吳文輝,朱 俊,蔡肇其,鄧夢露,江南杉,李 航

(重慶市中醫(yī)院,重慶400021)

處方是臨床醫(yī)師在診療活動中根據(jù)患者病情和檢查結(jié)果,對病情作出判斷,并給予藥物干預治療后留下的憑證,反映了整個診療過程中最關(guān)鍵的信息,如診斷、治療原則以及藥物使用等[1,2]。其中,中醫(yī)處方更是體現(xiàn)了法因證立、方隨法出、藥依方遣的中醫(yī)辨證施治指導思想。因此,針對處方的這一特性,合理、規(guī)范的處方書寫則直接關(guān)系到患者的健康與生命安全[3,4]。目前,處方點評,特別是中藥飲片處方點評越來越受到國家和各級醫(yī)療機構(gòu)的重視。處方點評又以門診處方的點評居多,因其使用量大、處方量多、覆蓋范圍廣、易暴露問題,是處方點評的重中之重。因此,對門診中藥飲片的處方進行有效點評,可較大程度規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)處方[5]。我院作為一家大型三級甲等中醫(yī)醫(yī)院,年門診量達百萬以上,為更好地貫徹落實《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》,提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量,筆者針對我院2017年上半年門診中藥飲片處方進行了點評與分析,為我院中醫(yī)臨床的合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在我院2017年1月-2017年6月門診中藥飲片處方中,每月隨機選取一天處方量為點評處方樣本,共計4 877張,覆蓋我院各個科室,詳情見表1。

表1 我院2017年1月—2017年6月門診中藥飲片處方抽查統(tǒng)計

1.2 評價依據(jù)[6-13]

現(xiàn)行處方評價方法均參照衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》執(zhí)行,現(xiàn)有評價方法既有優(yōu)勢也有弊端,優(yōu)勢是有法可依,弊端則是中西藥混淆,由于中醫(yī)與西醫(yī)指導理論不一樣,導致處方原則和形式差別較明顯,處方內(nèi)容不盡一致。因此,尋找一個專門針對中藥飲片處方點評的評價依據(jù)顯得尤為重要。筆者在原有評價方法的基礎上,再結(jié)合《重慶市中藥飲片炮制規(guī)范及質(zhì)量標準》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》《重慶市中藥飲片調(diào)劑手冊》等[6-8],首先建立了適宜于中藥飲片處方點評的評價依據(jù)：(1)書寫不規(guī)范,包括：①處方的前記、正文、后記內(nèi)容有缺項；②手寫處方字跡難以辨認；③醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致；④新生兒、嬰幼兒處方未注明幼兒的日、月齡；⑤并開或別名書寫不規(guī)范；⑥飲片用量、單位、腳注、服用方法等書寫不規(guī)范或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求；⑦處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列；⑧藥師未對處方進行適宜性審核(處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名,或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定)；⑨處方修改或再次確認未簽名并注明修改或簽名日期。(2)用藥不適宜,包括：①辨證與用藥不適宜；

②違反“十八反”“十九畏”等配伍禁忌；③無正當理由超劑量使用；④毒性藥物使用超量；⑤飲片炮制或產(chǎn)地使用不適宜或不規(guī)范；⑥重復用藥。(3)超常處方,包括：①無正當理由開具高價飲片；②一張?zhí)幏斤嬈幬冻^20味(肝病與腫瘤科超過25味)；③分解處方；④無中醫(yī)辨證用藥或無理法方藥；⑤無特殊情況下,門診處方超過7日用量,急診處方超過3日用量,慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明。以下是本研究設計的處方點評表,如圖1所示。

2 點評結(jié)果

2017年上半年,我院共抽查門診中藥飲片處方4 877張,其中不合理處方3 237張,不合格率66.37%。結(jié)果見表2、表3。

圖1 處方點評工作表樣式

表2 我院2017年上半年門診中藥飲片處方點評月度統(tǒng)計 (張)

表3 我院2017年上半年門診中藥飲片處方點評匯總

3 不合理處方分析

由表2、表3可以看出,我院2017年上半年門診處方不合格率一直居高不下,每月均超過60%,問題主要突出在書寫不規(guī)范和超常處方兩類中,用藥不適宜則相對較少；進一步分析發(fā)現(xiàn)：書寫不規(guī)范處方主要是飲片用量、單位、腳注、服用方法等書寫不規(guī)范或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求以及藥師未對處方進行適宜性審核(處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名,或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定)；超常處方主要是缺乏中醫(yī)辨證或臨床診斷、處方金額、味數(shù)和劑數(shù)超規(guī)；用藥不適宜處方主要是辨證與用藥不符、超劑量使用和配伍禁忌等。

分析處方點評時發(fā)現(xiàn),書寫不規(guī)范處方中,腳注錯誤書寫、書寫不全,甚至不寫達到了90%以上,且居高不下,說明我院有相當大一部分醫(yī)師對中藥飲片處方的腳注不注重,書寫隨意,嚴重干擾調(diào)劑人員的臨床調(diào)配和患者的正確服藥。腳注是中藥飲片處方中特別重要的內(nèi)容之一,是指醫(yī)師開寫中藥處方時在某味藥的右上角處加以注解,其作用是簡明指示調(diào)劑人員對該味藥的飲片應采取的特殊處理方法,內(nèi)容一般包括炮制法、煎煮法、服用法等。如阿膠等動物皮脂類飲片烊化、人參等貴重藥材單煎、附子等含烏頭堿類有毒藥物先煎、辛夷等含易刺激咽喉物質(zhì)的藥物包煎、薄荷等含揮發(fā)油較多的藥物后下、劇毒藥物多外用等,與臨床療效直接相關(guān),應加大規(guī)范和培訓力度。

研究還發(fā)現(xiàn),我院有藥師在處方發(fā)藥或?qū)徍颂幬春炞执_認,包括單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名,或偶有發(fā)藥欄無藥師簽字,這些可能屬疏忽所致,應加強當班人員的警示教育。

法因證立、方隨法出、藥依方遣是中醫(yī)辨證施治的一大特色。然而調(diào)查發(fā)現(xiàn),我院臨床醫(yī)師無中醫(yī)辨證用藥或無理法用藥情況較嚴重,且不同月份嚴重程度不同,如1月份嚴重程度最低,只占不合格處方量的10.84%；而6月份最高,占比達到了36.20%。具體原因尚不明確,有待醫(yī)務主管部門對處方醫(yī)師誠摯約談。

本研究點評中,處方金額、味數(shù)和劑數(shù)超規(guī)一直處于較高比例。常見于臨床醫(yī)師由于用藥習慣問題,或者出于保護自擬經(jīng)驗方的目的,不按規(guī)定組方,隨意增加處方藥味,導致單張?zhí)幏降乃幬稊?shù)和金額超過標準。

辨證施治、同病異治或異病同治一直是中醫(yī)臨床精準醫(yī)療的特點,無處不在。本研究在進行中藥飲片處方抽查時發(fā)現(xiàn),辨證用藥在我院總體貫徹良好,雖偶有一兩例違背,也是因為辨證不準或為了兼顧它病而導致。

精準把控用藥劑量是中醫(yī)臨床精準醫(yī)療的一大體現(xiàn),隨著疾病、病位、患者體質(zhì)的不同,對于不同患者的相同疾病,所用藥物用量也不相同。藥物的計量單位,古以斤、兩、錢、厘算,今用克(g)計,且嚴格按照一人一方、人人有異、方方不同,時刻體現(xiàn)了中醫(yī)用藥的準確性。此次抽查中,超劑量使用主要體現(xiàn)在毒性藥物和貴重藥品的超劑量使用上,又以中、老年臨床醫(yī)師為甚,這些醫(yī)師本身臨床經(jīng)驗豐富,善于總結(jié),會根據(jù)現(xiàn)代人的體質(zhì)以及耐藥性和現(xiàn)代藥材的質(zhì)量,自主加大藥物用量,以尋求理想的臨床療效。

臨床中,某些中藥配對后會產(chǎn)生與用藥目的和效果相反的作用,可能降低藥效,甚至產(chǎn)生毒性。因此,臨床配伍時應盡可能遵循“十八反”“十九畏”。不過,病有千變?nèi)f化、人有不同體質(zhì),通過辨證,法因證立、方隨法出、藥依方遣是中醫(yī)臨床的基本思想,在實際的診療活動中也會出現(xiàn)違反“十八反”“十九畏”的運用；且現(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn),“十八反”“十九畏”并非完全不能逾越。因此,在特殊情況,醫(yī)師可根據(jù)辨證適當違背“十八反”“十九畏”靈活用藥,以確保臨床療效,但必須在違背“十八反”“十九畏”等配伍禁忌時行雙簽字。本研究發(fā)現(xiàn)有醫(yī)師在違背“十八反”“十九畏”等配伍禁忌用藥時遺漏雙簽字,不過考慮到病區(qū)和藥對較集中,這也可能是導致藥師審方時未察覺的原因。

4 討論

總的來說,我院2017年上半年中藥飲片不合理、不合格處方率較高,主要以書寫不規(guī)范為主,超常處方次之,用藥不適宜最少,問題還是比較突出。應該采取如下措施：①必須加大處方書寫規(guī)范化培訓,嚴格按照《處方管理辦法》和中醫(yī)理論書寫中藥飲片處方；②需加強與醫(yī)師溝通。醫(yī)師是開具處方的主角,只有醫(yī)師的診療書寫規(guī)范,才能開具合格的處方；③應定期開展處方點評,并形成制度。對存在不合理之處的處方要加強事前干預,防患于未然,保障患者安全用藥；④提高藥師的專業(yè)水平,尤其是審方藥師,并利用醫(yī)院的電子病歷管理系統(tǒng),對配伍禁忌和藥品用量做出標示,達到提醒藥師、防止遺忘的目的[14,15]。

中藥處方點評是臨床中藥學的重點工作方向之一,可有效保障中醫(yī)臨床用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性,提高醫(yī)務人員的合理用藥意識和處方質(zhì)量,促進合理用藥。近年來,隨著國家對中醫(yī)藥的大力支持以及社會的認可程度加大,患者自身也具備了一定的中醫(yī)用藥知識,這就要求醫(yī)療機構(gòu)本身嚴格按照規(guī)定,進一步規(guī)范自身行為[16,17]。