孫 洋,羅嫻婷,周景陽

(武漢市中醫(yī)醫(yī)院 湖北 武漢430014)

中藥注射劑是在中藥制劑基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新劑型,既有注射劑的優(yōu)點(diǎn),又保留中藥特色,在臨床上有獨(dú)特的作用。中藥注射劑改變了中藥傳統(tǒng)的給藥方式,藥效發(fā)揮較快,更有利于對(duì)急重癥患者的治療,是發(fā)展和解決中醫(yī)急癥治療的一種主要?jiǎng)┬?。為保障醫(yī)療安全和患者用藥安全,衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局2008年12月發(fā)布了《中藥注射劑臨床使用基本原則》,對(duì)中藥注射劑的合理使用作出規(guī)定[1]。本文通過對(duì)本院2016年某月住院部中藥注射劑的使用情況進(jìn)行調(diào)查分析,結(jié)合相關(guān)規(guī)定及文獻(xiàn)為臨床合理使用中藥注射劑提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

隨機(jī)抽取2016年某月我院醫(yī)囑擺藥系統(tǒng)的用藥數(shù)據(jù)庫(kù),包括藥名、規(guī)格、用法用量、聯(lián)合用藥。

1.2 方法

本研究的中藥注射劑以批準(zhǔn)文號(hào)“國(guó)藥準(zhǔn)字Z”為界定依據(jù),統(tǒng)計(jì)分析我院中藥注射劑的品種、數(shù)量、聯(lián)合用藥等情況。以限定日劑量(DDD)法,對(duì)不同品種的中藥注射劑進(jìn)行用藥頻度(DDDs)分析。DDD值的確定參考《新編藥物學(xué)(第17版)》以及藥品的說明書。DDDs=藥品總用量/DDD值,藥品的DDDs值越大說明該藥的使用頻率越高。

2 結(jié)果

2.1 中藥注射劑使用基本情況

表1 中藥注射劑使用基本情況

2.2 各類中藥注射劑使用情況

從表2可以看出我院丹紅注射液的使用率最高32.3%,其次為注射用血栓通23.6%、參麥注射液18.7%。

表2 各類中藥注射劑使用基本情況

2.3 各科室中藥注射劑使用情況

我院骨科使用中藥注射劑比例較高,常使用的注射劑為血栓通注射劑,詳見表3。

表3 各科中藥注射劑的使用情況

2.4 中藥注射劑聯(lián)用情況

我院中藥注射劑多采用二聯(lián)用藥,三聯(lián)四聯(lián)用藥情況較少,詳見表4。

2.5 中藥注射劑與西藥聯(lián)用情況

我院多采用參麥注射劑聯(lián)合使用注射用環(huán)磷腺苷葡胺。各科室的具體使用情況詳見表5。

表4 中藥注射劑聯(lián)用情況

表5 各科中藥注射劑常用的聯(lián)合用藥

2.6 中藥注射劑不合理應(yīng)用基本情況

在1 966條中藥注射劑醫(yī)囑條目中,其中不合理用藥的有182張,占9.3%,詳見表6。

表6 不合理使用中藥注射劑的基本情況

3 討論

3.1 中藥注射劑使用基本情況

從我院醫(yī)囑系統(tǒng)中隨機(jī)抽取醫(yī)囑條目數(shù)5 086條,其中涉及到中藥注射劑的醫(yī)囑1 966條,占總醫(yī)囑數(shù)的38.7%。與傳統(tǒng)中藥相比,中藥注射劑具有生物利用度高、作用迅速、患者依從性好等優(yōu)點(diǎn),對(duì)某些急、慢性病起有一定的療效,是臨床醫(yī)師常選擇的輔助治療手段[2]。但我院為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,大部分中藥注射劑為西醫(yī)所開,由于西醫(yī)缺乏中醫(yī)理論知識(shí)及辨證經(jīng)驗(yàn),造成中藥注射劑濫用。所以應(yīng)提高西醫(yī)的中醫(yī)知識(shí)水平,逐步減少中藥注射劑醫(yī)囑,提高醫(yī)囑質(zhì)量。

3.2 各類中藥注射劑的使用情況

從表2中可知,我院使用最多的中藥注射劑為丹紅、血栓通、參麥、消癌平、醒腦靜、艾迪。使用率分別為32.3%、23.6%、18.7%、10.5%、8.5%、6.3%。在DDDS排名中,使用頻率最高的是丹紅注射液,其組方為丹參與紅花,均為活血化瘀藥。其可以活血祛瘀,通絡(luò)止痛,臨床常用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風(fēng)；冠心病、心絞痛、心肌梗塞、瘀血型肺心病、缺血性腦病、腦血栓[3],因其作用廣泛,被用于各個(gè)科室。注射用血栓通用于瘀血阻絡(luò)、中風(fēng)偏癱、胸痹心痛及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥,因其活血通絡(luò)作用較強(qiáng)被骨科廣泛應(yīng)用,而我院是以骨科為主的外傷醫(yī)院,所以用量較大。參麥注射液用于治療氣陰兩虛型之休克、冠心病、病毒性心肌病、粒細(xì)胞減少癥,能提高腫瘤病人的免疫機(jī)能,與化療藥物合用時(shí),有一定的增效作用,可減少化療藥物所引起的毒副反應(yīng),被呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、綜合內(nèi)科、外科所廣泛應(yīng)用。

3.3 各科室中藥注射劑的使用情況

從表3中可以看出骨科常用的注射劑為注射用血栓通,在骨科術(shù)后使用血栓通注射劑作為抗栓藥物,用以抑制下肢深靜脈血栓的形成；作為輔助治療藥物,用于股骨頭壞死介入治療骨外傷、椎基底動(dòng)脈供血不足、腰椎間盤突出、強(qiáng)直性脊柱炎、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等,可以促進(jìn)供血,改善微循環(huán),促進(jìn)炎癥吸收,促進(jìn)疾病痊愈[4]。而我院是以骨科為主的外傷醫(yī)院,所以用量較大。

呼吸內(nèi)科常用的是參麥注射液。呼吸內(nèi)科病人多數(shù)為肺癌患者,使用參麥注射液可增強(qiáng)免疫,加強(qiáng)化療藥物的作用,并減少化療藥物所引起的毒副反應(yīng)。

綜合內(nèi)科涉及的范圍比較廣,最常用的注射劑為丹紅注射液。丹紅注射液有抗凝、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、增加缺血組織的血流量和供氧作用。且王氏[5]選擇糖尿病周圍神經(jīng)病變128例隨機(jī)分為2組,在對(duì)照組(64例)應(yīng)用降糖藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物基礎(chǔ)上,治療組(64例)加丹紅注射液靜脈滴注,結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,說明應(yīng)用丹紅注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變有較好的臨床效果。因此,我院常將該注射液用于糖尿病患者的輔助治療。

3.4 中藥注射劑聯(lián)合使用情況

從表4中可以看出我院二聯(lián)用藥的醫(yī)囑條目數(shù)為654條,占總中藥注射劑醫(yī)囑條目數(shù)的68.3%；三聯(lián)用藥的醫(yī)囑條目數(shù)為57,占總中藥注射劑醫(yī)囑條目數(shù)5.9%；四聯(lián)及四聯(lián)以上的用藥醫(yī)囑條目數(shù)為30條,占總中藥注射劑醫(yī)囑條目數(shù)的3.2%?！?012年藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告”的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,中藥注射劑聯(lián)合用藥的現(xiàn)象較為普遍和復(fù)雜。例如,在2 070名使用丹紅注射液的冠心病患者中,每人至少聯(lián)合使用1種藥物[6],所以我院應(yīng)嚴(yán)格掌控中藥注射劑的聯(lián)用,嚴(yán)格規(guī)定非治療用藥不得聯(lián)用。

3.5 各科室聯(lián)用情況分析

從表5中可知五官科和呼吸消化內(nèi)科主要聯(lián)合使用“參麥注射液+注射用環(huán)磷腺苷葡胺”。環(huán)磷腺苷葡胺能直接進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)增加c AMP的含量,升高c AMP/cGMP比值,抑制炎癥介質(zhì)的釋放,從而發(fā)揮平喘、解除支氣管痙攣的藥理作用[7]。參麥注射液內(nèi)含人參、麥冬和五味子,人參補(bǔ)氣潤(rùn)肺補(bǔ)脾,治肺氣不足的虛喘；麥冬清肺養(yǎng)陰,治煩熱喘咳等；五味子補(bǔ)腎斂肺,止咳平虛喘。且有實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合參麥治療在改善肺通氣功能、緩解哮喘急性發(fā)作方面有顯著療效[8]。綜合內(nèi)科主要使用“注射用丹參多酚酸鹽+參麥注射液”。神經(jīng)內(nèi)外科主要使用“天麻素+丹紅注射液”。骨科主要使用“血栓通+鹿瓜多肽注射液”。血栓通注射液中的藥物包括蓬子菜、川芎、土茯苓,該藥具有清熱解毒、消腫祛瘀、抗菌等功效。使用后能起到擴(kuò)張血管、防止血小板聚集、降低血液黏稠程度、消炎止痛、良好的溶栓效果,能夠促進(jìn)骨科手術(shù)后患者的下肢血液循環(huán),減少血栓形成的概率[9]。鹿瓜多肽注射液作為一種復(fù)合多肽制劑,主要含有各種骨誘導(dǎo)多肽類生物因子、甜瓜籽提取物、多種游離氨基酸和有機(jī)鈣、磷等成分[10]。王喆等[11]實(shí)驗(yàn)證實(shí)骨誘導(dǎo)多肽類生物因子可有效促進(jìn)機(jī)體內(nèi)影響骨形成和吸收的多種骨源性生長(zhǎng)因子的合成,具有多種生物活性。我院急診最常用的是“參麥+低分子肝素鈉”。我院急診科心腦血管疾病的患者較多,使用的中藥注射劑也較多。趙慶玲等研究結(jié)果顯示,聯(lián)合注射用肝素鈉和未聯(lián)合使用的兩組患者臨床療效及神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),表明參麥注射液聯(lián)合低分子肝素鈉對(duì)于急性腦梗死患者的治療有較好的療效,且未見明顯毒副反應(yīng),未發(fā)現(xiàn)與藥物有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng),是一種安全有效的治療方法[12]。

3.6 不合理使用中藥注射劑基本情況

從表6可知,溶媒不當(dāng)導(dǎo)致的不合理醫(yī)囑條目數(shù)為32條,占比為17.6%。丹參注射液、參麥注射液、血塞通注射液等一般p H為4.0～6.5,需要以5%、10%葡萄糖注射液作為溶媒稀釋靜脈滴注用藥,而我院在配置過程中有時(shí)會(huì)將0.9%氯化鈉注射液作為溶媒,而產(chǎn)生鹽析引發(fā)不溶性微粒物質(zhì)大量產(chǎn)生。用藥不當(dāng)?shù)尼t(yī)囑條目數(shù)為54條,占比為29.7%。我院的中藥注射劑多為活血化瘀類。在骨科的用藥中發(fā)現(xiàn),有些患者同時(shí)使用丹紅注射劑和血栓通注射劑。這兩者合用會(huì)使活血化瘀中藥在體內(nèi)有一定的蓄積作用,使機(jī)體的凝血機(jī)制減弱,持續(xù)應(yīng)用活血化瘀中藥1周以上即可引起體內(nèi)出血傾向。診斷不明確的醫(yī)囑條目數(shù)為36條,占比為19.8%。疏血通活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò),用于瘀血阻絡(luò),即中醫(yī)辨證為血瘀所致的缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)急性期患者效果較好,而對(duì)中醫(yī)辨證為陰虛血熱或痰濕偏盛的中風(fēng)患者效果不佳。醒腦靜注射液整體藥性偏涼性,具有清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦的作用,用于中醫(yī)辨證為血熱、血瘀的中風(fēng)患者,若對(duì)此類患者使用藥性偏溫性的血栓通,不僅不能發(fā)揮藥物本身的治效果,還會(huì)增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率,進(jìn)而加重患者病情。聯(lián)用情況不合理醫(yī)囑條目數(shù)為60條,占比為32.9%。藥物的聯(lián)用合理可增強(qiáng)療效,聯(lián)用不合理反而會(huì)降低療效,甚至產(chǎn)生毒副作用。我院綜合內(nèi)科在使用中藥注射劑中主要存在胰島素與丹紅、參麥的聯(lián)用問題,胰島素屬于高分子化合物,與中藥注射劑聯(lián)用,易導(dǎo)致蛋白質(zhì)的變性,起不到降糖的作用。

4 結(jié)論

綜上可以看出我院中藥注射劑的應(yīng)用趨于合理,但還存在一些問題需要改進(jìn)。針對(duì)我院出現(xiàn)的問題結(jié)合實(shí)際情況,提出以下建議：

(1)辨證施治,加強(qiáng)中醫(yī)藥理論的學(xué)習(xí)。辨證施治是中醫(yī)治病的精華所在。我院西醫(yī)對(duì)中醫(yī)理論知識(shí)不甚熟悉,缺乏辨證經(jīng)驗(yàn),盲目應(yīng)用中藥注射劑。醫(yī)院主管部門應(yīng)定期舉辦專題講座,聘請(qǐng)中醫(yī)藥專家對(duì)西醫(yī)進(jìn)行中醫(yī)藥理論知識(shí)的培訓(xùn),傳授辨證經(jīng)驗(yàn),特別是針對(duì)臨床合理用藥、藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)等問題,普及中醫(yī)藥知識(shí),提高西醫(yī)業(yè)務(wù)水平,減少不合理處方的發(fā)生。盡量做到不了解中藥不用,不辨證不用。

(2)努力提高藥師綜合素質(zhì),加強(qiáng)中醫(yī)中藥知識(shí)學(xué)習(xí),審方時(shí)應(yīng)牢記十八反、十九畏,發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)反饋醫(yī)生,努力做到讓患者不吃錯(cuò)藥,不吃無用藥。

(3)加強(qiáng)對(duì)中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度,對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)要認(rèn)真寫好詳細(xì)的報(bào)告,并定期分析總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn),防止類似事件再次發(fā)生,保障患者用藥安全有效。對(duì)可疑聯(lián)合用藥應(yīng)定期隨訪,防止不良反應(yīng)的發(fā)生。