余 洪，何智紅，毛 燕

(衢州市人民醫(yī)院， 浙江 衢州 324000)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一種骨髓漿細(xì)胞的惡性疾病，通常是由意義未明的單克隆免疫球蛋白病(monoclonal gammopathy of undetermined significance,MGUS)——克隆性漿細(xì)胞增殖的無癥狀癌癥前期進(jìn)展而來[1]。該病多發(fā)于老年人群，給患者帶來極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。由Green和Kreuter所提出的格林模式教育是知識(shí)獲得和行為變化發(fā)展的新型健康教育干預(yù)模式[3],該模式提出在制訂計(jì)劃前進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，分析現(xiàn)狀中存在的問題及影響因素，并將這些影響因素歸納為傾向、促成及強(qiáng)化因素，而行為變化是這三大因素的綜合結(jié)果，從期望結(jié)果的傾向、促成及強(qiáng)化三大干預(yù)策略中設(shè)計(jì)干預(yù)措施，能更加有效地達(dá)到預(yù)期效果。目前針對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者特點(diǎn)制定干預(yù)措施并不完善。為了降低多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)癥發(fā)生率，提高健康教育滿意度，本研究以格林模式為指導(dǎo)，對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者進(jìn)行干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2017年9月我院收治的多發(fā)性骨髓瘤患者86例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)性骨髓瘤的診斷符合2011年修訂的《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南》[4]；(2)意識(shí)清楚，無精神疾病。根據(jù)入院的先后順序按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各43例，2組患者在年齡、性別、病程、國際分期系統(tǒng)[5](international staging system，ISS )分期方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，一般資料見表1。所有入選患者均簽署知情同意書且研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 2組一般資料的比較

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理及健康教育方式,患者入院時(shí)由主管護(hù)師實(shí)施健康教育，主要內(nèi)容包括科室環(huán)境、醫(yī)院規(guī)章制度、多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病機(jī)制、飲食、心理護(hù)理及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；出院時(shí)，告知患者出院后服藥、飲食、癥狀管理等注意事項(xiàng)等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用格林模式的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，具體方法如下：

1.2.1 成立護(hù)理團(tuán)隊(duì) 由臨床醫(yī)生、主管護(hù)師、護(hù)士長及實(shí)習(xí)護(hù)生共4名組成。臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的治療及相關(guān)藥物的解答；護(hù)士長及主管護(hù)師負(fù)責(zé)患者的健康教育；實(shí)習(xí)護(hù)生負(fù)責(zé)資料的整理及數(shù)據(jù)的錄入統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn) 培訓(xùn)內(nèi)容為宣教技巧、溝通技巧和心理護(hù)理技巧，每周3次，每次40min，共3周。

1.2.3 歸納三大因素 根據(jù)格林模式理論采用醫(yī)院自制的問卷對(duì)觀察組患者關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤的了解程度、對(duì)待治療的態(tài)度進(jìn)行問卷調(diào)查，通過問卷內(nèi)容評(píng)估制約患者治療的相關(guān)因素，并將影響患者治療的因素歸納為傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素。傾向因素即行為改變提供理由或動(dòng)機(jī)的先行因素，本研究中將患者的態(tài)度及對(duì)疾病掌握的情況作為傾向因素；促成因素即實(shí)現(xiàn)或達(dá)到某行為所必需的技術(shù)和資源，本研究中將疾病的相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防作為促成因素；強(qiáng)化因素即對(duì)象實(shí)施某行為后所得到的加強(qiáng)或減弱該行為的因素，本研究中將患者是否在宣教后掌握疾病知識(shí)作為強(qiáng)化因素。

1.2.4 制定干預(yù)措施 (1)針對(duì)傾向因素干預(yù)。入院時(shí)評(píng)估患者對(duì)健康教育的需求及接受能力；詳細(xì)講解多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)；重點(diǎn)宣教多發(fā)性骨髓瘤常見的并發(fā)癥及護(hù)理措施；加強(qiáng)與患者的溝通，了解患者的心理狀態(tài)，及時(shí)開導(dǎo)。(2)針對(duì)促成因素干預(yù)。對(duì)常見并發(fā)癥進(jìn)行系統(tǒng)性的宣教：飲食干預(yù)，鼓勵(lì)患者多食用富含粗纖維的蔬菜如芹菜等，防止便秘；腎功能損害患者多飲水，促進(jìn)藥物排泄，減少腎臟損害，同時(shí)禁止食用動(dòng)物內(nèi)臟和海鮮等；預(yù)防骨折，除醫(yī)囑必須臥床的患者外，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，防止骨質(zhì)疏松加??；沐浴時(shí)需有家屬陪同，以防止滑倒；叮囑患者睡硬板床，翻身時(shí)應(yīng)緩慢，軸線翻身，防止扭曲身體。骨痛患者，臥床休息，遵醫(yī)囑予以止痛藥物；當(dāng)疼痛無法忍受時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員，遵醫(yī)囑予以止痛藥物；介紹化療的藥物副作用，增強(qiáng)患者治療信心，使患者配合治療。(3)針對(duì)強(qiáng)化因素干預(yù)。每次宣教后由主管護(hù)師了解患者及家屬知識(shí)掌握情況，并進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)患者普遍掌握不好的情況下，改變教育方式，調(diào)整宣教內(nèi)容，以便患者掌握和運(yùn)用。收集患者及家屬的微信號(hào)，建立MM微信群和微信公眾號(hào)，定期向患者發(fā)送相關(guān)知識(shí)，使患者出院后仍按照護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理；在微信群里與患者互動(dòng)，定期解答患者疑問。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 并發(fā)癥發(fā)生率 包括便秘、惡心嘔吐、腹瀉、骨折，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 骨痛緩解判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]無緩解：患者的骨痛癥狀無改善；輕度緩解：患者的骨痛癥狀有所減輕，但仍影響睡眠；中度緩解：患者的骨痛癥狀顯著減輕，不影響睡眠；完全緩解：患者的骨痛癥狀完全消失。骨痛緩解率=(中度緩解病例數(shù)+完全緩解病例數(shù))/病例總數(shù)×100%。

1.3.3 健康教育滿意度 采用醫(yī)院自制的健康教育滿意度調(diào)查表，分3個(gè)條目，包括對(duì)健康教育內(nèi)容是否滿意、對(duì)健康教育的方式是否滿意和對(duì)醫(yī)護(hù)人員態(tài)度是否滿意。分為非常滿意、基本滿意、不滿意，滿意度=(非常滿意條目數(shù)+基本滿意條目數(shù))/總條目數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組并發(fā)癥發(fā)生率及骨痛好轉(zhuǎn)率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=5.542，P=0.019)，骨痛緩解率高于對(duì)照組(χ2=12.231，P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥比較[n(%)]

2.2 2組患者健康教育滿意度

觀察組在健康教育內(nèi)容是否滿意、健康教育方式是否滿意及醫(yī)護(hù)人員態(tài)度是否滿意上均高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組健康教育滿意度比較[n(%)]

3 討論

格林模式倡導(dǎo)在實(shí)施干預(yù)措施前預(yù)先系統(tǒng)地考慮群體和環(huán)境的特征和需求，從期望的結(jié)果中設(shè)計(jì)干預(yù)措施，整個(gè)措施的制定和實(shí)施有較強(qiáng)的系統(tǒng)性和方向性，它克服了普通教育模式單純注重知識(shí)的補(bǔ)充[4,7]。多發(fā)性骨髓瘤患者的健康教育內(nèi)容相對(duì)較多，其中部分內(nèi)容較難理解，需要患者掌握的知識(shí)較多，需要護(hù)士進(jìn)行有計(jì)劃、詳細(xì)的健康教育[8]。本研究中，以格林模式為指導(dǎo)，在患者入院進(jìn)行健康教育前，根據(jù)患者的傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素有針對(duì)性地制定健康教育計(jì)劃，并加以實(shí)施。通過與患者溝通了解發(fā)現(xiàn)，大部分患者對(duì)治療藥物的副作用及治療后容易產(chǎn)生的并發(fā)癥存在較大的恐懼，因此，護(hù)理團(tuán)隊(duì)小組特將并發(fā)癥的預(yù)防措施和藥物副作用進(jìn)行重點(diǎn)宣教。

本組研究表明，通過格林模式的護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(13.95%VS53.49%,P<0.05)，表明通過格林模式的健康教育干預(yù)可以有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因在于護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過向患者系統(tǒng)性宣教，并對(duì)患者進(jìn)行后續(xù)的考核，再根據(jù)患者對(duì)知識(shí)的掌握情況及時(shí)調(diào)整宣教方式，確?；颊呤熘o(hù)理措施，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)患者骨痛好轉(zhuǎn)率也有所提高(76.74%VS39.53% ,P<0.05)，這與相關(guān)研究結(jié)果相似[9]。

本研究表明，通過格林模式的護(hù)理干預(yù)，患者在健康教育內(nèi)容是否滿意、健康教育的方式是否滿意及醫(yī)護(hù)人員態(tài)度是否滿意上均高于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因在于，護(hù)理團(tuán)隊(duì)充分了解患者的需求，利用微信平臺(tái)等教育手段，結(jié)合患者對(duì)知識(shí)的掌握情況調(diào)整宣教方式，使患者易于接受。相較于傳統(tǒng)的教育模式，格林模式更針對(duì)患者的需要，同時(shí)及時(shí)調(diào)節(jié)宣教方式，提高患者接受度，與王穎研究結(jié)果相似[10]。本研究將護(hù)理常識(shí)等上傳于微信公眾平臺(tái)，以便患者能夠及時(shí)查找與使用，避免因患者之間的誤傳而獲取了不正確的信息，也起到延續(xù)護(hù)理的作用。

綜上所述，對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者應(yīng)用格林模式護(hù)理干預(yù)能有效減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高健康教育的接受度及滿意度，值得臨床護(hù)理工作中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。