。血壓升高導(dǎo)致反復(fù)出血。故處于綜合考慮，需盡快找到出血點(diǎn)，爭取一次止血成功，保證治療效果。

謝飛虎[4]在《鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血法治療難治性鼻出血的療效和安全性分析》中，對鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血進(jìn)行了探討。其證實(shí)了鼻內(nèi)鏡下電凝止血的效果，也提出了該種治療方式具有止血效果好、患者痛苦小、設(shè)備簡單、并發(fā)癥小等特點(diǎn)，在基層醫(yī)院易于開展。且電凝治療鼻出血作為當(dāng)前常用的方式，其得到了患者和醫(yī)生的一致好評。在隱蔽性鼻出血疾病的治療之中，尋找出血點(diǎn)作為關(guān)鍵步驟。而其可通過鼻內(nèi)鏡尋找出鼻出血的出血點(diǎn)，從而進(jìn)行徹底止血。鼻內(nèi)鏡可為鼻出血止血提供較為直觀的環(huán)境，其可通過冷光源照射，亮度好，視野清晰。同時(shí)還可利用不同角度仔細(xì)檢查鼻腔的各個(gè)部位，從前到后，由下到上，從而找出鼻出血部位。于吸引器的引導(dǎo)下，采用高頻電刀電凝止血。該種方式治療具有損傷小、止血準(zhǔn)確等特點(diǎn)，可避免鼻腔填塞導(dǎo)致的血管栓塞，還可減少隱蔽性鼻出血治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥。而傳統(tǒng)治療方式填塞后還會(huì)對其他鼻黏膜進(jìn)行損傷，不僅止血不徹底，對患者鼻腔也會(huì)造成損傷。故以鼻內(nèi)鏡下電凝治療隱蔽性鼻出血，效果好于傳統(tǒng)治療方式。同時(shí)，其還可通過止血效果好，降低反復(fù)出血引發(fā)的疼痛，減少疾病復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)健康。故其應(yīng)用于臨床實(shí)踐之中，效果確切。但在臨床工作之中，也發(fā)現(xiàn)了鼻內(nèi)鏡下電凝止血的局限性。例如：第一，鼻腔填塞或反復(fù)鼻內(nèi)鏡檢查會(huì)干擾原發(fā)出血灶的判斷。第二，鼻中隔高度偏曲致鼻腔狹窄者，鼻內(nèi)鏡難以進(jìn)入，止血治療難以進(jìn)行。第三，電凝止血范圍僅限于<4mm的血管，其對于較大動(dòng)脈的止血并不能夠起到實(shí)質(zhì)性效果。故將其應(yīng)用于臨床止血之中，需注重對其局限性的規(guī)避。同時(shí)也希望廣大科研人員加強(qiáng)鼻內(nèi)鏡下電凝治療技術(shù)的研討力度，以便為更多患者提供便利的治療條件。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下電凝治療隱蔽性鼻出血效果確切，患者恢復(fù)期間疼痛感較輕，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。