丁曉鋒,李國信

(1.遼寧中醫(yī)藥大學,遼寧 沈陽110032,2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,遼寧 沈陽110034)

乳腺增生病(hyperplasia of mammary glands,HMG)是臨床常見的一種乳腺疾病。因乳腺上皮組織和纖維組織增生、乳小葉和乳腺導管在結構上發(fā)生退行性病變,臨床上以產(chǎn)生腫塊和疼痛為主要癥狀,多由于內(nèi)分泌激素失調(diào)引起,常見于中年婦女,中醫(yī)稱為“乳廦”。中醫(yī)藥治療此病效果顯著,優(yōu)勢突出。但是權威文獻、學術界關于HMG的中醫(yī)辨證存在較大差異,極大影響了臨床診治,以及治療經(jīng)驗的推廣與交流。本研究探討權威文獻、學術界關于HMG中醫(yī)辨證的差異性,以尋找解決這些問題的思路和對策。

1 權威文獻中關于HMG的中醫(yī)辨證分析

目前,對HMG中醫(yī)辨證規(guī)范的權威文獻包括《中醫(yī)病證診斷療效標準》(簡稱《標準》)[1]、統(tǒng)編教材《中西醫(yī)結合外科學》(分別稱李本、何本、孟本、吳本、陳本、賀本)[2-7],通過比較分析可以發(fā)現(xiàn)權威文獻對于HMG的中醫(yī)辨證存在差異?！稑藴省丰槍MG中醫(yī)辨證,收錄沖任失調(diào)和肝郁痰凝兩證,兩證共給出36種癥狀。從統(tǒng)編教材來看,孟本設沖任失調(diào)、肝郁痰凝、氣滯血瘀三證；陳本設沖任失調(diào)、肝郁氣滯、痰瘀互結三證；李本設沖任失調(diào)、肝郁痰凝兩證；吳本設沖任失調(diào)、肝氣郁結、痰瘀凝結三證；賀本設沖任失調(diào)、肝郁氣滯、痰瘀凝結、氣滯血瘀四證；何本設沖任失調(diào)、肝郁痰凝兩證。不難看出《標準》和不同版本統(tǒng)編教材對HMG中醫(yī)辨證各有異同,見表1。

由表1可知,7部權威文獻共得沖任失調(diào)證出現(xiàn)7次,肝郁痰凝證4次,氣滯血瘀、肝郁氣滯、痰瘀凝結三證各2次,痰瘀互結、肝氣郁結兩證各1次,共計7證。至于肝郁氣滯、肝氣郁結或痰瘀互結、痰瘀凝結有何區(qū)別,則尚待明確。研究發(fā)現(xiàn),各權威文獻關于HMG的中醫(yī)辨證參差不齊,差別較大。雖然HMG中醫(yī)辨證標準很多,但是卻缺乏統(tǒng)一標準。

表1 權威文獻HMG臨床中醫(yī)辨證構成

2 學術界關于HMG中醫(yī)辨證的綜合分析

從中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫檢索1999年6月—2018年6月近20年間HMG中醫(yī)辨證的期刊文獻。從中選取中醫(yī)辨證明確的文獻73篇,綜合考察HMG臨床中醫(yī)辨證的實際情況。結果表明,HMG臨床中醫(yī)辨證大致可以分為3類,第一類是完全依從權威文獻[8-11],如李廷冠等設沖任失調(diào)、肝郁痰凝兩證,與《標準》完全一致；第二類是在權威文獻基礎上有所變通[12-15],如李明等所辨沖任失調(diào)、肝郁氣滯、痰瘀互結三證是由《標準》變通而來；第三類是與權威文獻完全無關[16,17],如宮少波等所設肝郁化火、痰凝乳絡兩證,不在權威文獻中醫(yī)辨證之列?？陀^存在的3種中醫(yī)辨證模式,促成了HMG臨床中醫(yī)診斷的現(xiàn)狀。

通過對HMG臨床辨證進行歸納整理和分析,共得23種證型。將肝氣郁滯、肝氣郁結與肝郁氣滯,痰瘀交阻、痰凝血瘀、血瘀痰結與痰瘀互結等同證異名者予以合并,仍得18種證型。見表2。

表2 學術界關于HMG的中醫(yī)臨床辨證分布情況統(tǒng)計

2.1 學術界關于HMG的中醫(yī)辨證情況分析

由權威文獻所得7證,擴充到學術界臨床應用23證,新增肝腎不足、氣血兩虛、脾虛濕盛、肝郁化火、痰瘀交阻、肝郁血瘀、痰凝乳絡、肝腎陰虛、心脾兩虛、肝瘀痰瘀、痰凝學瘀、痰濕凝結、瘀血阻絡、肝火上炎、肝氣瘀滯、血瘀痰結16種證型。由此可見,HMG中醫(yī)臨床辨證,并沒有必須遵循的約束性要求。雖然有多個中醫(yī)辨證標準,但是學者們還是隨心所欲,各取所需,導致中醫(yī)臨床辨證主觀性、隨意性較大。

2.2 學術界關于HMG沖任失調(diào)和肝郁氣滯兩證癥狀構成分析

證為一組關聯(lián)癥狀的抽象診斷,了解證所屬癥狀的構成情況對證的分析具有重要意義。現(xiàn)以學術界使用頻次較高的沖任失調(diào)證和肝郁氣滯證為例,深入考察分析癥狀構成存在的問題。

2.2.1 HMG沖任失調(diào)證癥狀構成分析 沖任失調(diào)證共有18種癥狀,分別為乳房腫塊、腰酸乏力、神疲倦怠、經(jīng)少色淡、乳房突出、乳房結節(jié)、乳房脹痛、乳頭溢液、月經(jīng)淋漓不盡、足跟疼痛、舌質(zhì)淡、舌質(zhì)淡紅、舌苔白、舌苔薄白、脈細、脈弦細、脈沉細、脈弦數(shù),其中以乳房腫塊、腰酸乏力、神疲倦怠、經(jīng)少色淡、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈弦細或沉細為主要表現(xiàn)。

2.2.2 HMG肝郁氣滯證癥狀構成分析 肝郁氣滯證共有18種癥狀,分別為乳房脹痛或刺痛、乳房腫塊、乳痛可放射至腋下或肩背、心煩易怒、失眠多夢、胸脅脹痛、經(jīng)少色暗、乳房竄痛、煩躁易怒、口干、口苦、舌質(zhì)紅、舌質(zhì)淡紅、舌質(zhì)暗紅、苔薄白、苔黃、脈弦、脈細澀,其中以乳房脹痛或刺痛、心煩易怒、胸脅脹痛、口干、口苦、舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦或細澀為主要表現(xiàn)。選取沖任失調(diào)證和肝郁氣滯證深入考察分析發(fā)現(xiàn),兩證與各自所屬癥狀對應關系不符合,進而導致癥狀表述不規(guī)范,數(shù)量較多,這些問題都降低了HMG臨床辨證的診療問題。

3 對HMG中醫(yī)辨證現(xiàn)狀的思考

通過對權威文獻、學術界關于HMG的中醫(yī)辨證比較分析可以發(fā)現(xiàn)：①中醫(yī)辨證標準不規(guī)范。權威文獻無法發(fā)揮標準性和示范性作用；②學術界中醫(yī)辨證混亂,隨意性太大極大地影響了HMG中醫(yī)辨證的客觀性與可行性；③證所屬癥狀雜亂無章,同癥異名十分普遍,使中醫(yī)辨證標準形同虛設。鑒于此,建立客觀、規(guī)范的HMG中醫(yī)辨證標準已迫在眉睫。為此,提出以下幾點建議。

3.1 規(guī)范癥狀,給證“瘦身”

只有在癥狀規(guī)范化基礎之上才能解決辨證的規(guī)范化問題。癥狀規(guī)范化至少需要解決兩方面的問題：一是合并同癥異名,并用規(guī)范的證名予以表述。如肝氣郁滯、肝氣郁結與肝郁氣滯,痰瘀交阻、痰凝血瘀、血瘀痰結與痰瘀互結等,這些都需要明確之后做出合并；二是剔除交叉重疊或與病證不相關的癥狀,如足跟疼痛、乳痛可放射至腋下或肩背等。只有較好地解決這兩方面問題,才能邁出HMG中醫(yī)辨證標準化的腳步。

3.2 規(guī)范辨證,統(tǒng)一證名

證是指疾病發(fā)展到某一階段的病理性狀態(tài)。證名既要避免交叉重疊,又要規(guī)范標準,更要杜絕同證異名。在HMG中醫(yī)辨證中有很多證名之間關系有待明確。如痰瘀凝結與痰瘀互結,肝郁化火與肝火上炎等都存在此類問題。兩者之間有何區(qū)別,是否需要同時保留,需要做出最終的取舍。

3.3 開展HMG前瞻性中醫(yī)辨證規(guī)范研究

鑒于HMG中醫(yī)辨證標準和臨床辨證存在客觀復雜問題,開展前瞻性中醫(yī)辨證規(guī)范化已勢在必行。首先需要建立客觀、全面的預調(diào)查量表,然后規(guī)范采集的相關信息并進行相關系數(shù)分析或聚類分析,按照統(tǒng)計分析要求對預調(diào)查量表有所取舍,經(jīng)專家共識,確定各類中醫(yī)辨證屬性,進而實現(xiàn)HMG的中醫(yī)辨證規(guī)范化目標[18]。